Tribunal judiciaire, 01 août 2025. 24/00401

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VALENCIENNES POLE SOCIAL JUGEMENT DU PREMIER AOUT DEUX MIL VINGT CINQ N° RG 24/00401 - N° Portalis DBZT-W-B7I-GL7E N°MINUTE : 25/435 Le six juin deux mil vingt cinq Le tribunal judiciaire de Valenciennes, statuant en matière de protection sociale, siégeant au palais de justice de ladite ville, sous la présidence de : Mme Aurélie LA ROSA, Vice-présidente, assistée de : M. Cédric LEUXE, assesseur représentant les travailleurs salariés M. Alain POTTIER, assesseur représentant les travailleurs non salariés En présence de Mme Marie-Luce MAHÉ, faisant fonction de greffière A entendu l’affaire suivante : Entre : M. [O] [W], demandeur, demeurant [Adresse 1], représenté par Me Marine CRAYNEST, substituée par Me CHOCHOIS, avocats au barreau de LILLE D'une part, Et : CPAM DU HAINAUT, défenderesse, dont le siège social est sis [Adresse 2], représentée par Mme [H] [S], agent dudit organisme, régulièrement mandatée D'autre part, Puis, après avoir avisé les parties de ce que le jugement serait rendu le 1er août 2025 par mise à disposition au greffe et en avoir délibéré conformément à la loi, a statué dans les termes suivants : EXPOSE DU LITIGE M. [O] [W], exerçant la profession d’infirmier libéral, a fait l’objet d’un contrôle administratif diligenté par la caisse primaire d’assurance maladie du Hainaut sur la période du 02 septembre 2019 au 08 février 2022 afin de vérifier ses facturations. Ayant relevé plusieurs anomalies dont notamment le non-respect de la NGAP et une facturation d’actes non conforme à la NGAP, la caisse a adressé le 22 février 2024 à M. [O] [W] une notification de payer d’un montant de 12.042,38€. Le 22 avril 2024, M. [O] [W] a formé une contestation devant la commission de recours amiable, appuyée par différents éléments permettant d’expliquer sa facturation, conduisant celle-ci, par décision du 07 juin 2024, à minorer l’indu à hauteur de 7.712,41 €. Par requête réceptionnée au greffe le 22 juillet 2024, M. [O] [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Valenciennes aux fins de contestation. Après une remise, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 06 juin 2025. *** En cette circonstance, par observations orales de son conseil reprenant les termes de ses conclusions récapitulatives visées à l’audience, M. [O] [W] demande au tribunal de : A titre principal, - annuler la décision du 07 juin 2024 de la commission de recours amiable maintenant l’indu à la somme de 7.712,41€ ; - limiter l’indu à la somme de 5.746,21€ ; A titre subsidiaire, - condamner la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut à lui payer la somme de 1.966,20€ à titre de dommages et intérêts pour l’absence de suivi des ordonnances transmises et recouvrement d’indu tardif lui causant grief ; - compenser les sommes dues de part et d’autre ; En tout état de cause, - lui accorder des délais de paiement. * Par conclusions soutenues oralement, la caisse primaire d’assurance maladie du Hainaut, dûment représentée, demande au tribunal de : - confirmer la décision de la commission de recours amiable en ce qu’elle réclame le paiement de l’indu d’un montant de 7.712,41 euros au titre de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale ; - condamner M. [W] [O] au paiement de la somme de 7.712,41 euros à la caisse primaire ; - débouter, en conséquence, M. [O] [W] de l’intégralité de ses demandes. Pour exposé des moyens développés par les parties, il sera renvoyé à leurs dernières écritures comme le permet l’article 455 du code de procédure civile. Le délibéré a été fixé au 1er août 2025. MOTIFS DU JUGEMENT Sur le bien-fondé de l’indu L’article L.162-9 du code de la sécurité sociale dispose que les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les auxiliaires médicaux sont définis par des conventions nationales conclues entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives de chacune de ces professions. Ces conventions déterminent : 1°) les obligations des caisses primaires d'assurance maladie et celles des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux ; 2°) Les mesures que les partenaires conventionnels jugent appropriées pour garantir la qualité des soins dispensés aux assurés sociaux par les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes ou les auxiliaires médicaux et notamment la sélection des thèmes des références professionnelles, l'opposabilité de ces références et ses conditions d'application ; 3°) La possibilité de mettre à la charge du chirurgien-dentiste, de la sage-femme ou de l'auxiliaire médical qui ne respecte pas les mesures prévues au 2° du présent article, tout ou partie des cotisations mentionnées aux articles L. 621-2 et L. 645-2, ou une partie de la dépense des régimes d'assurance maladie, correspondant aux honoraires perçus au titre des soins dispensés dans des conditions ne respectant pas ces mesures ; 4°) Pour les chirurgiens-dentistes, le cas échéant, les conditions tendant à éviter à l'assuré social de payer directement les honoraires ; 5°) Le cas échéant : a) Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la coordination des soins ; b) Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des professionnels mentionnés au 1° participant à ces réseaux ; c) Les droits et obligations respectifs des professionnels mentionnés au 1°, des patients et des caisses, ainsi que les modalités d'évaluation associées aux formes d'exercice et modes de rémunération mentionnés aux a et b ci-dessus ; 6°) Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des professionnels mentionnés au 1° ; 7°) Les mesures d'adaptation, notamment incitatives, des dispositions de l'article L. 162-14-1 et du présent article applicables aux chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux en fonction du niveau de l'offre en soins au sein de chaque région dans les zones définies par l'agence régionale de santé en application de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique. Ces modalités sont définies après concertation des organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ; (…) Cette convention, approuvée par arrêté du 18 juillet 2007, régit ainsi les rapports entre les infirmières et infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie, et détermine les obligations respectives des deux signataires. Aux termes de l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. La décision de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) du 11 mars 2005, au moment de la mise en œuvre de la classification commune des actes médicaux (CCAM) a distingué deux parties dans cette liste : -la classification commune des actes médicaux (CCAM) qui regroupe les actes techniques réalisés par les médecins ; -la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) qui reste en vigueur pour les actes cliniques médicaux et les actes des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux. Ainsi, en application de l’article 5.2.6 de la convention destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes de sécurité sociale, lors de chaque acte, l'infirmier porte sur la feuille de soins ou le document de facturation toutes les indications prévues par la réglementation en vigueur. Lorsqu'il réalise des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, l'infirmier est tenue de mentionner ces actes sur une feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu. Lorsque l'infirmier réalise des actes ou prestations non remboursables par l'assurance maladie, il n'établit pas de feuilles de soins ni d'autre support en tenant lieu, conformément aux articles L. 162-4 et L. 162-8 du code de la sécurité sociale. La prestation des soins, y compris lorsqu'il s'agit d'actes en série, doit être mentionnée au jour le jour, en utilisant la cotation prévue à la Nomenclature générale des actes professionnels. En l’espèce, lors de son contrôle diligenté sur la facturation de M. [O] [W], infirmier libéral conventionné, la caisse primaire d’assurance maladie du Hainaut a initialement constaté la réalisation d’actes non conformes à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) concernant 21 patients pour un montant total de 25.192,83€. Après ré-étude du dossier, suite aux observations faites par M. [O] [W], la caisse a réduit le montant de l’indu, le portant à la somme de 12.042,38 €. Puis, lors de sa séance du 06 juin 2024, la commission de recours amiable a de nouveau minoré le montant de l’indu pour finalement le porter à la somme de 7.712,41€. Il convient de relever que la contestation de M. [O] [W] devant le pôle social porte uniquement sur l’indu relatif à la facturation des actes concernant le patient [F] [V] d’un montant de 1.966,20€. Dans ces conditions, le tribunal étudiera le bien-fondé de l’indu portant sur ce seul patient et confirmera, par conséquent, d’ores et déjà le surplus de l’indu concernant les autres patients d’un montant de 5.746,21€ réclamé par la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut. L'article 5 de la NGAP précise que : Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : a) les actes effectués personnellement par un médecin ; b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ; c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet. En application de cet article, la caisse n'a d'obligation de prendre en compte que la prescription médicale initiale à défaut de toute prescription rectificative ultérieure. En effet, la nomenclature impose de prendre en compte que les prescriptions médicales en exécution desquelles les soins ont été réalisés (2e Civ., 26 novembre 2020, pourvoi n° 19-22.210). En l’espèce, le Docteur [L] a prescrit le 1er juillet 2020 à M. [F] [V] la réalisation de « pansement de la hanche gauche + 1 pansement du pied gauche dimanche et jours fériés pendant 1 an ». Il est constant et non contesté que M. [O] [W] a facturé la réalisation de pansements lourds et complexes au regard de cette prescription alors qu’elle n’en faisait aucunement mention. Au soutien de son recours, M. [O] [W] fait valoir que l’état de M. [F] [V] nécessitait, dès le mois de juillet 2020, la réalisation de pansements lourds et complexes et relève que les soins ont été réalisés dans le cadre de la continuité nécessaire des soins et dans l’intérêt exclusif du patient. Si le tribunal constate que l’état de M. [F] [V] a effectivement parfois nécessité la réalisation de pansements lourds et complexes, il n’en demeure pas moins que ni l’ordonnance du 1er juillet 2020, ni la précédente ordonnance rédigée en date du 06 janvier 2020 ne font état de cette notion, de sorte que le principe de continuité des soins des pansements lourds et complexes ne trouve à s’appliquer en l’espèce. Par ailleurs, si l’état de M. [F] [V] a pu par la suite, justifier la prescription de pansements lourds et complexes, l’absence de cette mention par le médecin sur l’ordonnance du 1er juillet 2020 empêchait M. [O] [W], qui n’apporte en tout état de cause aucune preuve de la nécessité de la réalisation de tels pansements, de facturer ces actes. Dans ces conditions, la caisse primaire d’assurance maladie du Hainaut étant fondée à solliciter le remboursement de l’indu, il convient de débouter M. [O] [W] de ses demandes tendant à son annulation et de le condamner à rembourser à la caisse la somme totale de 7.712,41 €. Sur la demande de réparation du préjudice subi En application de l'article 1240 du code civil, tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer. En application de l'article 9 du code de procédure civile, il appartient à l'assuré de caractériser la faute de la CPAM et de démontrer la réalité et l'étendue du préjudice subi. En l’espèce, il est constant que M. [O] [W] s’est vu notifier un indu en raison du non-respect de la NGAP. Il reproche à la caisse de ne pas l’avoir informé qu’elle n’acceptait pas l’ordonnance rectificative transmise en date du mois d’août 2020. Or, outre le fait que M. [O] [W] ne justifie pas avoir transmis à la caisse cette ordonnance, il importe de relever qu’il ne repose sur la caisse aucune obligation d’information ou de prise en compte d’une prescription rectificative ultérieure. Dans ces conditions, M. [O] [W] échouant ici à démontrer une faute commise par la caisse, sera débouté de sa demande de ce chef. Sur la demande de délais de paiement L'article 1343-5 du code civil, qui permet au juge de reporter ou d'échelonner le paiement des sommes dues dans la limite de deux années, n'est pas applicable devant la juridiction du contentieux général de la sécurité sociale saisi aux fins de remboursement d'une prestation indument réglée à l'assuré par l'organisme de sécurité sociale. En conséquence, la demande de délais de paiement formulée par M. [O] [W] est rejetée. Il sera néanmoins précisé qu'il appartient à celui-ci de se rapprocher du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut au cours de la phase d'exécution du jugement afin de solliciter, s'il le souhaite, un règlement échelonné de sa dette en plusieurs mensualités, en justifiant de ses revenus et de ses charges au moyen de documents actualisés. Sur les autres demandes Sur les dépens Aux termes de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie. M. [O] [W], qui succombe, sera condamné aux entiers dépens. Sur l’exécution provisoire En application de l’article 514 du code de procédure civile, modifié par décret n°2019 1333 du 11 décembre 2019, dont les dispositions sont entrées en vigueur le 1er janvier 2020, « les décisions de première instance sont de droit exécutoires à titre provisoire à moins que la loi ou la décision rendue n'en dispose autrement ». Devant le pôle social, l’article R.142-10-6 du code de la sécurité sociale précise que le tribunal peut ordonner l'exécution par provision de toutes ses décisions. Dès lors, il y a lieu d’ordonner l’exécution provisoire, compatible avec la nature de l’affaire. PAR CES MOTIFS Le tribunal judiciaire de Valenciennes, statuant en audience publique, par décision contradictoire, premier ressort le 1er août 2025 et par mise à disposition au greffe, Déboute M. [O] [W] de sa demande tendant à l’annulation de l’indu notifié par la caisse primaire d’assurance maladie du Hainaut en date du 22 février 2024 ; Condamne M. [O] [W] à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie du Hainaut la somme de 7.712,41€ (sept mille sept cent douze euros et quarante-et-un centimes); Déboute M. [O] [W] de sa demande de dommages et intérêts ; Déboute M. [O] [W] de sa demande de délai de paiement ; Condamne M. [O] [W] aux dépens ; Ordonne l’exécution provisoire ; Rappelle que le présent jugement est susceptible d’appel dans le délai d’un mois à compter de sa notification, Ainsi jugé et prononcé aux jour, mois et an susdits et signé par la présidente et la greffière.   LA GREFFIERE                                                     LA PRESIDENTE N° RG 24/00401 - N° Portalis DBZT-W-B7I-GL7E N° MINUTE : 25/435