Cour d'appel, 09 juin 2022. 20/01664

COUR D'APPEL DE VERSAILLES Code nac : 88G 5e Chambre ARRET N° CONTRADICTOIRE DU 09 JUIN 2022 N° RG 20/01664 N° Portalis DBV3-V-B7E-T7J4 AFFAIRE : [M] [W] C/ CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 26 Juin 2020 par le Pole social du TJ de NANTERRE N° RG : 17/02316 Copies exécutoires délivrées à : la SELAS [3] CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE Copies certifiées conformes délivrées à : Didier MALLARD CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE le : RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS LE NEUF JUIN DEUX MILLE VINGT DEUX, La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : Monsieur [M] [W] [Adresse 1] [Adresse 1] assisté par Me Aurélie VIANDIER-LEFEVRE de la SELAS AVL AVOCATS, avocat au barreau de BORDEAUX, vestiaire : 524 substituée par Me Anne-sophie VERDALLE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : C2298 APPELANT **************** CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE Division du Contentieux [Localité 2] représentée par M. [V] [U] (Représentant légal) en vertu d'un pouvoir général INTIMEE **************** Composition de la cour : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 12 Avril 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller, Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller, Greffier, lors des débats : Madame Morgane BACHE, EXPOSÉ DU LITIGE M. [M] [W], exerçant la profession de masseur kinésithérapeute, a fait l'objet, sur l'initiative de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse), d'un contrôle de son activité sur la période du 10 décembre 2013 au 8 novembre 2016. Par courrier du 20 mars 2017, la caisse a notifié au professionnel de santé un indu portant sur la somme de 26  796,15 euros, ayant relevé diverses anomalies dans l'application des règles de tarification et de facturation prévues à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Par courrier du 18 mai 2017, M. [W], ne reconnaissant qu'un indu à hauteur de 13 360 euros, a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester partiellement la décision de la caisse. La commission de recours amiable a rejeté son recours dans sa séance du 6 septembre 2017. Le 16 novembre 2017, M. [W] a alors saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre, qui par jugement contradictoire en date du 26 juin 2020 (RG n° 17/02316), a : - déclaré recevable la demande en répétition de l'indu formé par la caisse à l'encontre du professionnel de santé ; - condamné M. [W] à payer à la caisse la somme de 13 436,15 euros au titre du solde des sommes indûment perçues sur la période du 10 décembre 2013 au 8 novembre 2016 ; - débouté M. [W] de sa demande de dommages-intérêts ; - débouté M. [W] de sa demande d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; - condamné M. [W] à payer à la caisse la somme de 1 000 euros à titre d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; - condamné M. [W] aux dépens. Par déclaration reçue le 22 juillet 2020, M. [W] a interjeté appel et les parties ont été convoquées à l'audience du 30 novembre 2021 puis à celle du 12 avril 2022. Par conclusions écrites et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, M. [W] demande à la cour : A titre principal, - de réformer le jugement de première instance en toutes ses dispositions ; - de dire et de juger que la demande en répétition de l'indu formée par la caisse est irrecevable ; - de dire que la demande en répétition de l'indu formée par la caisse est non fondée ; A titre subsidiaire, - de désigner un expert pour analyser la pertinence des actes réalisés par le praticien, déterminer si les cotations litigieuses étaient fondées dans leur totalité au regard de la NGAP et déterminer si la demande de remboursement formalisée par la caisse est fondée ; En conséquence, - de constater qu'il n'est redevable d'aucune somme envers la caisse ; - de condamner la caisse aux entiers dépens. Par conclusions écrites et reprises oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour : - de confirmer en toutes ses dispositions le jugement rend le 26 juin 2020 par le tribunal judiciaire de Nanterre ; - y ajoutant, de condamner M. [W] aux entiers dépens d'appel. Concernant les demandes formulées au titre de l'article 700 du code de procédure civile, M. [W] demande à ce que lui soit octroyée la somme de 2 000 euros. La caisse quant à elle demande 3 000 euros. M. [W] a déposé une note en délibéré avec l'accord de la cour, la caisse ayant déposé deux jurisprudences de la cour de cassation sans les avoir préalablement communiquées à l'appelant. MOTIFS DE LA DÉCISION Sur l'application de l'article 9 de la NGAP M. [W] expose que l'article 9 de la NGAP prévoit deux cotations : - une cotation AMK8 ou AMC8 lorsque le patient est polypathologique ou porteur d'une décompensation fonctionnelle qui ne rentre pas dans le cadre d'un processus lésionnel précis ; elle s'appliquera lors de rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination du sujet âgé ; - une cotation AMK6 ou AMC6 lorsque le patient doit bénéficier d'une situation d'aide au maintien de la marche, soit d'emblée, soit après la rééducation de la situation aiguë, dans le cadre du maintien de l'autonomie de la personne âgée et la séance dure environ vingt minutes. Il estime que pour les personnes ne marchant plus ou n'étant plus autonomes, l'article 9 ne peut s'appliquer et que chaque dossier doit être étudié au regard des capacités et de l'état de santé du patient ; que le tribunal a inversé la charge de la preuve en indiquant que M. [W] n'avait pas démontré que ses patients étaient concernés par des soins spécifiques alors que c'est à la caisse de démontrer que le patient ne relevait pas de soins spécifiques ; que ses patients ne marchaient plus et ne pouvaient entrer dans les dispositions de l'article 9 qui vise les patients pour lesquels on recherche une reprise de la marche et qu''on peut considérer que le patient âgé souffrait d'une pathologie spécifique excluant l'application des dispositions de l'article 9.' Il ajoute qu'il produit les ordonnances de prescription et les bilans de chaque patient et que les inspecteurs de la caisse ne sont pas des professionnels de santé mais des agents administratifs. En réponse, la caisse soutient que les dossiers litigieux concernent une non-application de l'article 9 s'agissant d'une prise en charge globale d'un patient âgé polypathologique et non de soins centrés sur les conséquences d'une affection précise. Sur ce Selon l'article 1315 du code civil, auquel ne déroge pas l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver : il appartient donc à la caisse qui demande la répétition d'un indu de supporter la charge de la preuve. La caisse peut justifier de la nature et le montant de l'indu par les tableaux qu'elle établit et qui reprennent, notamment, les matricules et noms des bénéficiaires, les dates de prescription, les jours et date de soins, la cotation, le coefficient et le taux utilisés par M. [W], le montant du remboursement réalisé par la caisse et le numéro de lot et de facture et leur mandatement, le commentaire de la caisse qui conteste la cotation, la cotation retenue par la caisse et l'indu correspondant à la différence de remboursement entre la cotation retenue par M. [W] et celle prise en compte par la caisse. Elle rapporte donc la preuve qui lui incombe de la répétition de l'indu. Il appartient donc à M. [W] d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle (Civ 2ème, 23 janvier 2020 n° G 19-11.698). Aux termes de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue de la loi 2010-1594 du 20 décembre 2010, 'La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé [...] est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.' Les dispositions liminaires du titre XIV - ACTES DE RÉÉDUCATION ET DE RÉADAPTATION FONCTIONNELLES de la NGAP, dans sa version applicable au litige, stipulent : 'Par dérogation à l'article 5 des Dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur -kinésithérapeute ; le médecin peut, s'il le souhaite, préciser sa prescription, qui s'impose alors au masseur-kinésithérapeute. Pour chacune des rééducations correspondant à des situations médicales précisées dans les tableaux du Chapitre V du présent Titre, la Haute Autorité de Santé a validé un référentiel déterminant un nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire pour permettre, à titre exceptionnel, d'initier ou de poursuivre la prise en charge de la rééducation par les caisses d'assurance maladie. [...] Pour les actes du présent titre, les dispositions de l'article 14-B des Dispositions générales applicables en cas d'urgence justifiée par l'état du malade sont étendues aux actes répétés, en cas de nécessité impérieuse d'un traitement quotidien. Sauf exceptions prévues dans le texte, la durée des séances est de l'ordre de trente minutes. Hormis les modalités particulières de traitement prévues par le chapitre III, le masseur-kinésithérapeute, ou la sage-femme pour les actes de l'article 8 du chapitre II, se consacre exclusivement à son patient. Les cotations comprennent les différents actes et techniques utilisés par le masseur-kinésithérapeute, ou la sage-femme pour les actes de l'article 8 du chapitre II, pendant la séance à des fins de rééducation, que ce soient des man'uvres de massage, des actes de gymnastique médicale ou des techniques de physiothérapie. Sauf exceptions prévues dans le texte, ces cotations ne sont pas cumulables entre elles. À chaque séance s'applique donc une seule cotation, correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause (1). (1) Il découle de ces dispositions liminaires spécifiques que, sauf exceptions prévues dans le texte, il n'est pas possible d'appliquer une seconde cotation pour une même séance. L'article 9 de la NGAP, Rééducation de la déambulation du sujet âgé, du chapitre II - traitements individuels de rééducation et de réadaptation fonctionnelles, prévoit ainsi la cotation : Désignation de l'acte Coefficient Lettre clé Les actes ci-dessous sont réalisés en dehors des cas où il existe une autre pathologie nécessitant une rééducation spécifique. Rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé 8 AMK ou AMC Rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l'autonomie de la personne âgée (séance d'une durée de l'ordre de vingt minutes) 6 AMK ou AMC Cet acte vise à l'aide au maintien de la marche, soit d'emblée, soit après la mise en 'uvre de la rééducation précédente. Cette cotation concerne donc la rééducation des personnes âgées hors les cas où une autre pathologie nécessite une rééducation spécifique. Dans les dossiers litigieux, M. [W] a côté ses interventions AMS9, AMS 9.5 ou AMK10 alors que la caisse les a requalifiées en AMK6, AMK8 ou AMS7.5. Pour prendre l'exemple de M. [E] [L], M. [W] a côté AMS 9,5 pour des massages et une rééducation des membres inférieurs selon prescriptions médicales. La caisse a estimé la cotation en AMK6. M. [W] reconnaît partiellement l'indu en l'absence de pathologie spécifique mais propose AMK8 en raison d'un travail de l'équilibre, de la posture, de coordination et de renforcement musculaire. Dans sa fiche de synthèse, M. [W] précise 'amyotrophie membres inférieurs, patient malvoyant diminution des fonctionnabilités', les attentes du patient étant une 'augmentation périmètre de marche prévention des chutes renforcement musculaire travail de l'équilibre.' Il en résulte que M. [L], âgé de 93 ans, bénéficie de soins d'aide au maintien de la marche et que l'acte doit être côté AMK6 au sens du tableau de l'article 5 de la NGAP. L'indu est donc justifié en totalité. Pour prendre l'exemple de Mme [R] [X], M. [W] a facturé un AMK8 du 15 avril au 23 septembre 2014 puis un AMS9,5 du 25 septembre 2014 au 23 septembre 2016, estimant qu'il avait réalisé un travail analytique de renforcement musculaire entre autre. La caisse n'a pas contesté l'AMK8 de la première période mais estime ensuite qu'il y a lieu de coter AMK6 s'agissant d'une aide au maintien de la marche après rééducation de la situation aiguë. La fiche de synthèse du bilan diagnostic masso-kinésithérapique indique notamment comme objectifs thérapeutiques : 'faciliter l'autonomie', 'rééducation locomotrice et marche'. Il en résulte que Mme [X] n'est pas grabataire. En outre, les prescriptions médicales du 8 juillet 2014 et les suivantes mentionnent 'Kinésie thérapie à domicile, Suite de traitement, massage des deux membres inférieurs.' Cette prescription correspond bien à la cotation AMK6 de l'article 9 de la NGAP. Pour Mme [N], M. [W] a utilisé la cotation AMS9,5 par séance. La caisse a distingué, selon les prescriptions, AMK6 pour des rééducations et massages des membres inférieurs et AMK8 pour une rééducation globale et analytique de la personne âgée. Dans ses fiches de synthèse, M. [W] a indiqué que la patiente était grabataire et que la communication était difficile avec elle. Néanmoins, le médecin n'a demandé qu'une suite de traitement sans indiquer une pathologie spécifique qui nécessiterait une rééducation particulière. Ainsi, au vu des éléments produits par les parties, c'est à bon droit que la caisse a rectifié les cotations excessives utilisées par M. [W] et qu'elle a demandé le remboursement du surplus de cotation. Sur la demande d'expertise A titre subsidiaire, M. [W] sollicite une expertise afin de déterminer si les cotations litigieuses étaient fondées dans leur totalité au regard de la NGAP et de la pathologie du patient. Néanmoins, le litige portant uniquement sur la cotation des actes dispensés au regard de la nomenclature, ce qui lui conférait un caractère purement administratif, la cour qui en est saisie est compétente pour la trancher, sans être tenue de mettre en oeuvre une expertise. Sa demande sera ainsi rejetée. Sur la facturation de plusieurs indemnités de déplacement pour un seul déplacement M. [W] expose qu'il appartient à la caisse de prouver que les indemnités litigieuses au titre des frais de déplacement ne correspondraient pas à des frais réellement effectués ; que la caisse l'a informé qu'elle admettait trois indemnités par jour pour les patients traités et hébergés dans un même établissement. La caisse rétorque que M. [W] a facturé à l'occasion de soins dispensés au cours d'un même déplacement à plusieurs assurés sociaux résidant en EHPAD (établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes), des frais de déplacement pour plus d'un patient. Sur ce Aux termes de l'Article 13.1 -Frais de déplacement pour actes effectués dans un établissement assurant l'hébergement des personnes âgées régi par le Code de l'Action Sociale et des Familles (DU CODE DE L'ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES), 'Lorsque, au cours d'un même déplacement, le médecin, le chirurgien-dentiste ou l'auxiliaire médical intervient dans un établissement assurant l'hébergement des personnes âgées, pour effectuer des actes sur plus d'un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés, selon les modalités prévues par l'article 13 ci-dessus, qu'une seule fois.' Dans son courrier du 3 juin 2014, la caisse a écrit à M. [W], dans le cadre d'un contrôle de facturation des indemnités de déplacement pour les années 2012 et 2013, après avoir rappelé l'article 13.1 de la NGAP, qu' 'il apparaît que vous avez facturé plusieurs indemnités de déplacement pour des actes réalisés le même jour, aux résidents d'un même établissement. Toutefois, conscient que, pour répondre aux besoins d'organisation de l'établissement, plusieurs déplacements au cours d'une même journée peuvent s'avérer nécessaires, un seuil de trois indemnités maximum facturées par jour a été retenu, correspondant à un déplacement le matin, l'après-midi et le soir. Au-delà les indemnités facturées sont considérées comme non justifiées donc indues.' Il en résulte que les frais de déplacements ne doivent être facturés qu'une fois quand le praticien intervient dans un EHPAD pour plusieurs patients mais qu'en l'espèce, la caisse, qui a contrôlé les déplacements des années 2012 et 2013, a accepté une tolérance de trois déplacements par jour et a réclamé à M. [W], à juste titre, le remboursement des déplacements supérieurs à trois dans la même journée sur le même établissement. Sur les règles de facturation des indemnités de déplacement Aux termes de l'article 13 de la NGAP, - Frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade, ' Lorsqu'un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l'acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé.' L'indemnité forfaitaire des auxiliaires médicaux (IFA) a une valeur de 2,50 euros. Selon l'arrêté du 10 mai 2007 portant approbation de la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes destinée à régir les rapports entre les masseurs-kinésithérapeutes et les caisses d'assurance maladie, l'indemnité forfaitaire de déplacement ( IFO), d'un montant de 4 euros, s'applique uniquement à un acte de l'article 1er du titre XIV de la NGAP : rééducation de tout ou partie de plusieurs membres ou du tronc et d'un ou plusieurs membres, cotée AMS 9,5. M. [W] a donc appliqué une IFO à des actes qu'il a côtés au ter de l'article 1 de la NGAP et que la caisse a rectifié en application de l'article 9 de la nomenclature. Il convient alors de facturer une IFA au lieu d'une IFO, ce qu'a fait la caisse. En conséquence, le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions. Sur les dépens et les demandes accessoires M. [W], qui succombe à l'instance, est condamné aux dépens d'appel et à payer à la caisse la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Il sera corrélativement débouté de sa demande fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement et par arrêt contradictoire, Rejette la demande d'expertise formée par M. [M] [W] ; Confirme le jugement rendu le 26 juin 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre (RG n° 17/02316) en toutes ses dispositions ; Y ajoutant, Condamne M. [M] [W] aux dépens d'appel ; Déboute M. [M] [W] de sa demande d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; Condamne M. [M] [W] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par Madame Sylvia Le Fischer, Président, et par Madame Morgane Baché, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute. Le GREFFIER, La PRÉSIDENTE,