Cour d'appel, 01 février 2024. 23/00269

MHD/LD ARRET N° 60 N° RG 23/00269 Jonction avec N° RG 23/00302 N° Portalis DBV5-V-B7H-GXGU N° 23/00302 [T] C/ CPAM DE [Localité 5] RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE POITIERS Chambre Sociale ARRÊT DU 01 FEVRIER 2024 Décision déférée à la Cour : Jugement du 13 décembre 2022 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de LA ROCHE-SUR-YON APPELANT ET INTIMÉ : Monsieur [H] [T] né le 28 Février 1964 à [Localité 4] - ALLEMAGNE - [Adresse 1] [Adresse 1] Représenté par Me Charline POIRATON, substituée par Me Lucie VENIN, toutes deux de la SCP SALLES & POIRATON ASSOCIÉS, avocats au barreau de POITIERS INTIMÉE ET APPELANTE : CPAM DE [Localité 5] [Adresse 2] [Adresse 2] Dispensée de comparution par courrier en date du 1er décembre 2023 COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 05 Décembre 2023, en audience publique, devant : Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente qui a présenté son rapport Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente Madame Ghislaine BALZANO, Conseillère Monsieur Nicolas DUCHATEL, Conseiller GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE ARRÊT : - CONTRADICTOIRE - Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile, - Signé par Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente, et par Monsieur Lionel DUCASSE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. EXPOSÉ DU LITIGE : Depuis août 2010, Monsieur [H] [T] exerce une activité de médecin ophtalmologiste [Localité 3] ([Localité 5]) pour laquelle il est conventionné avec l'assurance maladie au titre du secteur 2. Le 28 septembre 2017, il a adhéré à l'Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) qui ouvre droit au versement d'une prime par la CPAM si le praticien a respecté au cours d'une année un certain nombre d'engagements sur le taux moyens de dépassements d'honoraires sur l'ensemble de son activité. Par courrier du 25 juillet 2019, la CPAM de [Localité 5] lui a indiqué que comme il avait respecté ses engagements en 2018, elle lui versait la prime spécifique prévue pour valoriser son activité à tarif opposable de 2018, d'un montant de 30.925,68 €. Par courrier du 2 août 2019, le Docteur [T] a réclamé à l'organisme social, le paiement de la rémunération spécifique au titre des années 2017 et 2018, au motif que l'intégralité de chacune d'elles ne lui avait pas été versée au regard des règles de calcul et des engagements posés par les règles de l'option conventionnelle. Par courrier du 30 juin 2020, confronté au silence de la CPAM, le Docteur [T] a saisi d'une contestation la Commission de recours amiable, laquelle a rendu une décision implicite de rejet. Par courrier recommandé du 2 novembre 2020, il a saisi d'une contestation de cette décision le pôle social du tribunal judiciaire de La Roche-Sur-Yon lequel, par jugement du 13 décembre 2022 a : - débouté le Docteur [T] de ses demandes principales, - fait droit aux demandes subsidiaire du Docteur [T], - condamné la CPAM de [Localité 5] à payer au Docteur [T] les sommes suivantes: o 13.868,89 € au titre de l'année 2017, o 18.982,65 € au titre de l'année 2018, - débouté le Docteur [T] et la CPAM de [Localité 5] de leurs demandes fondées sur l'article 700 du code de procédure civile, - rappelé que, conformément aux dispositions de l'article R133-3 du code de la sécurité sociale est de droit exécutoire par provision, - fait masse des dépens entre les parties et ce à hauteur de la moitié. Le Docteur [T] et la CPAM de [Localité 5] ont - par lettres recommandées adressées au greffe de la cour les 24 et 30 janvier 2023 - respectivement interjeté appel de cette décision. Les appels ont été enregistrés sous les numéros RG 23/00269 et RG 23/00302. PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES Par conclusions du 18 juillet 2023, reprises oralement à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, Monsieur [T] demande à la cour de : - ordonner la jonction des dossiers, - le recevoir en son appel et l'en déclarer bien-fondé, - infirmer le jugement attaqué en ce qu'il : l'a débouté de ses demandes principales a fait droit aux demandes subsidiaires et condamné la CPAM de [Localité 5] à lui payer les sommes à hauteur de 13868,89 € au titre de l'année 2017 et 18982,65 € au titre de l'année 2018 l'a débouté de ses demandes fondées sur l'article 700 du code de procédure - confirmer pour le surplus, * à titre principal, - fixer la rémunération spécifique due en contrepartie de ses engagements conventionnels à la somme de : 75830,23 € au titre de l'année 2017 (rémunération spécifique minimale de 61961,337 € + complément correspondant aux actes effectués AMY et non pris en considération 13868,89 €), 77739,96 € au titre de l'année 2018 (rémunération spécifique minimale de 58757,31 € + complément correspondant aux actes effectués AMY et non pris en considération 18982,65 €), - condamner la CPAM de [Localité 5] à lui régler, au titre de la rémunération spécifique due en contrepartie de ses engagements conventionnels, les sommes de : 55840,23 € au titre de l'année 2017 (75830,23 - 19990 € versée par la Caisse) ; 46814,28 € au titre de l'année 2018 (= 77739,96 ' somme de 30925,68 € versée par la CPAM [Localité 5]) ; - à titre subsidiaire, - fixer la rémunération spécifique due en contrepartie de ses engagements conventionnels à la somme de 61961,34 € au titre de l'année 2017 et 58757,31 € au titre de l'année 2018, - condamner la caisse au paiement des sommes suivantes : 41971,34 € au titre de l'année 2017 (correspondant à 61961,34 € desquels il convient de déduire la somme déjà versée par elle à hauteur de 19990 €) ; 27831,63 € au titre de l'année 2018 (correspondant 58757,31 € desquels il convient de déduire la somme déjà versée par elle à hauteur de 30925,68 €). * en tout état de cause, - condamner la CPAM de [Localité 5] à la somme de 2500,00 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile au titre de la première instance et à la somme de 2500,00€ au titre de l'appel, - condamner la CPAM de [Localité 5] aux entiers dépens. Par conclusions du 9 août 2023, reprises oralement à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, la CPAM de [Localité 5] demande à la cour de : - confirmer le jugement rendu le 13 décembre 2022 en ce que les actes réalisés par les orthoptistes salariés sont exclus du calcul de l'OPTAM, - infirmer le jugement rendu en ce que le calcul de l'OPTAM doit se faire à l'aide des données présentes dans les RIAP, - dire et juger que les montants qu'elle a versés à Monsieur [T] au titre de l'OPTAM pour les années 2017, 2018 et 2019 sont exacts, - débouter Monsieur [H] [T] de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions, - condamner Monsieur [H] [T] à lui rembourser les sommes versées au titre de l'exécution provisoire du jugement attaqué soit 13 868,89 euros au titre de l'OPTAM 2017, 18 982,65 euros pour l'OPTAM de l'année 2018, - condamner Monsieur [H] [T] à la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile. SUR QUOI Il convient d'ordonner la jonction des procédures enrôlées sous les numéros RG : 23/00302 et 23/00269 qui se poursuivront sous le seul numéro RG : 23/00269 dans la mesure où les deux appels portent sur le même jugement. *** Aux termes de l'article 41.2 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016 est mise en place dans son sous-titre 3 l'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). L'objectif principal de l'OPTAM pour l'assurance maladie est d'inciter le médecin de secteur II ou le médecin ayant un droit à dépassement permanent (DP) à faire bénéficier ses patients d'un moindre reste à charge et donc d'un meilleur remboursement de leurs soins en facturant une partie de son activité sans dépassement d'honoraires, à tarif opposable. Pour les actes non facturés au tarif opposable, les dépassements doivent rester maîtrisés (stabilité). Il en résulte que l'OPTAM conduit le médecin à respecter : - un taux de dépassement moyen recalculé. - un taux d'activité à tarif opposable recalculé. Le terme 'recalculé' signifie qu'on compare l'activité du médecin signataire avec les tarifs et les majorations auxquelles le médecin de secteur I peut prétendre. En contrepartie, l'OPTAM permet au médecin signataire d'améliorer le remboursement des soins de ses patients puisque les soins qu'il réalise sont remboursés de la même manière que les actes d'un médecin de secteur I et d'avoir accès à des majorations auxquelles il n'aurait pu prétendre s'il n'avait pas adhéré à l'OPTAM, à savoir les majorations de coordination (MCS) et du spécialiste (MPC), les majorations d'urgence (MCU), les consultations complexes et très complexes de son secteur d'expertise et les tarifs CCAM applicables aux médecins de secteur I (hors modificateur K). Si le médecin respecte ses engagements, une prime lui est versée. Elle est équivalente à la prise en charge des cotisations par la Caisse pour les médecins de secteur I et est calculée en appliquant un taux sur les honoraires réalisés à tarif opposable correspondant au taux de cotisations moyen sur les trois risques, maladie maternité décès, allocations familiales et allocation supplémentaire vieillesse Pour les ophtalmologues, elle est de 5,7 % des honoraires réalisés au tarif opposable. Sur la prise en compte des actes réalisés par les orthoptistes : Monsieur [T] soutient : - que les actes réalisés par les orthoptistes qu'il salarie doivent être pris en compte pour le calcul de sa prime OPTAM, - qu'en effet, l'affirmation selon laquelle les orthoptistes salariés de son cabinet ne sont pas des médecins libéraux relevant du secteur 2 ou 1 DP ne saurait conduire à la démonstration que les actes AMY ne peuvent pas être intégrés à l'assiette des honoraires pris en compte pour le calcul de sa rémunération spécifique, - que si l'article 41.1 alinéa 1 de l'accord stipule qu'un état des pratiques tarifaires est mis à disposition, comportant les tarifs pratiqués par le médecin, il ne peut pas en être déduit, comme l'a fait le Tribunal judiciaire, que les AMY doivent être exclus, - que les orthoptistes n'ont la possibilité ni de réaliser des actes ni de les facturer pour leur compte, - que de plus, l'assurance maladie a mis en place des contrats de coopération pour les soins visuels entre elle et le médecin ophtalmologiste, - que de ce fait, elle reconnaît que l'emploi d'orthoptistes salariés par un médecin ophtalmologiste se fait au titre de la propre activité de ce dernier, - que le relevé d'activité permet de constater que l'ensemble des actes y compris les AMY sont répertoriées sous sa seule activité en qualité de professionnel de santé. En réponse, la CPAM de [Localité 5] conteste ces affirmations, en indiquant que la souscription de l'OPTAM ne peut bénéficier qu'à des médecins libéraux et non aux orthoptistes qu'ils emploient. *** Cela étant, même si l'article 41-2 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance-maladie ne précise pas explicitement si les honoraires réalisés à tarifs opposables ne comprennent que les actes réalisés par le praticien lui-même ou s'ils incluent ceux qui ont pu être réalisés par d'autres professionnels de santé agissant pour son compte et dans le cadre de son activité, il n'en demeure pas moins que l'article 41-1 de la même convention indique que les caisses mettent à disposition de chaque médecin éligible à l'option un état de sa pratique tarifaire qui comporte les tarifs pratiqués par le médecin pour les principaux actes qu'il réalise, la part de ces actes réalisés aux tarifs opposables et le taux de dépassement constaté au cours des trois dernières années civiles précédent l'année de l'entrée en vigueur de ladite convention. Il en résulte donc que comme l'état mis à disposition par la caisse pour renseigner le médecin sur la conformité de sa pratique avec les engagements exigés dans l'OPTAM porte exclusivement sur les actes réalisés par ce dernier, les actes réalisés par les professionnels de santé que le praticien emploie - notamment les orthoptistes - ne sont pas compris dans le montant des honoraires opposables qui sert d'assiette au calcul de la rémunération versée par la CPAM au médecin. En tout état de cause, si les actes des orthoptistes étaient pris en compte pour le calcul de la prime OPTAM, ils influeraient, avec les obligations légales de facturer au tarif opposable (CMUc et urgence) sur le taux de tarif opposable au professionnel qui pourrait obtenir l'OPTAM sans devoir changer sa pratique tarifaire. Aussi, comme les dispositions sus visées sont reprises intégralement dans la souscription par Monsieur [T] à l'OPTAM, il doit être débouté de l'intégralité de ses prétentions de ce chef et le jugement attaqué doit être confirmé. Sur la formule de calcul : Les annexes 18 et 20 de la convention médicale de 2016 prévoient que l'assurance maladie doit : - informer les médecins tous les trimestres de leur pratique tarifaire : taux de dépassement constaté et part d'activité au tarif opposable ; - les avertir en cas de non respect de leurs objectifs. Ces indications figurent sur le compte Amelipro du professionnel de santé, conforme aux exigences posées par l'article 41-1 de la convention médicale précitée et leur mise à jour se fait tous les trimestres. Soutenir pour Monsieur [T] que les calculs de la prime OPTAM doivent s'effectuer sur la base des relevés individuels d'activité professionnelle ( RIAP) est inopérant dans la mesure où ces relevés ne sont pas destinés à calculer l'OPTAM mais visent à apporter au professionnel de santé une vue d'ensemble sur son activité et celles de ses salariés, sur ses prescriptions, sur les remboursements, sur ses patients et sur l'activité moyenne de ses confrères qu'il peut comparer avec la sienne. En conséquence, à défaut de tout élément contraire, il convient d'infirmer le jugement attaqué qui a calculé la prime OPTAM sur le fondement des RIAP. Sur les honoraires remboursables et le taux d'acte réalisés au titre de l'OPTAM : Les calculs effectués par la commission amiable en reprenant pour les trois années - 2017, 2028 et 2019 - le taux de dépassement, le taux du tarif opposable, les honoraires sans dépassement, le montant des dépassements et le respect des engagements ne sont pas sérieusement contestés par Monsieur [T]. Ils viennent confirmer ceux effectués par la CPAM sur la base du relevé d'honoraires destiné à l'administration fiscale. Contrairement à ce que prétend Monsieur [T], la CPAM n'est pas tenue de préciser par le menu le détail de ses calculs, il lui suffit de fournir au cotisant les règles de calcul. En conséquence, il convient de débouter Monsieur [T] de l'intégralité de ses prétentions présentées au titre du paiement de sommes reliquataires. Sur la restitution des sommes versées en vertu de l'exécution provisoire : La CPAM demande que soit ordonnée la restitution des sommes qu'elle a versées en vertu des dispositions du jugement exécutoires par provision. Cependant, le présent arrêt, infirmatif, constitue le titre ouvrant droit à la restitution des sommes versées en exécution du jugement. Les sommes devant être restituées portent intérêt au taux légal à compter de la signification de l'arrêt, valant mise en demeure, de la décision ouvrant droit à restitution. Il s'ensuit qu'il n'y a pas lieu de statuer sur la demande en remboursement présentée. Sur les dépens et les frais irrépétibles : Les dépens doivent être supportés par Monsieur [T]. Il n'est pas inéquitable de le débouter de ses demandes présentées en application de l'article 700 du code de procédure civile tout en le condamnant à payer à la CPAM de [Localité 5] une somme de 1500 € en application de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La cour statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort, Ordonne la jonction des procédures enrôlées sous les numéros RG : 23/00302 et 23/00269 qui se poursuivront sous le seul numéro RG : 23/00269, Confirme le jugement rendu le 13 décembre 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de La Roche-Sur-Yon en ce qu'il a jugé que les actes réalisés par les orthoptistes salariés sont exclus du calcul de l'OPTAM, Infirme pour le surplus, Déboute Monsieur [T] de l'intégralité de ses demandes relatives à la formule de calcul et à ses rémunérations spécifiques, Condamne Monsieur [T] aux dépens de première instance, Y ajoutant, Dit n'y avoir lieu à statuer sur la demande de restitution des sommes versées en vertu de l'exécution provisoire attachée au jugement déféré à la cour, Condamne Monsieur [T] aux dépens d'appel. Condamne Monsieur [T] à payer à la CPAM de [Localité 5] une somme de 1500 € en application de l'article 700 du code de la procédure civile, Déboute Monsieur [T] de ses demandes formées au titre des frais irrépétibles en première instance et en appel. LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,