Cour d'appel, 30 janvier 2024. 22/00879

COUR D'APPEL D'ORLÉANS CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE GROSSE à : [P] [W] CPAM DU LOIRET EXPÉDITION à : Pôle social du Tribuanl judiciaire d'ORLEANS ARRÊT du : 30 JANVIER 2024 Minute n°35/2024 N° RG 22/00879 - N° Portalis DBVN-V-B7G-GRYM Décision de première instance : Pôle social du Tribunal judiciaire d'ORLEANS en date du 8 Mars 2022 ENTRE APPELANTE : Madame [P] [W] [Adresse 6] [Localité 3] Comparante en personne D'UNE PART, ET INTIMÉE : CPAM DU LOIRET [Adresse 8] [Localité 2] Représentée par Mme [E] [Z], en vertu d'un pouvoir spécial D'AUTRE PART, COMPOSITION DE LA COUR Lors des débats : L'affaire a été débattue le 28 NOVEMBRE 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant la Cour composée, en double rapporteur, de Madame Nathalie LAUER, Président de chambre et Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller. Lors du délibéré : Madame Nathalie LAUER, Président de chambre, Madame Anabelle BRASSAT-LAPEYRIERE, Conseiller, Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller. Greffier : Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l'arrêt. DÉBATS : A l'audience publique le 28 NOVEMBRE 2023. ARRÊT : - Contradictoire, en dernier ressort. - Prononcé le 30 JANVIER 2024 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile. - signé par Madame Nathalie LAUER, Président de chambre, et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. * * * * * Mme [P] [W], née en 1961, a bénéficié d'une exonération du ticket modérateur pour affection longue durée jusqu'au 3 octobre 2019 et s'est vu refuser la prolongation de cette mesure par décision de la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret, ci-après CPAM du Loiret, notifiée le 26 septembre 2019. Contestant cette décision, Mme [W] a sollicité une expertise médicale en application de l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale. Le professeur [J] a conclu le 24 juin 2020 que la patiente n'était pas atteinte d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections prévues à l'article D. 160-4 du Code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Le 26 juillet 2020, la CPAM du Loiret a informé Mme [W] que cet avis s'imposait à elle comme à la caisse sauf à former un recours devant la commission de recours amiable, ce que l'assurée a fait le 26 août 2020. Par requête du 8 janvier 2021, Mme [W] a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire d'Orléans en contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM du Loiret. Par jugement du 8 mars 2022, le Pôle social du tribunal judiciaire d'Orléans a : - rejeté le recours de Mme [W] contre la décision de la CPAM du Loiret de refus de renouvellement d'exonération du ticket modérateur à compter du 3 octobre 2019 et contre l'expertise médicale réalisée le 24 juin 2020 par le docteur [J] venant confirmer la décision de la CPAM du Loiret, - condamné Mme [W] aux dépens. Selon déclaration du 11 avril 2022, Mme [W] a régulièrement interjeté appel de ce jugement, qui lui a été notifié le 28 mars 2022. L'affaire, appelée à l'audience du 30 mai 2023, a été renvoyée contradictoirement à celle du 28 novembre 2023 pour permettre à la caisse de prendre connaissance des pièces remises par Mme [W] à l'audience. A la dernière audience, Mme [W] a remis à la Cour une enveloppe contenant les pièces 1 à 18 remises à la caisse lors de l'audience du 30 mai 2023 et y a ajouté les pièces 19 à 23. Elle a par ailleurs indiqué former les mêmes demandes qu'en première instance, prendre en compte les demandes du second expert, le docteur [R], dont elle n'a pas eu communication des conclusions ou en désigner un autre d'un centre de référence. Aux termes de ses écritures du 27 avril 2023, visées par le greffe et soutenues oralement, la CPAM du Loiret demande à la Cour de : - confirmer le jugement du 8 mars 2022, - débouter Mme [W] de l'ensemble de ses demandes, - confirmer la décision de la caisse. En application de l'article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des faits et moyens développés au soutien de leurs prétentions respectives. MOTIFS DE LA DECISION - Sur la demande de prolongation de l'exonération du ticket modérateur Aux termes des dispositions de l'article L. 160-14 du Code de la sécurité sociale dans sa version applicable à la présente espèce, il est prévu que la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée notamment dans les cas suivants : 3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ; 4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. L'article R. 160-12 du même code précise que l'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies : a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. En l'espèce, Mme [W] poursuit l'infirmation du jugement déféré aux motifs qu'elle souffre du Syndrome d'Ehlers-Danlos (SED) type hypermobile depuis le 2 décembre 2016 et que si son état de santé s'est amélioré c'est grâce aux soins qui lui sont prodigués, aucune guérison n'étant cependant possible et les frais engagés coûteux. C'est pourquoi, elle conteste la décision de la caisse rejetant sa demande de prolongation de l'exonération du ticket modérateur au titre de cette pathologie. Le cas échéant, elle sollicite une mesure d'expertise médicale. De son côté, la caisse fait valoir que sa décision est conforme aux avis médicaux qui la lient et estime que Mme [W] ne remplit pas les critères d'exonération du ticket modérateur outre le fait que l'assurée n'apporte aucun élément nouveau permettant de remettre en cause les conclusions médicales. Elle soutient que les erreurs sur le courrier du 2 juillet 2020 quant au nom du médecin expert et la date d'examen sont d'ordre matériel et ne font pas grief à l'assurée. Elle s'oppose enfin à l'organisation d'une mesure d'expertise dans la mesure où l'intéressée a été examinée par plusieurs praticiens, lesquels sont arrivés à la même conclusion, et où les mesures d'instruction ne sont pas destinées à pallier la carence de l'administration de la preuve. Il ressort des pièces versées aux débats et il n'est pas contesté que le professeur [T], spécialisée en médecine physique et de réadaptation, a retenu le 2 décembre 2016 que Mme [W] était atteinte du Syndrome d'Ehlers-Danlos dans sa forme commune systémique hypermobile et a prescrit divers traitements (vêtements compressifs, orthèses, TENS, oxygénothérapie, kinésithérapie, rééducation orthoptique et orthophonique, matelas, coussins') outre des médicaments. Il apparaît également que le médecin-conseil de la caisse a, dans un premier temps, refusé la prise en charge à 100 % de cette affection, ce qui a conduit Mme [W] à former une demande d'expertise médicale qui a été confiée au docteur [C], spécialiste de médecine physique et de réadaptation ; ce dernier a conclu le 24 avril 2017, après avoir examiné les critères d'admission et de renouvellement en ALD hors liste que Mme [W] présentait une pathologie caractérisée non inscrite sur la liste des ALD et comportant un traitement particulièrement lourd et coûteux et respectant le cadre de l'AMM de sorte qu'elle relevait d'une prise en charge à 100 % au titre ALD hors liste à la date du 2 décembre 2016. Mme [W] s'est alors vu notifiée le 16 mai 2019 l'exonération du ticket modérateur pour sa pathologie à partir du 2 décembre 2016. Mme [W] a connu le même cheminement lors de sa demande de renouvellement de l'ALD formée le 16 septembre 2019 par son médecin traitant mais cette fois, le médecin expert, le professeur [J], médecin légiste, a considéré qu'elle n'était pas atteinte d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections prévue à l'article D. 160-4 du Code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse. L'assurée atteste de ses démarches et de frais engagés après le 3 octobre 2019 ; elle relève à juste titre une erreur quant au nom du praticien figurant sur le courrier de notification du refus du 2 juillet 2020 mais aussi sur la date d'expertise mentionnée sur la fiche de suivi. Au vu de ces éléments contradictoires avec l'état antérieur de la patiente dont il n'est pas établi qu'il ne nécessite plus de traitement actif, outre les erreurs administratives possiblement sources de confusion, il y a lieu d'infirmer la décision déférée et d'ordonner une mesure d'expertise médicale selon les modalités prévues au dispositif du présent arrêt. - Sur les demandes accessoires Le jugement entrepris sera infirmé en ses dispositions relatives aux dépens. Les dépens seront réservés. PAR CES MOTIFS : Statuant par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire et en dernier ressort, Infirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 8 mars 2022 par le Pôle social du tribunal judiciaire d'Orléans ; Statuant à nouveau et y ajoutant, Ordonne une expertise médicale et désigne le docteur [H] [S], [Adresse 5] [Localité 4] ([Localité 9]. : [XXXXXXXX01] Mèl : [Courriel 7]), avec possibilité de s'adjoindre un sapiteur et avec pour mission de : - entendre contradictoirement les parties, leurs conseils convoqués et entendus (ceci dans le respect des règles de déontologie médicale ou relatives au secret professionnel), - recueillir toutes informations orales ou écrites des parties, se faire communiquer puis examiner tous documents utiles, dont le dossier médical et plus généralement tous documents médicaux relatifs à la victime, répondre aux observations des parties, - recueillir, en cas de besoin, les déclarations de toutes personnes informées en précisant alors leur nom, prénom et domicile ainsi que leurs liens de parenté, d'alliance, de subordination, ou de communauté d'intérêts avec l'une ou l'autre des parties, - examiner Mme [W] et dire si elle est atteinte d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections prévue à l'article D. 160-4 du Code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse ; - dans l'affirmative, préciser dans le rapport d'expertise de quelle affection il s'agit et en préciser les caractéristiques ; Fixe à trois mois à compter de sa saisine, le délai dans lequel l'expert devra avoir déposé son rapport ; Désigne le président de la chambre des affaires de sécurité sociale de la Cour d'appel d'Orléans pour suivre les opérations d'expertise ; Rappelle que par application des dispositions de l'article L. 142-11 du Code de la sécurité sociale, les frais de l'expertise seront pris en charge par la caisse nationale d'assurance maladie ; Dit que les parties seront à nouveau convoquées à la première audience utile après le dépôt du rapport d'expertise ; Réserve les dépens. LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,