Cour d'appel, 08 septembre 2022. 21/09508

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE Chambre 1-6 ARRÊT AU FOND DU 08 SEPTEMBRE 2022 N° 2022/285 N° RG 21/09508 N° Portalis DBVB-V-B7F-BHWIQ [Z] [Y] épouse [C] C/ [H] [B] Organisme CPAM DU VAR Copie exécutoire délivrée le : à : Me DAVAL-GUEDJ Me BRANCALEONI Me VERIGNON Décision déférée à la Cour : Jugement du Tribunal Judiciaire de GRASSE en date du 08 Juin 2021 enregistré (e) au répertoire général sous le n° 19/01836. APPELANTE Madame [Z] [Y] épouse [C] née le [Date naissance 1] 1969 à [Localité 6], demeurant [Adresse 3] représentée par Me Maud DAVAL-GUEDJ de la SCP COHEN GUEDJ MONTERO DAVAL GUEDJ, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE, Me Isabelle LECROCQ, avocat au barreau de NICE. INTIMEES Madame [H] [B], demeurant [Adresse 4] représentée par Me Emmanuel BRANCALEONI, avocat au barreau de NICE. Organisme CPAM DU VAR Agissant au nom et pour le compte de la CPAM DES ALPES-MARITIMES Pris en la personne de son représentant légal en exercice, demeurant en cette qualité audit siège, demeurant [Adresse 2] représentée par Me Benoît VERIGNON de la SELARL VERIGNON, avocat au barreau de GRASSE. *-*-*-*-* COMPOSITION DE LA COUR L'affaire a été débattue le 24 Mai 2022 en audience publique. Conformément à l'article 804 du code de procédure civile, Madame Fabienne ALLARD, Conseillère a fait un rapport oral de l'affaire à l'audience avant les plaidoiries. La Cour était composée de : Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président Madame Anne VELLA, Conseillère Madame Fabienne ALLARD, Conseillère qui en ont délibéré. Greffier lors des débats : Madame Ingrid LAVALLEE. Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 08 Septembre 2022. ARRÊT Contradictoire, Prononcé par mise à disposition au greffe le 08 Septembre 2022, Signé par Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président et Madame Charlotte COMBARET, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. *** EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE A la fin de l'année 2011, Mme [Z] [Y] épouse [C] (Mme [Y]) a été adressée par son dentiste traitant à Mme [H] [B], dentiste, pour un bilan parodontal. Dans le courrier de liaison, le praticien signalait notamment à son confrère l'existence d'une infection au niveau de la dent n°26. Mme [B], après avoir diagnostiqué une parodontite chronique avec alvéolyse très importante au niveau post-maxillaire, un retard de cicatrisation au niveau de la dent n°46 précédemment extraite et une récession gingivale au niveau de la dent n°41, a préconisé un plan de traitement consistant en une préparation parodontale avec mise en place de membranes antibiotiques, un comblement osseux au niveau de la dent n°46 en vue d'un implant et une greffe gingivale au niveau de la dent n°41. Après réalisation de la préparation parodontale, du comblement osseux et de la greffe gingivale, Mme [B] a procédé en juin 2012 à la pose d'un implant sur la dent n°46. Les suites de l'intervention ont été marquées par l'apparition à la mi-août 2012 d'un épisode infectieux au niveau des molaires supérieures gauches, à l'origine d'un abcès parodontal très important. Après mise en place d'un traitement antibiotique, Mme [B] a procédé entre le 28 août 2012 et le 13 septembre 2012, sur trois rendez-vous, à la pose de la couronne sur implant. Le 14 septembre 2012, à la suite de violentes douleurs abdominales, Mme [Y] a été hospitalisée en urgence à l'hôpital de [Localité 6] où a été diagnostiqué un choc septique à point de départ dentaire avec septicémie ayant dégénéré en péritonite. Une voie centrale veineuse a été posée. Les hémocultures pratiquées à la faveur de cette hospitalisation ont révélé la présence d'un germe Streptocoque A et une consultation dentaire réalisée au sein du service de réanimation a confirmé la présence de foyers infectieux chroniques au niveau des dents n°16 (avec fistule) et 26. Une antibiothérapie à large spectre a été mise en place. Dans les suites, Mme [Y] a souffert d'une septicémie à Candida Albicans en rapport le catheter central mis en place, puis d'une complication pulmonaire ayant nécessité un drainage thoracique. Au cours de l'année 2013, Mme [Y] a saisi le juge des référés afin d'obtenir la désignation d'un expert. Par ordonnance du 7 février 2013, le juge des référés a fait droit à sa demande et désigné, au contradictoire de Mme [B] et des centres hospitaliers de [Localité 6] et [Localité 5] ainsi que de la caisse primaire d'assurances maladie (CPAM), le docteur [T]. L'expert, après s'être adjoint en qualité de sapiteurs les docteurs [L], stomatologue, et [I], infectiologue, a déposé son rapport d'expertise le 9 novembre 2015. Par acte des 8 et 26 mars 2019, Mme [Y] a fait assigner Mme [B] devant le tribunal de grande instance de Grasse, afin d'obtenir, au contradictoire de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Var, l'indemnisation de son préjudice corporel. Par jugement du 8 juin 2021, assorti de l'exécution provisoire, cette juridiction a : - débouté Mme [Y] de sa demande d'indemnisation au titre de fautes commises par Mme [B] à l'origine du choc septique dont elle a été victime ; - condamné Mme [B] à payer à Mme [Y] une somme de 3 000 € au titre d'un défaut d'information en réparation de son préjudice d'impréparation ; - débouté la CPAM du Var de ses demandes ; - débouté Mme [Y] et la CPAM du Var de leurs demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; - débouté Mme [B] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; - condamné Mme [B] aux dépens. Pour statuer ainsi, le tribunal, se référant à l'expertise, a considéré que : - le choc septique a bien pour origine les soins dentaires du 13 septembre 2012 puisqu'il est survenu immédiatement après et que le germe identifié est un streptocoque A appartenant à la flore bactérienne de la cavité buccale et qu'aucune autre porte d'entrée n'a été identifiée ; - si les experts ont retenu l'existence d'une faute de Mme [B] en ce qu'elle a négligé de traiter les foyers infectieux chroniques, le lien de causalité entre cette négligence et le choc septique n'est pas établi puisque la septicémie et de la péritonite peuvent provenir soit d'un foyer infectieux en rapport avec l'état parodontal, soit d'un germe lié aux soins dentaires consacrant un aléa thérapeutique ; - Mme [B] n'a pas informé Mme [Y] du risque exceptionnel de choc septique lié à l'intervention, mais cette dernière ne démontre pas qu'elle aurait renoncé à l'intervention si elle en avait été informée, de sorte que le manquement ne lui a causé qu'un préjudice d'impréparation. Par acte du 25 juin 2021, dont la régularité et la recevabilité ne sont pas contestées, Mme [Y] a relevé appel de cette décision en ce qu'elle l'a déboutée de ses demandes tendant à engager la responsabilité de Mme [B] dans la survenance du choc septique dont elle a été victime et d'obtenir l'indemnisation de son préjudice corporel, a condamné Mme [B] à lui payer la somme de 3 000 € en réparation de son préjudice d'impréparation et a rejeté sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile. La procédure a été clôturée par ordonnance en date du 10 mai 2022. PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES Dans ses dernières conclusions, régulièrement notifiées le 7 avril 2022, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, notamment quant à l'étendue des préjudices, Mme [Y] demande à la cour de : ' infirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Grasse le 8 juin 2021 en ce qu'il l'a déboutée de ses demandes tendant à voir retenir la responsabilité de Mme [B] dans la survenance du choc septique dont elle a été victime et à obtenir l'indemnisation de son préjudice corporel, a condamné cette dernière à lui payer la somme de 3 000 € en réparation du préjudice moral subi du fait du défaut d'information, a débouté la CPAM de l'intégralité de ses demandes et a rejeté sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; Statuant à nouveau, ' retenir la responsabilité de Mme [B] dans la survenance du choc septique et ses suites ; ' condamner Mme [B] à réparer l'ensemble de ses préjudices ; ' fixer la consolidation au 26 septembre 2013 ; ' condamner Mme [B] à lui payer, en réparation de son préjudice corporel, la somme de 54 589,81 € ; ' confirmer le jugement en ce qu'il a retenu un défaut d'information mais l'infirmer en ce qu'il a évalué le préjudice en résultant à 3 000 € et, statuant à nouveau, condamner Mme [B] à lui payer à ce titre une somme de 5 000 € en réparation d'une perte de chance et d'un préjudice d'impréparation ; ' dire que les sommes allouées porteront intérêt au taux légal à compter de la décision avec capitalisation ; ' liquider les débours de la CPAM ; ' condamner Mme [B] à lui payer une indemnité de 5 000 € en application de l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens avec distraction au profit de Me Daval-Guedj. Elle chiffre son préjudice comme suit : - dépenses de santé actuelles : 4 683 € correspondant aux factures de Mme [B] après déduction des sommes prises en charge par la CPAM ; - frais divers restés à charge : 4 200 € - perte de gains professionnels actuels : 434,31 € correspondant à la perte subie après imputation des sommes versées par l'organisme social ; - dépenses de santé futures : 10 000 € correspondant aux frais qui sont à prévoir du fait de l'absence de pérennité de l'implant ; - déficit fonctionnel temporaire : 2 272,50 € (sur une base de 900 € par mois) - souffrances endurées 4,5/7 : 25 000 € - préjudice esthétique permanent 1,5/7 : 1 500 € - préjudice d'agrément : 5 000 € correspondant aux désagréments résultant de la pose d'un appareil mobile ; - préjudice sexuel durant la période d'hospitalisation : 1 500 €. Au soutien de son appel et de ses prétentions, elle fait valoir que : - la faute de Mme [B] est formellement établie puisqu'elle n'a pas éradiqué le foyer infectieux avant de poser l'implant ; - l'expert conclut qu'il est "fortement probable" que la septicémie et la péritonite soient la conséquence directe et exclusive de la faute commise par Mme [B] et le docteur [N] stomatologue, indique que le streptocoque A retrouvé sur les hémocultures est un germe saprophyte de la cavité buccale, que la concordance des faits, les phénomènes infectieux et l'absence d'autre porte dentaire retrouvée permettent de ne pas douter du rapport direct et certain entre l'infection survenue 24 heures après la pose de la couronne dans un milieu buccal où les phénomènes infectieux n'étaient pas maîtrisés et le choc septique ; plusieurs autres médecins, parmi lesquels les deux sapiteurs, confirment que l'origine de ce choc septique est bien dentaire et, au demeurant, Mme [B] elle-même a indiqué que, lors de la consultation du 13 septembre 2012, Mme [Y] présentait une pâleur et un affaiblissement ; - si les praticiens s'accordent à reconnaître que l'absence du port des gants n'est pas en soi fautive dès lors que Mme [B] affirme s'être désinfecté les mains, cette assertion n'est établie que par ses propres affirmations et il ne peut être formellement exclu que ce geste ait eu un impact sur l'infection et les complications qui ont suivi ; - l'hypothèse d'un aléa thérapeutique doit être exclue puisque celui-ci correspond à un événement incertain soumis au hasard alors qu'en l'espèce le contexte infectieux était avéré et le risque prévisible ; - Mme [B] ne l'a pas informée du risque de choc septique lié à la pose d'un implant et d'une couronne, de sorte qu'elle a perdu une chance de refuser le traitement proposé, d'échapper aux conséquences qui ont suivi et qu'elle n'a pu se préparer à celles-ci. S'agissant de l'implant posé sur la dent 46, s'il est silencieux à ce jour, seule une faible partie de sa hauteur est osto-intégrée, de sorte que les experts ont émis des réserves sur sa pérennité. Dans ses dernières conclusions d'intimée et d'appel incident, régulièrement notifiées le 8 octobre 2021, auxquelles il convient de renvoyer pour un exposé plus exhaustif des moyens, notamment quant à l'étendue des préjudices, Mme [B] demande à la cour de : A titre principal, ' confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a débouté Mme [Y] de ses demandes visant à voir retenir sa responsabilité ; ' la recevoir en son appel incident ; ' dire et juger qu'elle n'a pas commis de manquement au titre du devoir d'information ; ' débouter Mme [Y] de l'ensemble de ses demandes plus amples et contraires ; A titre infiniment subsidiaire, ' dire et juger satisfactoire, les offres qu'elle formule et ramener à de plus justes proportions la demande de condamnation au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Dans le cadre de son subsidiaire, elle propose de chiffrer le préjudice de la façon suivante : - dépenses de santé actuelles : rejet - frais divers restés à charge : rejet - perte de gains professionnels actuels : rejet - dépenses de santé futures : rejet - déficit fonctionnel temporaire (sur la base de 712 € par mois) : 1 780 € - souffrances endurées : 18 000 € - préjudice esthétique permanent : 1 500 € - préjudice d'agrément : rejet - préjudice sexuel : rejet (s'agissant d'une période avant consolidation). Elle fait valoir que : - l'expert n'a retenu aucune faute concernant l'absence de port de gants lors de la pose du pilier implantaire puisque la préhension du tournevis sans gants est un acte 'no touch' pour lequel le port de gants n'est pas obligatoire ; - elle n'a commis aucune faute concernant le traitement des foyers infectieux puisque la situation infectieuse dans la zone concernée était équilibrée et que la patiente ne ressentait plus de douleurs depuis l'intervention d'août 2012 ; - en tout état de cause, selon l'expert judiciaire et ses deux sapiteurs il n'est pas possible d'identifier, de façon exclusive, certaine et directe, l'origine de la septicémie et de la péritonite, de sorte qu'en l'absence de lien de causalité direct et certain entre la faute, à la supposer constituée, et le préjudice, sa responsabilité n'est pas engagée ; - le lien de causalité ne pouvant se déduire d'une concomitance de lieu ou de date, la présence d'un streptocoque A dans la cavité buccale et l'aggravation de l'état le lendemain des soins ne sont pas suffisants ; les autres avis médicaux produits sont également insuffisants pour contredire les conclusions de l'expert et si le document d'entrée de Mme [Y] à l'hôpital mentionne l'existence d'un choc septique à point de départ dentaire, ce document a été rédigé sur les seules déclarations de la patiente ; - le choc septique est un risque "extrêmement rare" et correspond à une complication exceptionnelle, notamment compte tenu de l'acte pratiqué (pose d'un pilier implantaire) et les experts n'ont pas considéré qu'une information particulière aurait dû être donnée à la patiente à ce sujet. Dans ses dernières conclusions d'intimée et d'appel incident, régulièrement notifiées le 9 mai 2022, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, la CPAM du Var demande à la cour de : ' accueillir son appel incident ; ' réformer le jugement du 8 juin 2021 en ce que la responsabilité de Mme [B] n'a été retenue, Statuant de nouveau, ' dire et juger Mme [B] pleinement responsable des complications subies par Mme [Y] suite aux soins dentaires du 13 septembre 2012 ; ' condamner Mme [B] à lui payer au titre de ses débours les sommes suivantes : 43 217,62 € au titre du poste dépenses de santé actuelles, 3 411,72 € au titre du poste perte de gains professionnels actuels, outre les intérêts légaux à compter du 12 novembre 2019, date de notification de ses écritures de première instance, avec capitalisation annuelle ; ' condamner Mme [B] à lui payer 1 114 € (montant applicable au 1er janvier 2022), à titre d'indemnité forfaitaire, sur le fondement de l'ordonnance du 24 janvier 1996 ; ' condamner Mme [B] à lui payer 1 500 € sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile au titre des frais irrépétibles de première instance ainsi qu'aux dépens de première instance ; ' condamner Mme [B] à lui payer une somme de 1 500 € sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile au titre des frais exposés en appel ; ' condamner Mme [B] aux entiers dépens d'appel, distraits au profit de Maître Verignon. Elle fait valoir que : - les soins ont été prodigués dans un environnement infectieux, alors qu'il est recommandé, avant la mise en place d'un implant, de traiter les foyers infectieux ; - elle a engagé des débours pour le compte de son assurée et doit en être remboursée. ****** L'arrêt sera contradictoire conformément aux dispositions de l'article 467 du code de procédure civile. MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la responsabilité de Mme [B] En application de l'article L. 1142-1 I du code de la santé publique, hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. Il appartient au patient de rapporter la preuve du manquement allégué, étant rappelé que les professionnels de santé sont tenus à l'égard de leur patient d'une obligation de moyen qui leur impose de leur délivrer des soins, consciencieux, attentifs, diligents et conformes aux données acquises de la science telles qu'établies au moment où ils sont dispensés. Par ailleurs, l'existence d'une faute n'engage la responsabilité du professionnel de santé que si elle est en relation causale avec le dommage allégué. En l'espèce, Mme [Y] impute à Mme [B] plusieurs manquements fautifs : - l'absence de traitement, avant pose de l'implant, du foyer infectieux pour lequel elle avait été expressément consultée ; - un défaut d'asepsie lors de la pose de l'implant ; - un défaut d'information sur les risques associés à l'intervention. Le docteur [T], expert, conclut que : - les soins du docteur [B] n'étaient pas adaptés à l'état de Mme [Y] puisque celle-ci souffrait d'une parodontite évoluée avec foyers infectieux impliquant les dents 16 et 26 qui auraient dû bénéficier d'un traitement radical avant la pose de l'implant sur la dent 46, mais il n'est pas possible d'identifier de façon formelle (exclusive, directe et certaine) l'origine de la septicémie et de la péritonite qui ont suivi, s'agissant, soit d'un germe issu d'un foyer infectieux en rapport avec l'état antérieur parodontal précaire, soit d'un germe lié aux soins dentaires mais entrant dans le cadre d'un aléa thérapeutique ; - aucun défaut d'asepsie ne peut être imputé à Mme [B] du fait de la préhension du tournevis sans gant pour la mise en place du pilier ; - aucun défaut d'information ne peut être reproché à Mme [B] dès lors que le risque de choc septique est très exceptionnel. Son sapiteur stomatologue après avoir rappelé que le 25 septembre 2012 une consultation dentaire avait révélé l'existence de tissus de granulation observés au scanner sur les racines de 16 à 26, signant un foyer infectieux chronique (en raison d'une absence de douleurs à la percussion), une fistule vestibulaire au regard de la dent 16 signant une zone active au niveau infectieux et des dents 16 et 26 dévitalisées avec traitements incomplets, estime que les soins pour lesquels Mme [Y] a été adressée à Mme [B] n'ont pas été réalisés puisque l'infection de la dent 26, objet de l'envoi de la patiente vers Mme [B], nécessitait une extraction ou une reprise ododontique qui n'ont pas été réalisées. Selon lui, la greffe s'est faite dans un environnement buccal de parodontite non réglé puisqu'il y a eu des récidives infectieuses et la non prise en compte par Mme [B], avant la pose de l'implant, de la persistance des phénomènes infectieux au niveau des dents 16 et 26 consacre une faute. Il rappelle que Mme [Y] a ensuite été prise en charge par le docteur [V], stomatologue, qui a confirmé l'existence de foyers buccaux multiples au niveau des dents 26, 15, 16 et 45 et qui a procédé à l'extraction des dents 16 et 26 le 8 novembre 2012. Il se déduit de ces deux avis que Mme [Y], au moment de sa prise en charge par Mme [B] souffrait d'infections dentaires et que ce sont celles-ci qui ont conduit son dentiste traitant à l'adresser à Mme [B]. Il est également établi, contrairement à ce que soutient Mme [B], que ces phénomènes infectieux, en dépit du traitement prescrit et administré, ont persisté ou se sont réveillés courant août 2012, soit un mois avant les complications septiques ayant suivi les soins ultérieurs. En conséquence, lorsque Mme [B] a procédé à la pose de l'implant sur la dent 46, l'environnement buccal n'était pas sain, la patiente souffrant toujours d'une parodontite non réglée. Ainsi que le rappellent le sapiteur stomatologue et l'expert, les bonnes pratiques imposent en cas de pose d'implant, la vérification de l'environnement buccal et préconisent de ne pas procéder à la pose si celui-ci n'est pas sain. En l'espèce, Mme [B] a diagnostiqué une parodontite chronique avec alvéolyse très importante au niveau post-maxillaire, un retard de cicatrisation au niveau de la dent n°46 précédemment extraite et une récession gingivale au niveau de la dent n°41. Le plan de traitement préconisé n'appelle pas en soi de commentaires puisqu'il était adapté et a été réalisé. Cependant, la pose d'un implant sur la dent n°46 en juin 2012 a manifestement été hâtive ainsi qu'en témoigne l'apparition à la mi-août 2012, soit deux mois plus tard, d'un épisode infectieux au niveau des molaires supérieures gauches à l'origine d'un abcès parodontal très important. S'agissant d'une patiente dont elle n'ignorait pas qu'elle souffrait d'une parodontite et d'infections, il appartenait à Mme [B] d'être particulièrement vigilante quant à ces phénomènes infectieux avant de s'engager dans la pose de l'implant. Par ailleurs, après mise en place d'un traitement antibiotique à compter de la mi-août, Mme [B] a procédé entre le 28 août 2012 et le 13 septembre 2012, sur trois rendez-vous, à la pose de la couronne sur implant sans manifestement s'assurer que l'infection était totalement éradiquée. Certes, elle n'était tenue à aucune obligation de résultat quant à l'éradication de cette infection dentaire, mais il lui appartenait, dans un tel contexte à risque, d'être particulièrement vigilante avant de poser l'implant. En procédant à la pose de l'implant sans s'être au préalable assurée que l'infection était totalement éradiquée, au besoin en patientant davantage, Mme [B] a commis une faute susceptible d'engager sa responsabilité. Sa négligence est d'autant plus patente que lors de la consultation du 13 septembre 2012 Mme [Y] présentait, selon Mme [B] elle-même, une pâleur et un affaiblissement. Ces signes, dans un contexte infectieux récent, auraient dû l'alerter et la conduire à la plus grande vigilance. Elle ne peut utilement se retrancher derrière la localisation des infections puisque la pose d'un implant nécessite un environnement buccal sain, ce qui induit nécessairement l'absence d'infections sur d'autres dents que celle concernée par l'implant. S'agissant du lien de causalité entre cette faute et l'épisode de choc septique qui a suivi, l'expert indique qu'en l'absence d'identification des germes présents au niveau des foyers infectieux, il n'est pas possible d'imputer formellement le choc sceptique et la péritonite à l'absence de traitement des foyers infectieux, même si ce lien de causalité 'demeure fortement probable'. Et de conclure, dès lors que rien ne permet d'éliminer totalement une infection contractée au décours de tout acte chirurgical, que ces complications procèdent d'un aléa thérapeutique. Cependant, au cours de l'hospitalisation, Mme [Y] a bénéficié d'une consultation dentaire qui a objectivé des foyers infectieux chroniques au niveau des dents 16, avec fistule, et 26. Des examens ont été pratiqués afin de rechercher une porte d'entrée infectieuse mais ils se sont révélés non contributifs. Plus tard dans le service de médecine interne de l'hôpital de [Localité 6], le docteur [V], stomatologue, a réalisé de nouveaux examens qui ont confirmé la persistance après le 5 octobre 2012, de divers foyers infectieux dentaires au niveau des dents 15, 16, 26 et 45. Si ces dents ne correspondent pas à celle sur laquelle a été posé l'implant, ces examens confirment que l'environnement dentaire était plus que malsain. Son sapiteur stomatologue estime, quant à lui, que le streptocoque A retrouvé sur les hémocultures est un germe saprophyte de la cavité buccale et que, s'il n'est pas possible de mettre en rapport direct et certain l'infection survenue 24 h après les soins avec la parodontite et les événéments infectieux non maitrisés notamment la fistule de la dent 16, aucune autre porte d'entrée n'a été retrouvée. Selon lui, il ne s'agit pas d'un aléa thérapeutique. Quant au sapiteur infectiologue, il observe que Mme [Y] a été victime d'une forme aussi classique que très rare d'infection invasive à streptocoque A, qui est agent bactérien présent dans la flore pharyngée de tout individu. Il indique que la littérature médicale rapporte quelques cas seulement d'infections invasives stomatologiques à Streptocoque A au décours immédiat de soins dentaires entre 24 et 48 h après ces derniers, précisant que ceux-ci sont extrêmement rares. Selon lui, les complications (choc septique et péritonite) dont Mme [Y] a souffert correspondent à un aléa thérapeutique. Il est acquis que la seule survenance de dommages ne suffit pas à engager la responsabilité d'un professionnel de santé et que le patient doit établir que le manquement fautif de ce dernier est à l'origine directe et certaine du dommage dont il demande réparation. L'aléa thérapeutique se définit comme l'événement imprévisible et non maîtrisable, qui survient en dehors de toute faute du praticien parce qu'il est inhérent à l'acte médical. En l'espèce, la faute imputée à Mme [B] consiste à avoir négligé l'ampleur des phénomènes infectieux dont souffrait sa patiente et à ne pas s'être assurée, avant de s'engager dans la pose de l'implant, que l'infection était totalement et définitivement éradiquée. Compte tenu du contexte, à savoir des soins sur un terrain de parodontite patente avec foyers dentaires infectieux patents et survenue d'un abcès dentaire peu avant la complication, l'origine dentaire de la complication septique doit être considérée comme acquise. La littérature médicale rapporte des cas d'infection stomatologiques invasives à streptocoque A, au décours immédiat de soins dentaires entre 24 et 48 h après ces derniers. Cette hypothèse ne peut donc être exclue. Certes, les cas sont très rares mais en l'espèce, le contexte et la concordance temporelle doivent être considérés comme suffisants pour qu'un lien de causalité soit retenu entre la négligence de Mme [B] et la complication qui a suivi. Le stomatologue rappelle d'ailleurs qu'aucune autre porte d'entrée de l'infection n'a été identifiée. Le raisonnement de l'infectiologue, entériné par l'expert qui a choisi de ne pas suivre le stomatologue en son raisonnement, peut être expliqué par les contraintes du raisonnement scientifique, inhérentes à tout diagnostic médical puisqu'il n'est jamais certain en cas de raisonnement a posteriori qu'aucune autre cause n'a pu participer à la réalisation du dommage. Pour autant, la causalité juridique n'exige pas nécessairement une certitude scientifique. Il suffit que d'un faisceau d'indices précis et concordants pour que ce lien puisse être juridiquement consacré. En l'espèce, l'expert, entérinant le raisonnement du sapiteur infectiologue, considère qu'il s'agit d'un aléa thérapeutique au motif que les cas rapportés en littérature sont extrêmement rares. Or, la rareté d'une complication ne suffit pas pour considérer que celle-ci procède d'un aléa thérapeutique. En l'espèce, à la mi août 2012, Mme [Y] souffrait, selon les propres constatations de Mme [B] d'un abcès parodontal très important, soit un phénomène infectieux sévère. Il est scientifiquement admis qu'un tel phénomène infectieux comporte un risque d'infection stomatologique invasive, même si celles-ci sont très rares. Dès le lendemain de la pose, moins de deux mois après le diagnostic d'abcès parodontal sévère, Mme [Y] a fait un malaise et souffert d'une douleur abdominale qui ont conduit à un diagnostic de septicémie (infection généralisée). Le choc septique et la péritonite sont donc survenus immédiatement après la négligence de Mme [B] qui, bien que sachant que Mme [Y] souffrait d'une infection ne s'est pas suffisamment assurée que l'infection était totalement éradiquée, même si elle avait prescrit un traitement antibiotique entre-temps. L'hypothèse d'une infection contractée au décours même de l'acte chirurgical, qui consacrerait une infection nosocomiale ayant ensuite dégénéré, ne repose sur aucun élément objectif. D'ailleurs, dans une réponse à un dire du conseil de Mme [Y], l'expert a indiqué que l'hypothèse d'une infection nosocomiale 'était statistiquement minoritaire' compte tenu du contexte. Mme [Y] lui a été adressée aux fins de prise en charge de l'infection et manifestement, Mme [B] n'a pas déployé tous les efforts requis par les bonnes pratiques en ce domaine puisqu'elle a posé un implant sans être absolument certaine que le traitement administré avait été efficace et que l'environnement buccal était sain. Elle n'aurait pas dû, dans ces conditions, procéder à la pose de l'implant. Cette négligence fautive est à l'origine de l'infection invasive qui a suivi puisque si l'infection avait été dûment traitée, elle n'aurait pas essaimé comme elle l'a fait. S'agissant du défaut d'asepsie lors de la mise en place du pilier implantaire, le docteur [L], sapiteur stomatologue, rappelle que s'agissant d'un acte 'no touch', le port de gants n'est pas exigé. Dès lors que les règles de l'art n'imposent pas le port de gants lors de cet acte, aucun manquement fautif ne peut être imputé à Mme [B] pour ne pas en avoir porté lorsqu'elle a implanté le pilier. Il ne saurait être exigé de Mme [B] qu'elle rapporte la preuve d'une désinfection préalable de ses mains avant la pose, la charge de la preuve du manquement fautif reposant sur le patient. Il se déduit de l'ensemble de ces éléments que Mme [Y] souffrait d'une grave infection dentaire, que les soins dispensés par Mme [B], qui l'a prise en charge à la demande de son dentiste traitant, n'ont pas été consciencieux, attentifs, diligents puisqu'elle n'a pas respecté les règles de l'art lorsqu'elle a procédé à la pose de l'implant. Les complications qui ont suivi, à savoir le choc septique et la péritonite, sont bien la suite de cette négligence fautive même si cette hypothèse apparaît rare voire exceptionnelle dans la littérature médicale. Mme [B] doit donc être condamnée à réparer les préjudices en lien avec le manquement fautif qu'elle a commis. S'agissant du défaut d'information, l'article L 1111-2 du code de la santé publique, qui définit les droit des patients en matière d'information, donne le droit à toute personne d'être informée sur son état de santé. Selon ce texte, l'information à laquelle le patient a droit porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus (...) Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. L'information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. Elle est délivrée au cours d'un entretien individuel. En l'espèce, il n'est produit aucun document écrit de consentement éclairé susceptible de renseigner sur les informations qui ont été données à Mme [Y] avant la pose de l'implant. Cependant, l'expert cite dans son rapport à un document établi par Mme [B], faisant état des diverses complications possibles, notamment du risque infectieux. L'expert concède que le risque de choc septique ne figurait pas dans ce document. La question a été explicitement abordée par les parties dans leurs dires à l'expert mais le débat s'est focalisé sur l'absence d'information sur les complications septiques. Aucune des parties n'a, en revanche, contesté l'existence d'une information dispensée en ce qui concerne le risque infectieux lui même. Or, le risque de septicémie, qui correspond à la généralisation d'une infection, est nécessairement compris dans le risque infectieux dont il constitue l'aggravation. Dans ces conditions, il doit être considéré qu'en informant Mme [Y] de l'existence d'un risque infectieux, Mme [B] a respecté les obligations lui incombant dans le cadre de son devoir d'information. La demande au titre d'un préjudice d'impréparation à un risque qui s'est finalement réalisé sera donc rejetée. Sur le préjudice corporel L'expert, le docteur [T], indique que Mme [Y] a présenté dans les suites des soins litigieux un choc septique avec péritonite. L'expert signale qu'au cours de sa prise en charge hospitalière, Mme [Y] a été victime d'une infection nosocomiale en rapport avec la porte d'entrée sur le catheter central mis en place dans le service de réanimation du centre hospitalier d'[Localité 5]. Selon lui, il est impossible de dissocier les préjudices en rapport avec le choc septique initial et les lésions consécutives à l'infection nosocomiale à candida engendrée par les soins. Or, dès lors que l'infection nosocomiale a été contractée au cours de soins rendus nécessaires par le manquement fautif du professionnel de santé et que les dommages qui en résultent ne se seraient pas produits en l'absence de ce manquement fautif, celui-ci doit être considéré comme ayant été sa cause nécessaire. Mme [B] doit donc indemniser, au titre des conséquences dommageables de l'accident, toutes celles qui sont afférentes au choc septique mais également à l'infection nosocomiale, à charge pour elle de se retourner contre l'établissement de santé responsable de l'infection nosocomiale afin qu'il la garantisse des condamnations prononcées à son encontre à ce titre. Selon l'expert, Mme [Y] ne conserve aucune séquelle du choc septique et de l'infection nosocomiale contractée à la faveur des soins. Il conclut à : - un déficit fonctionnel temporaire total du 15 septembre 2012 au 23 octobre 2012 ; - un déficit fonctionnel temporaire partiel au taux de 25 % du 24 octobre 2012 au 3 janvier 2013 ; - un déficit fonctionnel temporaire partiel au taux de 10 % du 4 janvier 2013 au 4 avril 2013 puis dégressif jusqu'à consolidation ; - une incapacité temporaire de travail du 15 septembre 2012 au 3 janvier 2013 ; - une consolidation au 26 septembre 2013 - des souffrances endurées de 4,5/7 (moyen à assez important) - un préjudice esthétique permanent de 1,5/7. Son rapport constitue une base valable d'évaluation du préjudice corporel subi à déterminer au vu des diverses pièces justificatives produites, de l'âge de la victime, née le [Date naissance 1] 1969, de son activité d'employée de maison, et de la date de consolidation, afin d'assurer sa réparation intégrale et en tenant compte, conformément aux articles 29 et 31 de la loi du 5 juillet 1985, de ce que le recours subrogatoire des tiers payeurs s'exerce poste par poste sur les seules indemnités qui réparent des préjudices qu'ils ont pris en charge, à l'exclusion de ceux à caractère personnel sauf s'ils ont effectivement et préalablement versé à la victime une prestation indemnisant de manière incontestable un tel chef de dommage. Mme [Y] était âgée de 43 ans au moment de l'accident médical et de 44 ans au moment de la consolidation. Elle est, à ce jour, âgée de 53 ans. Préjudices patrimoniaux temporaires (avant consolidation) - Dépenses de santé actuelles 43 217,62 € Ce poste correspond aux : - frais d'hospitalisation, frais médicaux et pharmaceutiques, actes de radiologie, massages pris en charge par la CPAM, soit la somme de 43 217,62 € - frais restés à la charge de la victime : Mme [Y] sollicite le remboursement des factures de Mme [B] soit la somme de 4 683 €. Cependant, ces factures correspondent à des soins qui ont été dispensés. Même si un manquement fautif engageant sa responsabilité est retenu à l'encontre de Mme [B], le paiement qui constitue la contrepartie des soins réalisés, ne peut donner lieu à remboursement. Seules les dépenses de santé consécutives aux soins défectueux sont indemnisables. Au demeurant, l'expert lui même n'a retenu aucune dépense de santé actuelle demeurée à charge de Mme [Y] avant la consolidation. Les dépenses de santé actuelles s'élèvent donc au total à 43 217,62 € revenant à la CPAM. - Frais divers4 200 € Ils sont représentés par les honoraires d'assistance à expertise par le docteur [R] [N], médecin conseil. Ces dépenses supportées par la victime, nées directement et exclusivement de l'accident, sont par la même indemnisables. Mme [Y] verse aux débats une facture du 16 mars 2016 d'un montant de 4 200 € correspondant à l'étude des pièces du dossier, l'assistance aux deux réunions d'expertise ainsi que la rédaction du rapport. Compte tenu de la complexité de la problématique à la fois sur le plan médical et sur le plan médico-légal, la somme engagée n'est pas exorbitante. C'est donc une somme de 4 200 € qui revient à ce titre à Mme [Y]. - Perte de gains professionnels actuels5 957,90 € Ce poste vise à compenser une incapacité temporaire spécifique concernant les répercussions du dommage sur la sphère professionnelle de la victime et doit être évalué au regard de la preuve d'une perte effective de revenus. L'expert a retenu une incapacité à travailler du 15 septembre 2012 au 3 janvier 2013. Mme [Y] était employée de maison, rémunérée par chèque emploi service. Au vu des justificatifs du centre national des chèques emploi service, elle percevait un revenu mensuel moyen de 1 666,65 €, correspondant à la moyenne du salaire net payé entre le 1er janvier 2012 et le 31 août 2012. Sa perte de gains s'établit ainsi à la somme de 6 166,60 € (1 666,65/30 X 111 jours) pour les d'arrêt d'activité retenus par l'expert, majorée de la CSG et de la CRDS afférentes aux indemnités journalières versées pendant l'arrêt de travail, à savoir 230,96 € (3 411,72 € - 3 180,76 €), soit au total 6 397,56 €. Les indemnités journalières sur cette même période du 15 septembre 2012 au 3 janvier 2013 acquittées par la CPAM, CSG et CRDS comprises, s'élèvent à 3 411,72 €. Par ailleurs, selon les propres écritures de Mme [Y], la CIRCEM prévoyance lui a versé pendant la période d'arrêt, au titre d'un contrat de prévoyance, des indemnités à hauteur de 2 111,87 €. Ces indemnités s'imputent sur ce poste de dommage qu'elles ont vocation à réparer. La somme revenant personnellement à la victime s'établit donc à 873,97 €, qu'il convient de ramener à 434,31 € afin de ne pas méconnaître l'objet du litige. Préjudices patrimoniaux permanents (après consolidation) - Dépenses de santé futuresRejet Ce poste vise les frais hospitaliers, médicaux, paramédicaux, pharmaceutiques et assimilés, même occasionnels mais médicalement prévisibles, rendus nécessaires par l'état pathologique de la victime après la consolidation et incluent les frais liés soit à l'installation de prothèses soit à la pose d'appareillages spécifiques nécessaires afin de suppléer le handicap physiologique. Il est constitué des frais futurs prévus par l'organisme social et des frais restés à la charge personnelle de la victime. En l'espèce, l'expert n'a retenu aucune dépense de santé future après consolidation. La CPAM elle même ne comptabilise ni ne réclame aucune somme à ce titre. Mme [Y] réclame une somme de 10 000 € au titre des dépenses à venir afférentes à l'implant posé par Mme [B]. Cependant, la cour évalue les préjudices au jour où elle statue. Or, il résulte du rapport d'expertise qu'aucune dépense n'est, en l'état, à prévoir à ce titre. Le sapiteur stomatologue, qui a procédé à un examen buccal et analysé les radiographies relève qu'au jour de l'examen, l'implant est silencieux mais qu'il ne présente qu'une faible partie de sa hauteur en ostéo-intégration correcte. Il émet en conséquence des réserves quant à sa pérennité. Mme [Y] produit l'avis de son médecin conseil selon lequel 'la pérennité de l'implant dont l'osto intégration est insuffisante entraînera dans un délai plus ou moins long des frais de prothèse". Cet avis n'est pas de nature à remettre en cause l'avis du docteur [L], sapiteur infectiologue. A ce jour, aucun frais futur certain ne peut être retenu quand bien même des réserves ont été exprimées sur la pérennité de cet implant. Il appartiendra à Mme [Y], si, dans l'avenir, l'implant se révèle instable et doit être remplacé, de solliciter son indemnisation au titre d'une aggravation du préjudice. Préjudices extra-patrimoniaux temporaires (avant consolidation) - Déficit fonctionnel temporaire2 020,95 € Ce poste inclut la perte de la qualité de la vie et des joies usuelles de l'existence, le préjudice d'agrément et le préjudice sexuel pendant l'incapacité temporaire. Il doit être réparé sur la base d'environ 810 € par mois, eu égard à la nature des troubles et de la gêne subie, étant précisé que l'expert ayant retenu un déficit fonctionnel temporaire dégressif entre le 4 avril 2013 et la date de consolidation, un taux de 5 % sera retenu sur cette période. L'indemnité correspond donc à : - déficit fonctionnel temporaire total du 15 septembre 2012 au 23 octobre 2012 : 1 053 € - déficit fonctionnel temporaire partiel au taux de 25 % du 24 octobre 2012 au 3 janvier 2013 : 486 € - déficit fonctionnel temporaire partiel au taux de 10 % du 4 janvier 2013 au 4 avril 2013 : 245,70 € - déficit fonctionnel temporaire au taux de 5 % du 5 avril 2013 au 26 septembre 2013 : 236,25 €, et au total la somme de 2 020,95 €. - Souffrances endurées25 000€ Ce poste prend en considération les souffrances physiques et psychiques et les troubles associés supportés par la victime en raison des pathologies présentées qui comportaient un risque vital engagé, des séjours en réanimation, de l'instabilité hémodynamique majeure ayant nécessité une intubation et une ventilation assistée, de la pose de deux catheters centraux, de l'hospitalisation prolongée, du drainage thoracique gauche, de l'intervention chirurgicale, des nombreux traitements subis, des algies rachidiennes et des membres inférieurs ainsi que des troubles trophiques musculaires et du préjudice psychologique ; évalué à 4,5 /7 par l'expert, il justifie l'octroi d'une indemnité de 25 000 €. permanents (après consolidation) - Préjudice esthétique1 500 € Ce poste de dommage cherche à réparer les atteintes physiques et plus généralement les éléments de nature à altérer l'apparence physique. Évalué à 1,5/7 au titre de trois cicatrices en région abdominale en rapport avec la coelioscopie, une cicatrice de drainage abdominal et une cicatrice en région thoracique, outre deux cicatrices punctiformes en région sous claviculaire droite et gauche, il doit être indemnisé à hauteur de 1 500 €. - Préjudice d'agrémentRejet Ce poste de dommage vise exclusivement l'impossibilité ou la difficulté pour la victime à poursuivre la pratique d'une activité spécifique sportive ou de loisir. L'expert n'a retenu aucun préjudice d'agrément. Mme [Y] réclame la somme de 5 000 € au titre de la nécessité dans laquelle elle s'est trouvée de porter un appareil dentaire mobile. Elle n'explicite cependant ni en quoi cet appareil mobile contrarie la pratique d'activités de loisirs ou sportives, ni les activités spécifiques auxquelles elle a dû renoncer ou dont la pratique s'est trouvée altérée par suite des séquelles, étant observé qu'en l'espèce, l'expert n'a retenu aucune séquelle après consolidation. La demande au titre du préjudice d'agrément doit donc être rejetée. - Préjudice sexuelRejet Ce poste comprend divers types de préjudices touchant à la sphère sexuelle et notamment celui lié à l'acte sexuel lui-même qui repose sur la perte du plaisir lié à l'accomplissement de l'acte sexuel. L'expert ne retient aucun retentissement dans la sphère sexuelle. Mme [Y] réclame à ce titre une somme de 1 500 € au titre de la privation de toute sexualité pendant l'hospitalisation. Sa réclamation porte donc sur une période antérieure à la consolidation. Or, le préjudice sexuel avant consolidation est indemnisé au titre du déficit fonctionnel temporaire. La demande doit donc être rejetée. **** Récapitulatif Postes Préjudice Part victime Part CPAM Part CIRCEM Dépenses de santé actuelles 43 217,62 € 0 43 217,62 € 0 Frais divers 4 200 € 4 200 € 0 0 Perte de gains professionnels actuels 5 957,90 € 434,31 € 3 411,72 € 2 111,87 € Déficit fonctionnel temporaire 2 020,95 € 2 020,95 € 0 0 Souffrances endurées 25 000 € 25 000 € 0 0 Préjudice esthétique permanent 1 500 € 1 500 € 0 0 Total 81 896,47 € 33 155,26 € 46 629,34 € 2 111,87 € Le préjudice corporel global subi par Mme [Y] s'établit ainsi à la somme de 81 896,47 € soit, après imputation des débours de la CPAM (46 629,34 €) et de la CIRCEM (2 111,87 €), une somme de 33 155,26 € lui revenant qui, en application de l'article 1231-7 du code civil, porte intérêts au taux légal à compter du prononcé du présent arrêt soit le 8 septembre 2022. La créance du tiers payeur, dont le recouvrement est poursuivi par subrogation dans le droit d'action de la victime, n'est pas indemnitaire et se borne au paiement d'une somme d'argent. Elle produira donc intérêts au taux légal à compter de la première demande, soit la date de ses premières écritures devant le juge de première instance, le 12 novembre 2019, conformément à l'article 1231-7 du code civil. Les intérêts des sommes dus seront capitalisés dans les conditions fixées par l'article 1343-2 du code civil. Sur les demandes annexes Les dispositions du jugement relatives aux dépens et aux frais irrépétibles alloués à la victime sont infirmées. Mme [B], qui succombe dans ses prétentions et qui est tenue à indemnisation supportera la charge des entiers dépens de première instance et d'appel. L'équité justifie d'allouer à Mme [Y] une indemnité de 4 500 € au titre des frais irrépétibles exposés en première instance et devant la cour. S'agissant de la CPAM, l'article L 376-1 du code de la sécurité sociale dispose qu'en contrepartie des frais qu'elle engage pour obtenir le remboursement mentionné au troisième alinéa ci-dessus, la Caisse d'assurance maladie à laquelle est affilié l'assuré social victime de l'accident recouvre une indemnité forfaitaire à la charge du tiers responsable et au profit de l'organisme national d'assurance maladie. Le montant de cette indemnité est égal au tiers des sommes dont le remboursement a été obtenu, dans les limites d'un montant maximum et d'un montant minimum révisés chaque année, par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, en fonction du taux de progression de l'indice des prix à la consommation hors tabac prévu dans le rapport économique, social et financier annexé au projet de loi de finances pour l'année considérée. La CPAM sollicite une somme forfaitaire de 1.114 € au titre des frais de gestion dont ce texte lui accorde le bénéfice. Mme [B] sera donc condamnée à lui payer cette indemnité forfaitaire de gestion. L'équité justifie d'allouer également à la CPAM une indemnité de 1 500 € au titre des frais irrépétibles exposés en première instance et devant la cour. Par ces motifs La Cour, Infirme le jugement en toutes ses dispositions ; Statuant à nouveau et y ajoutant, Dit que Mme [B] a commis une faute engageant sa responsabilité à l'égard de Mme [Y] ; Condamne Mme [H] [B] à payer à Mme [Z] [Y] les sommes suivantes : - 4 200 € au titre des frais divers, - 434,31 € au titre des pertes de gains professionnels actuels, - 2 020,95 € au titre du déficit fonctionnel temporaire, - 25 000 € au titre des souffrances endurées, - 1 500 € au titre du préjudice esthétique permanent, le tout sauf à déduire les provisions versées et avec intérêts au taux légal à compter du 8 septembre 2022, - une indemnité de 4 500 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile pour les frais exposés en première instance et en appel ; Dit que les intérêts échus, dus au moins pour une année entière, produiront eux-mêmes intérêt dans les conditions fixées par l'article 1343-2 du code civil ; Déboute Mme [Y] de ses demandes au titre des dépenses de santé actuelles, des dépenses de santé futures, du préjudice d'agrément, du préjudice sexuel et du préjudice d'impréparation ; Condamne Mme [H] [B] à payer à la CPAM du Var les sommes suivantes : - 43 217,62 € au titre des dépenses de santé actuelles, - 3 411,72 € au titre de la perte de gains professionnels actuels, le tout avec intérêts au taux légal à compter du 12 novembre 2019 ; - 1 114 € au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion, - 1 500 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile pour les frais exposés en première instance et en appel ; Dit que les intérêts échus, dus au moins pour une année entière, produiront eux-mêmes intérêt dans les conditions fixées par l'article 1343-2 du code civil ; Condamne Mme [H] [B] aux entiers dépens de première instance et d'appel et accorde aux avocats qui en ont fait la demande, le bénéfice de l'article 699 du code de procédure civile. Le greffier Le président