Tribunal judiciaire, 22 février 2024. 23/00091

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RENNES PÔLE SOCIAL MINUTE N° AUDIENCE DU 22 Février 2024 AFFAIRE N° RG 23/00091 - N° Portalis DBYC-W-B7H-KGKR 88A JUGEMENT AFFAIRE : [J] [M] C/ CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE Pièces délivrées : CCCFE le : CCC le : PARTIE DEMANDERESSE : Madame [J] [M] [Adresse 1] [Localité 3] Comparante à l’audience PARTIE DEFENDERESSE : La CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE [Adresse 5] [Localité 2] Représentée par Monsieur [H] [I], muni d’un pouvoir COMPOSITION DU TRIBUNAL : Présidente : Madame Guillemette ROUSSELLIER Assesseur : Monsieur Hervé BELLIARD, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes Assesseur : Monsieur Michel COLLET, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes Greffière : Madame Rozenn LE CHAMPION DEBATS : Après avoir entendu les parties en leurs explications à l’audience du 10 Janvier 2024, l'affaire a été mise en délibéré pour être rendu au 22 Février 2024 par mise à disposition au greffe. JUGEMENT :contradictoire et en dernier ressort ******** EXPOSE DU LITIGE. Madame [J] [M] (l’assurée) a adressé à la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine (la caisse) des avis d’arrêt de travail médicalement prescrits au titre du risque maladie concernant notamment la période du 17 février au 16 mai 2021. Ces deux avis d’arrêt de travail sont relatifs aux périodes suivantes : -du 17 février au 13 avril 2021, -du 13 avril au 16 mai 2021 inclus. La caisse a versé à l’assurée des indemnités journalières d’un montant de 592,54 euros nets. A l’occasion d’un contrôle a posteriori, il est apparu selon la caisse que les conditions d’ouverture de droit aux prestations n’étaient pas remplies. Ainsi, le 7 octobre 2021, la caisse a notifié un indu à Madame [M] au motif du versement, à tort, de la somme de 592,54 euros. Par courrier reçu le 25 novembre 2021, Madame [M] a saisi la commission de recours amiable en contestation de cette notification d’indu. En sa séance du 29 novembre 2022, cette commission a rejeté la demande de l’assurée sociale après avoir constaté qu’elle ne remplissait pas les conditions d’ouverture de droit relatives à la satisfaction, au cours d’une période de référence, soit d’un nombre minimum d’heures de travail salarié ou assimilé, soit de la perception de rémunérations soumises à cotisations au moins égales à 1015 fois le SMIC. Contestant cette décision, Madame [M] a saisi le tribunal suivant une requête envoyée le 27 janvier 2023. Parallèlement, elle formulé une demande de remise de dette auprès de la caisse, expliquant ne pas être en mesure de régler l’indu litigieux. En sa séance du 9 mars 2023 et après étude de la situation financière de l’assurée, la demande de remise de dette a également été rejetée. Présente à l’audience du 10 janvier 2024, l’assurée a maintenu sa contestation relative à l’indu. Elle a expliqué à ce titre être tombée malade à la fin de l’année 2020, quelques mois après l’obtention d’un diplôme d’ingénieure et après avoir effectué un stage rémunéré. Elle a expliqué avoir pris attache avec une assistante sociale qui lui a fait état de la possibilité qu’elle perçoive des indemnités journalières. Selon elle, ces indemnités journalières ont été d’un grand secours regard de sa pathologie et ont permis de faire venir en France sa mère à fin qu’elle l’aide. S’agissant de sa situation financière, elle a expliqué prendre en charge sa mère divorcée et sans revenus ainsi que sa sœur étudiante de 19 ans à [Localité 4]. Elle a ainsi maintenu sa remise de dette. En réponse, suivant des conclusions remises à l’audience du 10 janvier 2024, la caisse demande au tribunal de bien vouloir : DEBOUTER Madame [J] [M] de son recours ;CONFIRMER que Madame [M] ne pouvait prétendre au versement d’indemnités journalières au titre du risque maladie pour la période du 17 février au 16 mai 2021 inclus ;CONFIRMER l’indu de 592,54euros notifié à Madame [M] au titre du versement à tort d’indemnités journalières concernant la période du 17 février au 16 mai 2021 ;CONDAMNER en conséquence Madame [J] [M] à payer à la CPAM d’Ille-et-Vilaine la somme de 592,54 euros versée à tort par la Caisse au titre des indemnités journalières pour la période du 17 février au 16 mai 2021 ;REJETER la demande de remise de dette formulée par Madame [M] ;CONDAMNER Madame [M] aux dépens. Il est fait valoir en résumé qu’à la date du 17 février 2021, comme à la date du 13 avril 2021, l’assurée ne remplissait pas les conditions d’ouverture de droit prévues aux articles R. 313-3 du code de la sécurité sociale pour prétendre à l’indemnisation des deux arrêts de travail. Sur la demande de remise de dette, il est fait état d’un reste disponible de 1127,33 euros par personne pour le foyer de sorte que la demande doit être rejetée. Pour un plus ample exposé des moyens des parties, il convient expressément de se référer à leurs conclusions sus-citées, et ce en application de l’article 455 du code de procédure civile. MOTIFS. Sur l’indu notifié le 7 octobre 2021. Suivant l’article L.313-1-I : « I.- Pour avoir droit : 1° (abrogé) ; 2° Aux prestations prévues à l'article L. 321-1 pendant une durée déterminée ; (…) l'assuré social doit justifier, au cours d'une période de référence, soit avoir perçu des rémunération soumises à cotisations au sens de l’article L. 242-1 au moins égales à un montant fixé par référence au salaire minimum de croissance, soit avoir effectué un nombre minimum d’heures de travail salarié ou assimilé » L’article R. 313-3, dans sa version en vigueur du 6 mai 2017 au 20 aout 2023, précise que : « 1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l'assurance maternité, l'assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l'article R. 313-1 : a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ; b) Soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.  L’assuré doit en outre justifier de dix mois d’affiliation à la date présumée de l’accouchement pour bénéficier des indemnités journalières de l’assurance maladie. « 2° Lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été immatriculé depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l'article R. 313-1. Il doit justifier en outre : a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ; b) Soit qu'il a effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail. » Ainsi, suivant ces dispositions, l’examen des droits à indemnisation se fait à partir des heures travaillées au cours de la période précédant le dernier jour travaillé. En application de ces dispositions, pour prétendre au versement d’indemnités journalières au titre du risque maladie il convient de distinguer deux situations : Arrêts de travail pour une durée inférieure ou égale à 6 mois Arrêts de travail pour une durée supérieure à 6 mois L’assuré doit, au jour de son interruption de travail, justifier : D’au moins 10 mois d’immatriculation Et, alternativement : Soit de 150 heures de travail* salarié ou assimilé au cours des trois derniers mois civils ou des quatre-vingt-dix derniers jours ; Soit d’un montant de cotisations assises sur les rémunérations perçues pendant les six derniers mois, au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du SMICL’assuré doit, au jour de son interruption de travail, justifier : D’au moins 12 mois d’immatriculation Et, alternativement : Soit de 600 heures de travail* salarié ou assimilé au cours des douze derniers mois civils ; Soit d’un montant de cotisations assises sur les rémunérations perçues pendant les douze derniers mois, au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du SMIC Etant observé que le nombre d’heures travaillées pris en compte par la caisse dans le calcul pour l’ouverture des droits à indemnisation est augmenté de 10% dès lors que l’assurée perçoit, dans le mois pris en compte, une indemnité de congés payés. En l’espèce, Madame [M] a adressé à la caisse deux avis d’arrêt de travail médicalement prescrits au titre du risque maladie concernant la période du 17 février au 16 mai 2021 : Le 1er relatif à la période du 17 février au 13 avril 2021 ; Le second relatif à la période du 13 avril au 16 mai 2021 inclus. Il n’est pas contesté qu’au vu des pièces produites par l’assurée, sa situation précédent les arrêts de travail, était la suivante : - affiliation au régime général à compter du 1er avril 2019 ; - stage de fin d’étude du 1er avril au 27 septembre 2019 ; - maintien de droit au titre de l’article L. 161-8 du code de la sécurité sociale pour la période du 28 septembre 2019 au 27 septembre 2020 ; - n’a pas travaillé depuis la fin de son stage le 27 septembre 2019 ; - n’a perçu aucune indemnisation Pôle emploi. La caisse expose avoir vérifié en application des dispositions de l’article R.313–3 du code de la sécurité sociale, si l’assurée pouvait prétendre au versement d’indemnités journalières au titre du risque maladie : - soit avoir effectué un minimum de 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des 90 jours ou des trois mois civils précédant la date de l’arrêt de travail ; - soit avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 1015 fois le SMIC horaire au cours des 6 mois civils précédant la date de l’arrêt de travail. Elle précise avoir étudié les droits de Madame [M] à la date de début de chaque arrêt de travail, soit au 17 février 2021 pour le premier, et au 13 avril 2021 pour le second. Sur le premier arrêt de travail du 17 février au 13 avril 2021. Sur le nombre d’heures travaillées au cours des 3 mois civils (donc des mois entiers) ou 90 jours précédents.La période de référence se situe du 1er novembre 2020 au 31 janvier 2021 ou du 18 novembre 2020 au 16 février 2021. Concernant la première période de référence, la caisse a indiqué qu’il résulte des documents transmis par Madame [M] que depuis la fin de son stage le 27 septembre 2019, celle-ci n’a pas travaillé dans les 3 mois civils précédents la date de l’arrêt de travail. Il est relevé à ce titre qu’elle l’atteste au moyen d’un courrier (pièce n°7 de la caisse) et le relevé Pôle emploi daté du 23 février 2021 ne fait pas état du versement d’allocation de la part de cet organisme, bien qu’elle ait été inscrite comme demandeur d’emploi durant certaines périodes de l’année 2020 (pièce n°8 de la caisse). De même, aucune indemnité journalière n’a été versée à l’assurée (pièce n°9 de la caisse). Il convient ainsi de constater que l’assurée n’a effectué aucune heure de travail salarié au cours des trois mois civils précédent l’arrêt de travail du 17 février 2021. Ainsi, aucune équivalence en heure travaillée ne peut être retenue. Il n’est également pas établi qu’il n’existait aucun maintien de droit pendant l’une ou l’autre de ces périodes de référence. S’agissant de la seconde période de référence, les mêmes constatations s’imposent. Sur le montant des cotisations versées au cours des six mois (civils) précédents.La période de référence se situe du 1er aout 2020 au 31 janvier 2021. Au cours de cette période Madame [M] n’a également pas travaillé, ni perçu d’indemnité Pôle emploi ni d’indemnité journalière (pièces n°7, 8 et 10 de la caisse). Il ne peut donc être retenu aucun salaire soumis à cotisations. Il n’existait également aucun maintien de droit pendant cette période de référence. Sur le second arrêt de travail du 13 avril au 16 mai 2021. La caisse précise avoir étudié les droits à la date du début de l’arrêt de travail, soit au 13 avril 2021, date non contestée. Sur le nombre d’heures travaillées au cours des 3 mois civils (donc des mois entiers) ou 90 jours précédents. La période de référence se situe du 1er janvier au 31 mars 2021 ou du 12 janvier au 12 avril 2021. Il n’est à nouveau pas nié que suivant les informations données à la caisse, l’assurée a effectué un stage mais que son contrat doctoral n’a commencé qu’en mai 2021, soit après la période suscitée. Il n’est également pas contesté qu’il résulte des documents transmis à la Caisse par Madame [M] que depuis la fin de son stage le 27 septembre 2019, celle-ci n’a pas travaillé dans les 3 mois civils précédents la date de l’arrêt de travail. En effet, l’assurée l’a attesté suivant un courrier (pièce n°7 de la caisse) et le relevé Pôle emploi daté du 23 février 2021 ne fait état du versement d’aucune allocation de la part de cet organisme (pièce n°8 de la caisse). De même, il n’a pas été versé d’indemnité journalière à l’assurée pour cette période (pièce n°11 de la caisse). Sur le montant des cotisations versées au cours des six mois (civils) précédents. La période de référence se situe du 1er octobre 2020 au 31 mars 2021. Au cours de cette période l’assurée n’a également pas travaillé, ni perçu d’indemnité Pôle emploi ni d’indemnité journalière (pièces n°7, 8 et 12 de la caisse). Il ne peut donc être retenu aucun salaire soumis à cotisations. Il n’existait par ailleurs pas maintien de droit pendant cette période de référence. Il convient ainsi de constater que Madame [M] n’a effectué aucune heure de travail salarié au cours des trois mois civils précédent l’arrêt de travail du 13 avril 2021. De ce fait, aucune équivalence en heure travaillée ne peut être retenue. Il n’existait également aucun maintien de droit pendant l’une ou l’autre de ces périodes de référence. Concernant la seconde période de référence, les mêmes constatations s’imposent. Il convient ainsi d’en déduire que la date du 17 février 2021 comme à la date du 13 avril 2021, l’assurée ne remplissait pas les conditions d’ouverture de droits prévus aux articles suscités pour prétendre à l’indemnisation des deux arrêts travail en cause. Il convient ainsi de rejeter la demande de l’assurée. Dans ces conditions, l’indu doit bien être réglé par l’assuré en application des dispositions 1240 et 1302 du Code civil. Elle est ainsi tenue à verser la somme de 592,54 euros correspondant aux indemnités journalières perçues à tort au titre du risque maladie sur la période du 17 février au 16 mai 2021. Sur la demande de remise de dette. L’assurée sollicite une remise de dette. Il est constant que cette demande a également été formée auprès de la commission de recours amiable qui l’a rejeté. Il résulte des pièces produites au soutien de cette demande de remise de dette que l’assurée vit en couple et héberge sa mère en assumant la totalité de ses frais. Suivant les éléments produits pour justifier de la situation financière, au jour de l’examen par la commission de recours amiable, les ressources du foyer étaient de 4165,27 euros par mois correspondant à 2137,50 euros d’indemnités journalières pour son conjoint en novembre 2021 outre 84,34 euros de rente accident du travail pour ce dernier ainsi que 1704,57 euros de salaire pour elle-même (bulletins de salaire de novembre 2021), une aide personnalisée au logement étant également versée. Les charges mensuelles étant elles de 783,28 euros suivant les pièces produites au titre de la demande de remise de dette. Dans ces conditions, la caisse a relevé un reste disponible par mois de 3381,99 euros soit 1127,33 euros. Dans le cadre de cette instance, l’assurée a produit aux débats un certificat de scolarité suivant lequel elle est inscrite en doctorat pour l’année universitaire 2023/2024. Elle a également produit aux débats un avis d’échéance pour le logement de sa sœur [F] [M] résidant à [Localité 4] faisant état d’un loyer mensuel de 315 euros et d’un dépôt de garantie de 630 euros. Il est justifié du versement de la somme de 650 euros pour les frais d’inscription de sa sœur moyennant un virement bancaire. Il est également justifié de la mise en place d’un virement permanent au bénéfice de sa sœur à hauteur de 800 euros par mois à compter du 3 novembre 2022. Enfin, suivant l’avis de situation relatif aux revenus de l’année 2022, son conjoint a perçu 17 156 euros et elle-même 22 480 euros soit un total pour l’année de 40 136 euros correspondant à 3344,67 euros par mois. Il résulte ainsi de ces derniers éléments que l’assurée participe aux frais d’études de sa sœur de sorte que les ressources perçues par le couple sont désormais disponibles pour quatre membres de la famille. L’assurée est également désormais étudiante. Il est ainsi justifié d’une modification conséquente des charges de l’assurée qui assure avec son conjoint la prise en charge, au moins pour partie, de frais d’une quatrième personne alors qu’il n’est pas justifié d’une augmentation des ressources équivalente. Dans ces conditions, au vu de ces derniers éléments, il convient de faire droit à la remise de dette à hauteur de 200 euros afin de tenir compte de la situation financière actuelle de l’assurée. Cette remise n’est cependant que partielle eu égard d’une part aux revenus perçus et à l’ancienneté de la dette. Le solde dû par l’intéressée est ainsi de 392,54 euros qu’elle est tenue de verser à la caisse. Sur les dépens. L’assurée reste principalement partie perdante à cette instance. Elle est ainsi tenue aux dépens en application de l’article 696 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant par jugement rendu contradictoirement en dernier ressort, par mise à disposition au greffe de la juridiction ; CONDAMNE Madame [J] [M] à verser à la CPAM d’Ille-et-Vilaine la somme de 392,54 euros au titre de l’indu notifié par courrier daté du 7 octobre 2021 ; CONDAMNE Madame [J] [M] aux dépens. Ainsi jugé et prononcé, les jour, mois et an que susdits. La greffière La vice-présidente