Tribunal judiciaire, 15 mai 2024. 22/00679

REPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS TRIBUNAL JUDICIAIRE DE SAINT-DENIS DE LA RÉUNION POLE SOCIAL N° RG 22/00679 - N° Portalis DB3Z-W-B7G-GHFM N° MINUTE 24/00251 JUGEMENT DU 15 MAI 2024 EN DEMANDE Madame [C] [O] [Adresse 2] [Localité 1] comparante en personne EN DEFENSE CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA REUNION [Adresse 4] [Adresse 4] [Localité 3] représentée par M. [I] [L], Agent audiencier COMPOSITION DU TRIBUNAL Lors des débats en audience publique du 03 Avril 2024 Président :Madame DUFOURD Nathalie, Vice-présidente Assesseur :Madame KLEIN Pauline, Représentant les employeurs et indépendants Assesseur :Monsieur CAMATCHY Léonel, Représentant les salariés assistés par : Madame BERAUD Marie-Andrée, Greffière Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes : Formule exécutoire délivrée le : à : Copie certifiée conforme délivrée aux parties le : EXPOSE DU LITIGE : Vu le recours formé le 21 décembre 2022 devant ce tribunal par Madame [C] [O], infirmière libérale, à l’encontre de la décision implicite de rejet rendue par la commission de recours amiable de la caisse générale de sécurité sociale de la Réunion, saisie par courrier dont il a été accusé réception le 29 août 2022, d’un recours à l’encontre de l’indu notifié le 10 juin 2022 pour un montant de 6.140,60 euros au titre d’une surfacturation d’actes pour des prestations de soins exécutées du 11 au 26 octobre 2021 ; Vu l’audience du 3 avril 2024, à laquelle la requérante et la caisse ont développé oralement leurs écritures, déposées le 28 février 2024, et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens par application des articles 446-1 et 455 du code de procédure civile ; la décision ayant été, à l’issue des débats, mise en délibéré au 15 mai 2024 ; MOTIFS DE LA DECISION : Sur la recevabilité du recours : La recevabilité du recours n’est pas discutée et il ne ressort pas de l’examen du dossier l’existence d’une fin de non-recevoir d’ordre public. Sur le bien-fondé du recours : La requérante sollicite l’annulation de l’indu litigieux en faisant valoir pour l’essentiel que les règles de facturation ont été respectées et que le montant qui aurait dû lui être facturé s’élève en réalité à la somme de 8.503,92 euros (elle ne réclame cependant pas le paiement du différentiel). La caisse a ramené le montant de l’indu notifié à la somme de 2.998,93 euros après avoir sollicité l’avis de son médecin conseil. Elle en réclame le paiement. Il résulte de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable, que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisés par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste des actes et des prestations. Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l'assurance maladie sont définis par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié. Il ressort de la jurisprudence que la NGAP est d’application stricte. Enfin, selon une jurisprudence constante, il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement, d'une part, son caractère indu, d'autre part. Dès lors que l'organisme social établit la nature et le montant de l'indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire. Conformément à l'article 1358 du code civil, la preuve peut en être rapportée par tout moyen. L’objet du présent litige est donc de vérifier si les règles impératives de tarification et de facturation à l’assurance maladie ont été respectées par l’infirmière concernant les prestations objets de l’indu réclamé par la caisse. Il ne s’agit nullement de remettre en cause la pertinence médicale et la qualité des actes réalisés par l’intéressée. En l’espèce, le tribunal relève d’abord que les modalités de la facturation initiale des actes par la requérante ayant donné lieu à la notification contestée ne sont pas connues et que les modalités de facturation retenues par la caisse dans le cadre de l’instance ne sont pas les mêmes que celles ayant généré l’indu litigieux. Ensuite, il ressort des productions que l’indu concerne les prestations et soins réalisés pour un seul assuré, du 11 au 26 octobre 2021, sur la base de plusieurs prescriptions médicales des 7, 8 et 11 octobre 2021. Selon ces prescriptions, l’infirmière devait assurer les prestations suivantes : - tous les jours, y compris les samedis, dimanches et jours fériés, réfection pansement pied diabétique jusqu’à cicatrisation, - préparation et branchement d’une perfusion pour injection de deux molécules à la suite (Amoxicilline sur 30 minutes, suivie de Bristopen sur 90 minutes), quatre fois par jour, y compris les samedis, dimanches et jours fériés, avec test du dispositif et son rinçage après la perfusion, branchement et débranchement de cette perfusion chaque jour, surveillance de la bonne administration durant la durée du traitement, et surveillance du point de ponction et changement du dispositif aussi souvent que nécessaire, - réfection de pansement de PiccLine une fois par semaine et aussi souvent que nécessaire, - tous les jours, y compris les samedis, dimanches et jours fériés, prise de constantes et réfection de pansements complexes des membres inférieurs une fois par jour, - une injection d’insuline trois fois par jour, y compris les samedis, dimanches et jours fériés. La divergence d’appréciation porte principalement sur la facturation des perfusions réalisées quatre fois par jour. La caisse, qui doit prouver l’indu qu’elle réclame, retient à ce titre un forfait de perfusion AMI 4,1. Les dispositions de la NGAP applicables au présent litige sont les suivantes : - Article 11 - B : Actes en K, KMB, SF, SP, SFI, AMI, AIS, AMP, AMO, AMY, effectués au cours de la même séance. 1. Lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient. […] Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. […] 2. En cas d'actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global, mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués. […] » - Article 3 du chapitre XVI – Partie I – Chapitre II - Perfusions […] Coefficient Lettre clé 5 AP AMI ou SFI AP 4 3 1 AMI ou SFI AMI ou SFI AMI ou SFI : Ces actes sont réalisés soit en application d’une prescription médicale qui sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif préalablement établi, daté et signé par un médecin. La séance de perfusion permet d'administrer chez un patient des solutés et/ou des médicaments de façon continue ou discontinue par voie veineuse ou par voie sous cutanée ou par voie endorectale. Selon le protocole thérapeutique établi par le médecin prescripteur, la perfusion nécessite soit la surveillance continue de l’infirmier, soit l’organisation d’une surveillance pour les perfusions dont la durée est supérieure à une heure. La séance de perfusion sous surveillance continue comprend la préparation des produits à injecter, la préparation du matériel de perfusion, la perfusion des produits de façon successive ou simultanée, la surveillance et l’arrêt de la perfusion avec le pansement. La séance de perfusion supérieure à une heure, sans surveillance continue, comprend la préparation des produits à injecter, la préparation du matériel de perfusion, la pose de la perfusion, l’organisation de contrôles et la gestion des complications éventuelles ; ces contrôles et les interventions à domicile pour complications peuvent donner lieu à des frais de déplacement. Parmi les actes prévus à l’article 3, figurent en particulier les actes suivants : - forfait pour séance de perfusion courte, d'une durée inférieure ou égale à une heure, sous surveillance continue, côté 9 AMI ou SFI, - forfait pour séance de perfusion d'une durée supérieure à une heure, avec organisation d’une surveillance, côté 14 AMI ou SFI, - forfait pour arrêt et retrait du dispositif d'une perfusion, y compris le pansement, la tenue du dossier de soins éventuellement la transmission d’informations nécessaires au médecin prescripteur ; ce forfait ne se cumule pas avec un forfait de perfusion sous surveillance continue, côté 5 AMI ou SFI, - forfait pour l'organisation de la surveillance d'une perfusion, de la planification des soins, y compris la coordination avec les autres professionnels de santé, les prestataires et les services sociaux, à l'exclusion du jour de la pose et de celui du retrait, par jour (ne peuvent être notés, à l’occasion de cet acte, des frais de déplacements ou des majorations de nuit ou de dimanche), côté 4 AMI ou SFI, - changement de flacon(s) ou branchement en Y sur dispositif en place ou intervention pour débranchement ou déplacement du dispositif ou contrôle du débit, pour une perfusion sans surveillance continue, en dehors de la séance de pose, côté 4,1 AMI ou SFI. Cet article précise qu’un forfait pour séance de perfusion sous surveillance continue et un forfait pour séance de perfusion d’une durée supérieure à 1 heure avec organisation de la surveillance par contrôle, se cumulent le cas échéant à taux plein par dérogation à l’article 11B des dispositions générales. - Article 5 bis du chapitre XVI – Partie I – Chapitre II, qui prévoit les conditions de tarification des actes d’infirmier au titre de la prise en charge d’un patient insulino-traité. Parmi les actes prévus à l’article 5 bis, figurent en particulier les actes suivants : - surveillance et observation d'un patient diabétique insulino-traité dont l'état nécessite une adaptation régulière des doses d'insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané, y compris la tenue d'une fiche de surveillance, par séance, côté 1 AMI ou SFI, - injection sous-cutanée d'insuline, côté 1 AMI ou SFI, - pansement lourd et complexe pour un patient diabétique insulino-traité, nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuses et une détersion avec défibrination, côté 4 AMI ou SFI. Cet article précise que ces actes peuvent se cumuler entre eux sans application de l'article 11B des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels. En l’espèce, la caisse fait valoir en substance que, si l’acte AMI 14 s’applique pour la seule mise en route de la perfusion, le 1er jour, à 5H30, l’acte de perfusion réalisé quatre fois par jour doit être côté AMI 4,1, ce que conteste la requérante qui prétend à la cotation AMI 9 + AMI 14. Force est de constater que, selon les explications détaillées fournies dans les pièces produites et à l’audience, l’infirmière ne procédait pas à un simple « changement de flacon(s) ou branchement en Y sur dispositif en place », acte côté AMI 4,1, mais une opération beaucoup plus complexe que celle retenue par la caisse, dès lors que celle-ci devait poser et déposer une perfusion sur le PiccLine (cathéter veineux central inséré dans une veine périphérique du bras et dont la partie distale se situe à la jonction de la veine cave supérieure et de l’oreillette droit, et destiné à l’administration de traitements intraveineux) et accomplir les différents actes d’une séance de perfusion. Le tribunal remarque au demeurant que la caisse admet un acte AMI 14 pour la mise en route de la perfusion (alors même qu’elle précise que l’infirmière n’a pas posé le PiccLine) et qu’elle avait retenu initialement un AMI 9 (qui correspond à une séance de perfusion). Le tribunal retient que l’infirmière procédait quatre fois par jour à une séance de perfusion d’une durée de 30 minutes, sous surveillance continue, suivie d’une séance de perfusion d’une durée d’une heure et demi, avec organisation d’une surveillance. L’analyse de la caisse ne sera donc pas suivie par le tribunal. La requérante souligne par ailleurs à juste titre que ces deux actes se cumulent entre eux à taux plein par dérogation à l’article 11B des dispositions générales. Dans ces conditions, compte tenu de l’absence d’élément précis concernant les modalités initiales de tarification et facturation des actes litigieux, du changement de cotation opéré par la caisse en cours d’instance sans que les raisons de ce changement ne soient précisées, et de l’infirmation par ce tribunal de la cotation retenue par le caisse au titre des opérations de perfusion réalisées par la requérante, il sera retenu que la caisse échoue à rapporter la preuve, qui lui incombe, du caractère indu de la somme réclamée. Par suite, l’indu, ramené à la somme de 2.998,93 euros en cours d’instance, sera annulé, et la demande reconventionnelle en paiement rejetée. Sur les dépens : Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, la caisse, qui succombe à l'instance, sera condamnée aux dépens de l’instance. PAR CES MOTIFS : Le tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion, statuant publiquement par jugement contradictoire et en dernier ressort, mis à disposition au greffe, DECLARE Madame [C] [O] recevable et bien-fondée en son recours ; ANNULE l’indu notifié le 10 juin 2022 pour un montant ramené à 2.998,93 euros ; REJETTE la demande reconventionnelle en paiement ; CONDAMNE la caisse générale de sécurité sociale de la Réunion aux dépens de l’instance. Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition du jugement au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion, le 15 mai 2024, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par la présidente et la greffière. La greffière, La présidente, Marie-Andrée BERAUD Nathalie DUFOURD