Cour d'appel, 24 novembre 2022. 20/00529

MINUTE N° 22/917 NOTIFICATION : Copie aux parties Clause exécutoire aux : - avocats - parties non représentées Le Le Greffier REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS COUR D'APPEL DE COLMAR CHAMBRE SOCIALE - SECTION SB ARRET DU 24 Novembre 2022 Numéro d'inscription au répertoire général : 4 SB N° RG 20/00529 - N° Portalis DBVW-V-B7E-HJBQ Décision déférée à la Cour : 16 Janvier 2020 par le Pôle social du Tribunal Judiciaire de MULHOUSE APPELANTE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU HAUT-RHIN [Adresse 1] [Localité 3] Comparante en la personne de Mme [U] [L], munie d'un pouvoir INTIMES : [4] [Localité 3] [4] [Adresse 2] [Adresse 2] [Localité 3] Comparants en la personne de M. [V] [F], muni d'un pouvoir COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 07 Juillet 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame HERY, Conseiller, faisant fonction de Président de chambre, et Mme ARNOUX, Conseiller, chargés d'instruire l'affaire. Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de : Mme DORSCH, Président de chambre, Mme ARNOUX, Conseiller Mme HERY, conseiller qui en ont délibéré. Greffier, lors des débats : Mme WALLAERT, Greffier ARRET : - contradictoire - prononcé par mise à disposition au greffe par Mme DORSCH, Président de chambre, - signé par Mme DORSCH, Président de chambre, et Mme WALLAERT, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. * * * * * FAITS ET PROCEDURE Le 15 juin 2017, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Haut-Rhin a adressé à la directrice des [4] [Localité 3] un courrier pour l'informer de ce que, suite à l'analyse, par le service du contrôle médical de la caisse, de facturations de médicaments rétrocédés par les [4] [Localité 3], il avait été relevé l'existence d'anomalies concernant un patient auquel, le 24 août 2015, il avait été délivré, en une seule fois, des médicaments pour une durée de deux mois de traitement. Le 27 septembre 2017, la CPAM du Haut-Rhin a notifié aux [4] [Localité 3] une créance d'un montant de 15'655,36 euros correspondant à un indu de facturation de ces médicaments délivrés sur deux mois pour traiter une hépatite C. Les [4] [Localité 3] ont saisi la commission de recours amiable (CRA) de la caisse afin de contester la créance notifiée par la CPAM. Dans sa décision du 7 novembre 2018 notifiée le 4 décembre 2018, la CRA a confirmé le bien-fondé de la créance. Par courrier expédié le 30 janvier 2019, les [4] [Localité 3] ont saisi le tribunal de grande instance de Mulhouse pour contester la décision de la commission de recours amiable. Par jugement du 16 janvier 2020, le tribunal judiciaire remplaçant le tribunal de grande instance a : ' constaté la régularité du recours formé par les [4] [Localité 3] contre la décision de la commission de recours amiable ; ' déclaré le recours recevable ; ' infirmé la décision de la CRA du 7 novembre 2018 ; ' débouté la CPAM du Haut-Rhin de l'ensemble de ses demandes ; ' condamné la CPAM du Haut-Rhin aux dépens. Par courrier expédié le 6 février 2020, la CPAM a formé appel à l'encontre de ce jugement. PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES Aux termes de ses conclusions reçues le 10 juillet 2020, la CPAM demande à la cour de : ' infirmer le jugement attaqué ; ' constater le bien-fondé de la créance ; ' condamner les [4] [Localité 3] à lui rembourser la somme de 15'655,36 euros ; ' débouter les [4] [Localité 3] de l'ensemble de leurs prétentions. Aux termes de leurs conclusions transmises par mail du 19 janvier 2021, les [4] [Localité 3] demandent à la cour de confirmer le jugement entrepris. En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie expressément, pour plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, aux conclusions susvisées et soutenues oralement à l'audience du 7 juillet 2022. MOTIFS DE LA DECISION Interjeté dans les formes et délai légaux, l'appel est recevable. Sur l'indu La CPAM expose que son service du contrôle médical a constaté des anomalies à savoir que la pharmacie des [4] [Localité 3] avait délivré et facturé en une seule fois un médicament contre l'hépatite C pour deux mois de traitement alors même que les dispositions des articles R.5132-12 et R.5123-2 du code de la santé publique posent le principe qu'il ne peut être délivré en une seule fois et pris en charge une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à trente jours selon le conditionnement. La caisse précise qu'il existe une procédure dérogatoire en cas de déplacement à l'étranger soumise à deux conditions et qu'en cas d'urgence, le pharmacien doit diriger l'assuré vers elle pour que soit organisée une procédure d'étude de la demande de prise en charge pour délivrer une notification en urgence. Elle ajoute que les [4] [Localité 3] étaient au courant des règles applicables en la matière et avaient la possibilité de s'enquérir auprès de ses services pour avoir des informations et qu'il importe peu qu'ils aient été de bonne ou mauvaise foi. A l'audience du 7 juillet 2022, la CPAM a indiqué que le mail du 23 janvier 2015 dont se prévalaient les [4] [Localité 3] à titre de procédure dérogatoire concernait un processus général et non le cas du malade en cause. Les [4] [Localité 3] indiquent qu'ils sont amenés à délivrer à des particuliers des médicaments sur la base d'une prescription médicale, cette action étant très normée et reposant sur des protocoles médicaux et sur des procédures juridiques spécifiques. Ils invoquent, cependant, l'existence d'une situation d'urgence qui a présidé aux choix des pharmaciens de l'établissement pour répondre aux besoins de santé du patient puisque celui-ci devait partir de façon imminente à l'étranger, ce qui les a amenés à délivrer les médicaments afin d'éviter une rupture thérapeutique. Ils se prévalent de l'existence d'une procédure dérogatoire pour la délivrance des antirétroviraux qu'ils ont extrapolé, de bonne foi, aux antiviraux d'action directe, sans aucune volonté de fraude. * * * Aux termes des dispositions de l'article R.5123-2 du code de la santé publique concernant les médicaments à usage humain, l'ordonnance comportant la prescription d'un médicament pour une durée de traitement supérieure à un mois indique, pour permettre la prise en charge de ce médicament, soit le nombre de renouvellements de l'exécution de la prescription par périodes maximales d'un mois ou de trois mois pour les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois, soit la durée totale de traitement, dans la limite de douze mois. Pour en permettre la prise en charge, le pharmacien ne peut délivrer en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à trente jours selon le conditionnement. Toutefois, les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois peuvent être délivrés pour cette durée dans la limite de trois mois. S'agissant des médicaments relevant plus précisément des listes I et II, médicaments stupéfiants et psychotropes, et substances entrant dans la préparation des médicaments, l'article R.5132-12 du même code dispose qu'il ne peut être délivré en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à un mois de trente jours selon le conditionnement. Toutefois, les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois peuvent être délivrés pour cette durée dans la limite de trois mois. L'article 1302-1 du code civil dispose que celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu. Aux termes de dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable aux faits de l'espèce, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1 et L.162-22-6, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort. L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. Il n'est pas contesté que le patient à qui les médicaments contre l'hépatite C ont été délivrés devait partir au Cameroun pour raisons professionnelles. Toutefois, les [4] [Localité 3] ne sont pas à même de se prévaloir du mail du 23 janvier 2015 qui fait état d'une tolérance locale accordée par la CPAM du Haut-Rhin pour les médicaments antiretroviraux alors même que les médicaments pour soigner l'hépatite C ne relèvent pas de cette catégorie. Il y a lieu de se référer à la circulaire 19/2009 du 19 mars 2009 qui organise une procédure dérogatoire en cas de séjour à l'étranger pour la prise en charge des médicaments. Il y est fait état d'un pré-requis dont il n'est pas contesté qu'il a été respecté par les [4] [Localité 3] à savoir que la quantité de médicament délivrée en une seule fois est limitée à la durée maximale de prescription. En revanche, la procédure nécessite que : - le médecin prescripteur se prononce et émette un avis favorable sur la prescription laquelle doit être accompagnée d'une attestation sur l'honneur établie par l'assuré avec des mentions obligatoires notamment sur le lieu du séjour, la date de départ, la durée du séjour et le motif du séjour, - l'assuré fasse une demande préalable d'accord sur la prise en charge auprès du service médical de la CPAM, l'avis du service lui étant ensuite notifié. La circulaire envisage le cas de l'urgence qui nécessite que le pharmacien dirige l'assuré vers la CPAM qui organise une procédure d'étude de la demande de prise en charge pour délivrer une notification à l'assuré en urgence. Force est de constater que la pharmacie des [4] [Localité 3] n'a suivi ni la procédure dérogatoire ni la procédure d'urgence, de sorte que ces derniers sont redevables de l'indu réclamé par la CPAM, sans qu'il y ait lieu à analyser l'existence ou non d'une bonne foi, laquelle est sans emport en l'espèce car non prévue textuellement. Dès lors, il y a lieu d'infirmer le jugement entrepris et de condamner les [4] [Localité 3] à rembourser à la CPAM du Haut-Rhin la somme de 15 655,36 euros. Sur les dépens Le jugement entrepris est infirmé de ce chef. Les [4] [Localité 3] sont condamnés aux dépens de la procédure de première instance ainsi qu'à ceux de la procédure d'appel. PAR CES MOTIFS La cour, statuant, publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, après débats en audience publique et en avoir délibéré : DECLARE l'appel recevable ; INFIRME le jugement du tribunal judiciaire de Mulhouse du 16 janvier 2020 ; Statuant de nouveau et y ajoutant : CONDAMNE les [4] [Localité 3] à rembourser à la CPAM du Haut-Rhin la somme de 15 655,36 euros ; CONDAMNE les [4] [Localité 3] aux dépens de la procédure de première instance et de la procédure d'appel. LA GREFFIERE LA PRESIDENTE