Texte intégral
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RENNES
PÔLE SOCIAL
MINUTE N°
AUDIENCE DU 20 Février 2024
AFFAIRE N° RG 21/00084 - N° Portalis DBYC-W-B7F-JCSE
88E
JUGEMENT
AFFAIRE :
[H] [M]
C/
CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE
Pièces délivrées :
CCCFE le :
CCC le :
PARTIE DEMANDERESSE :
Madame [H] [M]
[Adresse 1]
Appt 7315
[Localité 3]
Représentée par Maître Eric MARLOT, avocat au barreau de RENNES, substitué à l’audience par Maître Anne-Sophie MASSE, avocate au barreau de RENNES
PARTIE DEFENDERESSE :
La CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE
[Adresse 4]
[Adresse 2]
Représentée par Madame [F] [E], munie d’un pouvoir
COMPOSITION DU TRIBUNAL :
Présidente : Madame Guillemette ROUSSELLIER
Assesseur : Madame Isabelle POILANE, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de RENNES
Assesseur : Madame Pia LE MINOUX, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de RENNES
Greffière : Madame Rozenn LE CHAMPION
DEBATS :
Après avoir entendu les parties en leurs explications à l’audience du 19 Décembre 2023, l'affaire a été mise en délibéré pour être rendu au 20 Février 2024 par mise à disposition au greffe.
JUGEMENT :contradictoire et en premier ressort
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EXPOSE DU LITIGE
Madame [H] [M], atteinte d’une paralysie faciale droite post zostérienne traitée par injections de toxine botulique, a bénéficié d’une invalidité de catégorie I depuis à compter du 3 mars 1996.
Le 16 mai 2014, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) d’Ille-et-Vilaine lui a notifié une décision de prise en charge intégrale de ses soins et traitements au titre d’une affection de longue durée (ALD). Elle bénéficie en outre, depuis le 29 juillet 2019, d’une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH).
Son état de santé a été déclaré stabilisé à la date du 14 septembre 2015 suivant notification du 21 août 2015. Mme [M] a contesté cette décision, laquelle a été confirmée par expertise médicale du docteur [G] du 27 novembre 2015, puis par décision de la commission de recours amiable de la caisse du 15 mars 2016.
Le 23 décembre 2016, une décision de pension d’invalidité après révision médicale en catégorie II à compter du 27 juillet 2016 a été notifiée à Mme [M].
Par jugement du 30 novembre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale d’Ille-et-Vilaine, entérinant le rapport d’expertise du professeur [D] du 21 juin 2018, a notamment estimé que Mme [M] était inapte à reprendre une activité professionnelle du 14 septembre 2015 au 14 février 2017 et apte à reprendre une activité professionnelle à compter du 15 février 2017.
Par décision du 26 février 2019, la CPAM d’Ille-et-Vilaine a, conformément à l’avis défavorable de son service médical, notifié à Mme [M] un refus d’exonération du ticket modérateur pour ALD à compter du 6 janvier 2019.
Par courrier du 12 mars 2019, Mme [M], par le truchement de son médecin traitant, a sollicité la mise en œuvre d’une expertise médicale sur le fondement des dispositions de l’article R. 141-1 du code de la sécurité sociale.
Selon conclusions motivées d’expertise du 10 janvier 2020, notifiées à Mme [M] par courrier du 28 février 2020, le docteur [G] a estimé que « l’assurée n’est pas atteinte d’une affection grave caractérisée hors liste de l’article D. 33-1 du code de la sécurité sociale ».
Par courrier du 28 avril 2020, Mme [M] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable, laquelle, en sa séance du 29 octobre 2020, a confirmé le refus d’exonération du ticket modérateur dans le cadre d’une ALD hors liste.
Par requête parvenue au greffe de la juridiction le 7 janvier 2021, Mme [M] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rennes d’un recours à l’encontre de la décision explicite de rejet de la commission.
Suivant jugement avant dire droit en date du 13 janvier 2023, le tribunal a notamment ordonné une expertise médicale et désigné le docteur [I] pour y procéder, avec pour mission de dire si Mme [M] est atteinte d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée ne figurant par sur la liste des 30 maladies de l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
Le docteur [I] a adressé son rapport le 11 mai 2023.
Les parties ayant eu connaissance du rapport, l’affaire a été appelée à l’audience du 19 décembre 2023.
Mme [M], dûment représentée, se référant expressément à ses dernières conclusions en date du 11 décembre 2023, demande au tribunal de :
Déclarer Mme [M] recevable et bien fondée dans son recours ;
Ordonner la reconnaissance d’une affection de longue durée ;
Débouter la CPAM de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions plus amples ou contraires ;
Condamner la CPAM au paiement de la somme de 2.000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ;
Rappeler que l’exécution provisoire et de droit.
Au soutien de ses prétentions, elle fait valoir en substance que le rapport d’expertise médicale ayant abouti à la décision de rejet de la commission de recours amiable est contradictoire avec le fait que la pathologie de Mme [M] est reconnue en ALD hors liste depuis le 16 mai 2014 au moins. Elle indique qu’elle est obligée de se déplacer jusqu’à [Localité 5] pour les consultations du docteur [L] et les injections de toxine botulique et que la décision de la commission est en contradiction avec les éléments médicaux du dossier qui démontrent que les conditions d’exonération sont remplies, Mme [M] ayant notamment fait l’objet d’une opération de l’œil droit en mars 2020. Elle explique que son médecin traitant a suggéré le nom d’un autre expert que le docteur [G] afin d’éviter les difficultés rencontrées lors de la première procédure, que les courriers dont se prévaut la caisse pour justifier de la régularité du protocole de désignation ne sont accompagnés d’aucun justificatif de leur réception et qu’interrogé par la caisse, le docteur [J] a indiqué favoriser le docteur [A] au docteur [G], ce dont l’organisme n’a pas tenu compte.
Mme [M] conteste les mentions de l’expertise, affirmant que les interventions chirurgicales réalisées et le traitement dont elle bénéficie ont conduit à une nette amélioration de son état de santé, les injections de toxine botulique permettant de diminuer ses spasmes et contractures musculaires, ce qui est attesté par les pièces médicales du dossier. Elle ajoute que le docteur [G], qui mentionne uniquement le fait qu’elle ne conduit pas au titre du retentissement personnel, ne tient pas compte du coût des déplacements en ambulatoire pour se rendre au CHU de [Localité 5] qu’elle doit supporter. Elle conteste en outre l’absence de retentissement professionnel retenue par l’expert, exposant que son départ à la retraite ne date que du 31 mai 2021 et que son placement en invalidité catégorie II résulte des difficultés auxquelles elle a fait face pour se procurer son traitement de toxine botulique.
Mme [M] estime que les conditions d’exonération sont remplies dans la mesure où elle est soumise à un traitement particulièrement coûteux, trois des cinq critères étant remplis :
Elle reçoit des injections de toxine botulique et s’est vue prescrire un appareillage auditif, étant observé que le lien de causalité entre sa paralysie faciale et ses autres pathologies (déficits oculaire et auditif) a été constamment affirmé par les médecins qui la suivent ;
Elle se rend régulièrement à l’hôpital pour ses injections ;
Elle est suivie de façon hebdomadaire par un kinésithérapeute depuis 1996.
Indiquant que sa pathologie a toujours été prise en charge en ALD, elle soutient que le bénéfice d’une pension d’invalidité entraîne l’exonération du ticket modérateur. En réponse au rapport du docteur [I], Mme [M] estime qu’en plus de recevoir des actes techniques médicaux répétés et des soins paramédicaux répétés, elle bénéficie d’un traitement médicamenteux consistant en des injections de toxine botulique et en du TANGANIL, un anti-vertigineux prescrit pour le traitement symptomatique des crises de vertiges liées à sa paralysie faciale.
En réplique, la CPAM d’Ille-et-Vilaine, régulièrement représentée, suivant conclusions en date du 7 juillet 2023, auxquelles il a été expressément renvoyé, demande au tribunal de :
Sur la forme :
Recevoir la CPAM d’Ille-et-Vilaine en ses écritures, fins et conclusions ;
Sur le fond :
Confirmer que c’est à juste titre que la caisse a considéré que la situation de Mme [M] ne satisfait pas à l’ensemble des conditions cumulatives posées par l’article R. 322-6 du code de la sécurité sociale ;
Confirmer que c’est à bon droit que la caisse a refusé la prise en charge de son affection au titre des affections de longue durée « hors liste » ;
Confirmer la décision de la commission de recours amiable en date du 29 octobre 2020 ;
Rejeter l’ensemble des demandes de Mme [M] ;
Condamner Mme [M] aux entiers dépens.
A l’appui de ses demandes, elle s’en remet au rapport de consultation du docteur [I], qui estime que la condition tenant au traitement particulièrement coûteux fait défaut.
Conformément à l’article 455 du code de procédure civile il convient de se référer aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs moyens et arguments.
A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 20 février 2024 et rendue à cette date par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.
MOTIFS:
A titre liminaire, il convient de rappeler que le pôle social du tribunal judiciaire n’est pas une juridiction de recours des décisions rendues par la commission de recours amiable de la CPAM. Si la saisine de cette commission est un préalable obligatoire et nécessaire à la saisine du tribunal judiciaire, ce dernier ne se prononce que sur la décision initiale de l’organisme. Il en résulte qu’il ne peut prononcer l’annulation ou la confirmation de la décision de la commission.
Il y a également lieu d’indiquer que les demandes formulées par les parties tendant à « Ordonner la reconnaissance d’une affection de longue durée » et, corrélativement, à « Confirmer que c’est à bon droit que la caisse a refusé la prise en charge de son affection au titre des affections de longue durée hors liste », en ce qu’elles n’ont pas trait au présent litige, qui porte uniquement sur la décision de refus d’exonération du ticket modérateur du 26 février 2019, ne pourront qu’être rejetées.
Sur l’exonération du ticket modérateur :
Aux termes de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans plusieurs cas, et notamment lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies (4°) :
Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée à l’article D160-4 du code de la sécurité sociale, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
Selon l’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale, l’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :
Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste sus mentionnée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.
La circulaire DSS/SD1MCGR n° 2009-308 du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection de longue durée hors liste au titre de l’article L. 322-3 (4°) du code de la sécurité sociale, devenu l’article L. 160-14, 4° du même code, prévoit :
« 1. Caractérisation du critère du « particulièrement coûteux »
La fixation d’un seuil en montant financier a été d’emblée écartée, tant pour son caractère potentiellement inflationniste qu’en raison de l’impossibilité technique pour le service médical d’estimer précisément, pour chaque cas individuel, le reste à charge prévisible pour les soins en rapport avec l’affection considérée.
Il est donc proposé de retenir, pour cerner la condition du « particulièrement coûteux », une approche en termes de panier de soins prévisible en lien avec l’affection, composé des actes et prestations suivants :
– traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier ;
– hospitalisation ;
– actes techniques médicaux répétés ;
– actes biologiques répétés ;
– soins paramédicaux répétés.
Le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage. »
Elle indique en outre :
« 3. Précisions relatives aux critères de l’arbre décisionnel
(...)
c) 3e critère : affection nécessitant un traitement particulièrement coûteux
Dans le cadre d’une approche en termes de panier de soins, il est proposé de considérer que ce critère est validé lorsque sont vérifiés au moins trois des critères suivants, dont obligatoirement celui du traitement médicamenteux ou de l’appareillage. Par ailleurs, seul le panier de soins en lien avec l’affection est à considérer.
Traitement médicamenteux ou appareillage régulier : au moins un médicament administré régulièrement ou un appareil utilisé de façon régulière.
Hospitalisations : il faut considérer les hospitalisations en rapport avec l’affection, soit programmées ou à prévoir dans l’année.
Actes techniques médicaux répétés (thérapeutiques ou de suivi) : il s’agit d’actes techniques figurant à la CCAM, les consultations n’étant pas prises en compte en raison de leur coût modéré. Il s’agit par exemple d’actes d’imagerie, d’endoscopie ou d’actes thérapeutiques (chirurgie, laser, etc.) à prévoir dans l’année. Les actes de diagnostic de l’affection déjà réalisés ne suffisent pas à eux seuls à valider ce critère.
Actes biologiques répétés : plusieurs bilans de suivi à prévoir dans l’année.
Soins paramédicaux répétés : soins infirmiers, de kinésithérapie, d’orthoptie, etc., en continu ou plusieurs séries de séances à prévoir dans l’année.
Les transports sanitaires répétés sont déjà pris en compte dans le cadre de l’hospitalisation, des actes médicaux ou paramédicaux répétés auxquels ils sont liés. »
Enfin, l’article L. 141-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que quand l’avis technique de l’expert a été pris dans les conditions fixées par le décret en Conseil d’Etat auquel il est renvoyé à l’article L. 141-1, il s’impose à l’intéressé comme à la caisse. Au vu de l’avis technique, le juge peut, sur demande d’une partie, ordonner une nouvelle expertise, selon les modalités prévues à l’article R. 142-24-1 du même code.
Il résulte de la combinaison des articles L. 141-1, L. 141-2 et R. 142-24-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige, que lorsque le juge, saisi d'un différend portant sur une décision prise après mise en œuvre de l'expertise médicale technique prévue par le premier, ordonne, à la demande d'une partie, une nouvelle expertise en application du second, l'avis de l'expert désigné dans les conditions prévues par le troisième s'impose à l'intéressé comme à la caisse (en ce sens, Civ. 2e, 21 octobre 2021, n° 20-15.548).
En l’espèce, il convient d’emblée d’observer qu’aucune disposition ne prévoit que le bénéfice d’une pension d’invalidité entraîne automatiquement un droit à l’exonération du ticket modérateur.
En outre, si Mme [M] maintient sa contestation relative à la désignation du docteur [G], il est constant qu’interrogé par la caisse sur le choix de l’expert, son médecin traitant n’a formulé aucune opposition expresse à ce que le docteur [G] soit chargée de procéder à l’expertise.
En tout état de cause, la désignation d’un nouvel expert suivant jugement avant dire droit du 13 janvier 2023 rend ce moyen inopérant. Les critiques formulées par Mme [M] à l’encontre de l’expertise du docteur [G] qui ne sont pas réitérées à l’encontre du rapport du docteur [I] ne seront donc pas étudiées.
Aux termes de son rapport de consultation médicale du 11 mai 2023, le docteur [I] observe que :
« Mme [M], retraitée, âgée de 65 ans, présente une paralysie faciale périphérique post-zostérienne nécessitant une prise en charge médicale régulière des séquelles.
Il persiste comme séquelle un hémispasme de l’hémiface droite.
Avant sa retraite, il avait été reconnu par la CPAM une invalidité catégorie II.
Les soins au jour de l’expertise comportent :
Un suivi avec réalisation de séances de toxine botulique dans le service de neurologie au CHU de [Localité 5], à raison d’une consultation toutes les 03 semaines (transport accompagné nécessaire) ;
Une rééducation par kinésithérapie ; à raison d’une séance par semaine. »
Il ajoute que :
« Sur le plan subjectif, il est fait état de la persistance d’une paralysie faciale périphérique droite invalidante avec des difficultés de vision en l’absence de traitement par toxine botulique et un retentissement esthétique notable.
Sur le plan objectif, l’examen physique met en évidence une paralysie faciale périphérique droite.
La demande d’ALD concerne la paralysie faciale périphérique post-zostérienne et ses conséquences. La pathologie vertigineuse ainsi que les troubles de l’audition ne peuvent pas être expliqués par l’affection virale d’après la physiopathologie de l’affection par zona (réactivation virale dans le ganglion géniculé appartenant au nerf facial) et en l’absence de complication décrite dans la périphérie du nerf facial. »
Il en conclut que :
« Mme [M] est atteinte d’une forme évolutive d’une affection grave ne figurant pas sur la liste des 30 maladies de l’article D322-1 du code de la sécurité sociale et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 06 mois. Néanmoins, on ne peut pas retenir le caractère couteux des frais, car la prise en charge nécessite un acte technique médical répété (séance de toxine botulique au CHU de [Localité 5]) et des soins paramédicaux répétées (rééducation par kinésithérapie) soit 02 des critères sur un minimum de 03 requis pour réunir cette dernière condition. ».
Les parties s’accordent sur le fait, d’une part, que la requérante est atteinte d’une forme évolutive d’une affection grave ne figurant pas sur la liste des 30 maladies de l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois et, d’autre part, que deux des cinq éléments mentionnés par la circulaire du 8 octobre 2009 sont remplis :
Les « actes techniques médicaux répétés », consistant en l’espèce en des injections de toxine botulique, à raison d’une séance toutes les 3 semaines ;
Les « soins paramédicaux répétés », consistant en l’espèce en des séances de rééducation par kinésithérapie, à raison d’une séance par semaine.
S’agissant de la présence d’un troisième élément, Mme [M] affirme (p. 15 de ses conclusions) que le deuxième élément de la liste est rempli.
Cependant, s’il n’est pas contesté que Mme [M] se rend régulièrement à l’hôpital pour ses injections de toxine botulique, de tels déplacements, réalisés selon ses propres dires uniquement pour recevoir des injections ou être reçue en consultation médicale, ne peuvent être regardés comme une hospitalisation au sens de la circulaire.
En ce qui concerne le « traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier », Mme [M] indique qu’elle s’est vue prescrire un appareillage auditif en lien direct avec sa paralysie faciale et qu’elle prend régulièrement du TANGANIL, un anti-vertigineux prescrit pour le traitement symptomatique des crises de vertiges liées à sa paralysie faciale.
Elle produit à ce titre :
Une ordonnance établie par le docteur [B] le 4 avril 2017 prescrivant un « appareillage auditif binaural en stéréophonie » ;
Une facture d’appareillage auditif établie le 23 juin 2017 pour deux appareils électroniques correcteurs de surdité ;
Le rapport d’expertise rendu par le professeur [D] le 21 juin 2018 sur désignation du tribunal des affaires de sécurité sociale d’Ille-et-Vilaine.
Néanmoins, si le professeur [D] fait à plusieurs reprises état d’un déficit oculaire, il ne fait aucunement mention d’un déficit auditif au moment de l’expertise, réalisée il y a plus de 5 ans, et a fortiori d’aucun lien de causalité entre un tel déficit et la paralysie faciale de la requérante.
De surcroît, le docteur [I] affirme expressément dans son rapport de mai 2023 que « La pathologie vertigineuse ainsi que les troubles de l’audition ne peuvent pas être expliqués par l’affection virale d’après la physiopathologie de l’affection par zona (réactivation virale dans le ganglion géniculé appartenant au nerf facial) et en l’absence de complication décrite dans la périphérie du nerf facial ».
Mme [M] ne présente aucun élément médical de nature à contredire cette affirmation. Elle n’établit aucun lien direct entre ses déficits oculaire et auditif et sa paralysie faciale.
Les conclusions du docteur [I] étant parfaitement claires, précises et dénuées d’ambiguïté, elles s’imposent aux parties.
Dès lors, il convient de débouter Mme [M] de son recours.
Sur les dépens :
Partie perdante, Mme [M] sera condamnée aux dépens de l’instance, par application de l’article 696 du code de procédure civile.
Sur l’exécution provisoire :
Si, en principe, « les décisions de première instance sont de droit exécutoires à titre provisoire » en application de l’article 514 du code de procédure civile dans sa rédaction issue du décret n° 2019-1333 du 11 décembre 2019, l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction en vigueur depuis le 1er janvier 2019 et applicable au litige, dispose par dérogation que « Le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions ».
En l’espèce, au vu de l’issue du litige, il n’y a pas lieu d’ordonner l’exécution provisoire.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort et par mise à disposition au greffe de la juridiction :
DEBOUTE Madame [H] [M] de son recours ;
CONDAMNE Madame [H] [M] aux dépens ;
DIT n’y avoir lieu à exécution provisoire ;
REJETTE les demandes plus amples ou contraires formées par les parties.
Ainsi jugé et prononcé, les jour, mois et an que susdits.
La greffièreLa vice-présidente
