Cour d'appel, 30 janvier 2024. 21/16547

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE Chambre 4-8b ARRÊT AU FOND DU 30 JANVIER 2024 N°2024/ Rôle N° RG 21/16547 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BIOAE CPAM DU VAR C/ EHPAD [3] Copie exécutoire délivrée le : 30/01/2024 à : - Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE - Me Julien CURZU, avocat au barreau de Lyon Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du Tribunal judiciaire de TOULON en date du 21 Octobre 2021,enregistré au répertoire général sous le n° 19/1857. APPELANTE CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 2] représentée par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE INTIMEE EHPAD [3], demeurant [Adresse 1] ayant pour avocat Me Julien CURZU, avocat au barreau de Lyon, dispensé en application des dispositions de l'article 946 alinéa 2 du code de procédure civile d'être présent à l'audience *-*-*-*-* COMPOSITION DE LA COUR En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 12 Décembre 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente, chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller Greffier lors des débats : Mme Aurore COMBERTON. Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 30 Janvier 2024. ARRÊT contradictoire, Prononcé par mise à disposition au greffe le 30 Janvier 2024 Signé par Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente et Mme Aurore COMBERTON, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE La SA [3], établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), a fait l'objet d'un contrôle par la caisse primaire d'assurance maladie du Var (CPAM) portant sur le suivi de la consommation médicale de ses résidents pour l'année 2017. Ce contrôle a révélé des anomalies de facturation, à savoir des prises en charge en double du forfait de soins versé mensuellement sous forme de dotation globale, générant un indu de 19.743,55 euros pour la période du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2017, au préjudice de la CPAM. Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 15 octobre 2018, la SA [3] a été informée par la CPAM des anomalies constatées. Le 26 novembre 2018, la CPAM a notifié à la SA [3] un indu de 19.743, 55 euros auquel était annexé un tableau détaillé des anomalies. La SA [3] a saisi la commission de recours amiable. Le 18 mars 2019, la SA [3] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Toulon se prévalant de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable. Par jugement du 21 octobre 2021, le tribunal judiciaire de Toulon a : reçu et déclaré partiellement fondé le recours formé par la SA [3] à l'encontre de l'indu notifié par la CPAM le 26 novembre 2018 à l'égard de la facturation de deux résidents, M. [L] et Mme [E] ; déclaré fondé l'indu notifié par la caisse primaire d'assurance maladie du Var le 26 novembre 2018 à partir d'un relevé d'anomalies du 15 octobre 2018 au titre d'une situation de double facturation pour l'année 2017 pour un montant ramené à 281,69 euros ; déclaré irrecevable la CPAM en sa demande de remboursement en l'absence de mise en demeure préalable pour exercer l'action en recouvrement ; débouté la SA [3] de sa demande introduite sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; condamné la SA [3] aux dépens ; Le jugement a été notifié aux parties le 21 octobre 2021 qui en ont émargé l'accusé de réception le 25 octobre 2021. Par courrier recommandé avec accusé de réception du 24 novembre 2021, la CPAM a relevé appel du jugement dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas contestées. EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES Dans ses conclusions, soutenues oralement à l'audience du 12 décembre 2023, auxquelles il est expressément référé, la CPAM demande : l'infirmation du jugement et la condamnation de la SA [3] à lui payer la somme de 19.743,55 euros ; la condamnation de la SA [3] à lui payer 2000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'à supporter les dépens de l'instance ; Au soutien de ses prétentions, elle fait valoir que : l'action en répétition de l'indu a été engagée sur le fondement spécifique de l'article L. 133-4-4 du code de la sécurité sociale qui ne prévoit aucune obligation d'envoi d'une mise en demeure préalable ; il appartient à la juridiction saisie d'un recours contre la décision expresse ou implicite de la commission de recours amiable de la caisse de se prononcer sur le bien-fondé de l'indu, peu important l'absence de délivrance, par la caisse, d'une mise en demeure ; il ressort de la base de données, renseignée par l'EHPAD lui-même, que les assurés sociaux concernés étaient bien présents dans l'établissement en 2017 ; elle n'a jamais été informée d'erreurs de saisie dans la base de données des patients de l'EHPAD ; l'indu notifié à l'EHPAD est fondé ; Dispensée de comparaître sur le fondement de l'article 946 alinéa 2 du code de procédure civile, la SA [3], dans ses conclusions régulièrement notifiées à la partie adverse le 29 mars 2023, auxquelles il est expressément référé, demande la confirmation du jugement et le rejet des prétentions de la CPAM, l'indu devant être ramené à la somme de 199,65 euros. La SA [3] sollicite également la condamnation de la CPAM à supporter les dépens et à lui payer la somme de 3.500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Elle soutient que : l'action de la CPAM du Var est irrecevable faute pour cette dernière de lui avoir adressé une mise en demeure conformément aux dispositions de l'article R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale ; à l'instar de l'affaire ayant donné lieu au jugement du 24 décembre 2020, les personnes concernées par les prestations ne résidaient plus dans son établissement lors de la présentation des factures au remboursement ; l'alimentation mensuelle du logiciel sur les entrées et les sorties a subi quelques perturbations liées à des erreurs de manipulations et des dysfonctionnements ; les actes prescrits ne l'ont pas été par le médecin coordinateur du centre ; MOTIFS Sur la recevabilité de l'action engagée par la CPAM Selon l'article L.133-4-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n°2015-1776 du 28 décembre 2015, « lorsqu'un organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie prend en charge, pour une personne résidant dans un établissement mentionné aux I, II et IV bis de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, à titre individuel, des prestations d'assurance maladie qui relèvent des tarifs afférents aux soins fixés en application de l'article L. 314-2 du même code, les sommes en cause, y compris lorsque celles-ci ont été prises en charge dans le cadre de la dispense d'avance des frais, sont déduites par la caisse mentionnée à l'article L. 174-8 du présent code, sous réserve que l'établissement n'en conteste pas le caractère indu, des versements ultérieurs que la caisse alloue à l'établissement au titre du forfait de soins. Les modalités de reversement de ces sommes aux différents organismes d'assurance maladie concernés sont définies par décret. L'action en recouvrement se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement à la personne de la somme en cause. Elle s'ouvre par l'envoi à l'établissement d'une notification du montant réclamé. La commission de recours amiable de la caisse mentionnée à l'article L. 174-8 est compétente pour traiter des réclamations relatives aux sommes en cause. » La SA [3] soutient, comme l'ont estimé les premiers juges, que l'action de la CPAM est irrecevable faute pour cette dernière de lui avoir adressé une mise en demeure au visa de l'article R 133 ' 9 '2 du code de la sécurité sociale. Cet article, dans sa rédaction issue du décret numéro 2012 '1032 du 7 septembre 2012, en vigueur du 10 septembre 2012 au 25 mars 2021, énonce que « l'action en recouvrement de prestations indues s'ouvre par l'envoi au débiteur par le directeur de l'organisme compétent d'une notification de payer le montant réclamé par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise le motif, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées et les modalités selon lesquelles les indus de prestations pourront être récupérés, le cas échéant, par retenues sur les prestations à venir. Elle indique les voies et délais de recours ainsi que les conditions dans lesquelles le débiteur peut, dans le délai mentionné au deuxième alinéa de l'article R. 142-1, présenter ses observations écrites ou orales. A l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme créancier compétent, en cas de refus du débiteur de payer, lui adresse par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois qui comporte le motif, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, les voies et délais de recours et le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées. » Néanmoins, il convient de relever, d'une part, que les dispositions de l'article L. 133-4-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, donnent naissance à un mécanisme autonome, distinct de celui de recouvrement de l'indu prévu à l'article L.133-4 dudit code, de compensation, qui ne donne lieu qu'à la notification du montant des sommes réclamées (sans ouvrir à l'organisme la faculté d'adresser à l'établissement une mise en demeure) qui réserve explicitement la contestation par l'établissement du caractère indu des sommes réclamées. D'autre part, il appartenait au tribunal saisi d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse de se prononcer sur le bien-fondé de l'indu, peu important l'absence de délivrance, par la caisse d'une mise en demeure (Cass, 2e civ, 15 décembre 2016, n°15-28.915). C'est donc à tort que les premiers juges ont estimé que la CPAM était irrecevable à agir alors même qu'ils ont examiné le fond de l'affaire en statuant sur le périmètre de l'indu. Le jugement sera infirmé et la CPAM déclarée recevable à agir. Sur la caractérisation de l'indu Selon l'article L.314-2 du code de l'action sociale et des familles, dans sa rédaction issue de la loi n°2015-1776 du 28 décembre 2015, « I.-Les établissements et services mentionnés au I et au II de l'article L. 313-12 sont financés par : 1° Un forfait global relatif aux soins prenant en compte notamment le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins requis des résidents mentionnés à l'article L. 314-9, validés au plus tard le 30 juin de l'année précédente. Le cas échéant, ce forfait global inclut des financements complémentaires relatifs notamment à des modalités d'accueil particulières, définis dans le contrat prévu au IV ter de l'article L. 313-12. Ce forfait global peut tenir compte de l'activité réalisée. Les modalités de détermination du forfait global sont fixées par décret en Conseil d'Etat. Le montant du forfait global de soins est arrêté annuellement par le directeur général de l'agence régionale de santé. 2° Un forfait global relatif à la dépendance, prenant en compte le niveau de dépendance moyen des résidents dans des conditions précisées par décret en Conseil d'Etat, fixé par un arrêté du président du conseil départemental et versé aux établissements par ce dernier au titre de l'allocation personnalisée d'autonomie mentionnée à l'article L. 232-8 ; 3° Des tarifs journaliers afférents à un ensemble de prestations relatives à l'hébergement, fixés par le président du conseil départemental, dans des conditions précisées par décret et opposables aux bénéficiaires de l'aide sociale accueillis dans des établissements habilités totalement ou partiellement à l'aide sociale à l'hébergement des personnes âgées. Ce décret détermine le contenu des tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à l'hébergement qui ne peuvent comporter des dépenses intégrées dans les tarifs relatifs aux soins et à la dépendance cités respectivement aux 1° et 2°. Un décret fixe la liste des prestations minimales relatives à l'hébergement, qui est dite " socle de prestations ". Pour les établissements mentionnés à l'article L. 342-1, à l'exception de ceux mentionnés au 4°, les prestations relatives à l'hébergement sont fixées et contrôlées dans les conditions prévues par les articles L. 342-2 à L. 342-6. Les tarifs correspondant aux autres prestations d'hébergement et librement acceptées et acquittées par les résidents, à la condition qu'elles ne relèvent pas des tarifs cités aux 1°, 2° et 3°, constituent des suppléments aux tarifs journaliers afférents à l'hébergement. Ils doivent être établis par l'organe délibérant de la personne morale gestionnaire pour chaque catégorie homogène de prestation faisant l'objet d'un paiement par les résidents ou leurs représentants au sein de l'établissement. Les tarifs des suppléments aux tarifs journaliers doivent être communiqués aux titulaires d'un contrat de séjour ou à leurs représentants et portés à la connaissance du président du conseil départemental et du public dans des conditions fixées par décret. Pour les établissements mentionnés à l'article L. 342-1 et les résidents non admis à l'aide sociale dans les établissements relevant du 6° du I de l'article L. 312-1 du présent code, les prestations relatives aux suppléments aux tarifs journaliers afférents à l'hébergement sont fixées et contrôlées dans les conditions prévues par les articles L. 342-2 à L. 342-6 du présent code. II.-Pour les établissements nouvellement créés, dans l'attente d'une validation de l'évaluation de la perte d'autonomie ainsi que de l'évaluation des besoins en soins requis des résidents mentionnées aux deux premiers alinéas de l'article L. 314-9, le forfait global relatif aux soins mentionné au 1° du I du présent article est fixé en prenant en compte le niveau de dépendance moyen départemental des résidents, fixé annuellement par arrêté du président du conseil départemental, et la moyenne nationale des besoins en soins requis, fixée annuellement par décision du directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. Cette validation doit intervenir dans les deux années qui suivent l'ouverture de l'établissement. » En application de l'article R.314-166 du code de l'action sociale et des familles, dans sa rédaction issue du décret n°2016-1814 du 21 décembre 2016, le forfait global relatif aux soins ne peut couvrir que certaines charges, à savoir : les charges relatives aux prestations de services à caractère médical, au petit matériel médical et aux fournitures médicales dont la liste est fixée par arrêté ; les charges relatives aux interventions du médecin coordonnateur, du personnel médical, du pharmacien et d'auxiliaires médicaux assurant les soins , à l'exception de celle des diététiciens ; concurremment avec les produits relatifs à la dépendance, celles de personnel afférentes aux aides-soignants, aux aides médico-psychologiques et aux accompagnateurs éducatifs et sociaux ; l'amortissement et la dépréciation du matériel médical ; les médicaments sous certaines conditions ; les rémunérations ou honoraires versés aux infirmiers libéraux intervenant au sein de l'établissement. Les produits de ce forfait global peuvent également couvrir les rémunérations ou honoraires versés aux médecins spécialistes en médecine générale et en gériatrie et aux auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l'établissement, ainsi que certains examens de biologie et de radiologie. Ce forfait global est modulé en fonction de l'activité réalisée au regard de la capacité autorisée et financée de l'établissement . Des financements complémentaires peuvent s'ajouter à ce forfait pour couvrir certaines dépenses spécifiques (modalités d'accueil particulières, frais de transport, actions de prévention'). Les établissements se voient proposer en la matière une option tarifaire. Ils peuvent opter : soit pour un tarif soins global incluant la quasi-totalité des soins dispensés ; soit pour un tarif soins partiel qui ne comprend qu'une partie des dépenses de soins. Le montant du forfait global de soins ' lequel est assumé par l'assurance maladie ' est arrêté annuellement par le directeur général de l'ARS. Si l'existence d'un forfait fait obstacle à la prise en charge distincte de soins, actes et prestations qui sont compris, aux termes de la réglementation qui en détermine la substance, dans le forfait, l'assurance maladie doit normalement couvrir en revanche, selon les modalités habituelles, les soins, actes et prestations qui échappent au forfait. Il appartient, le cas échéant, au juge du fond de rechercher si les soins dont la prise en charge est sollicitée s'inscrivaient ou non dans le cadre de la prise en charge forfaitaire. Il résulte du tableau de notification d'indu joint à la notification de payer du 26 novembre 2018 émanant de la CPAM que cette dernière reproche à la SA [3] une double facturation pour les personnes et prestations suivantes sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2017 comme le restitue le tableau suivant : Patient Actes facturés Présence déclarée par l'établissement en ses murs [N] [R] Actes et prestations facturés par la SA [3] déjà concernés par la prise en charge forfaitaire : actes infirmiers de soins ; indemnité forfaitaire de déplacement, soins infirmiers ; Actes et prestations facturés par la SA [3] et exclus de la prise en charge forfaitaire : néant Entrée le 20 décembre 2016 Sortie le 28 mai 2017 Josette Brun Actes et prestations facturés par la SA [3] déjà concernés par la prise en charge forfaitaire : Démarche de soins infirmiers ; Indemnité forfaitaire de déplacement ; Actes et prestations facturés par la SA [3] et exclus de la prise en charge forfaitaire : néant Entrée le 9 janvier 2017 Sortie le 17 janvier 2017 [M] [L] Actes et prestations facturés par la SA [3] déjà concernés par la prise en charge forfaitaire : pansements ; nutrition orale ; actes infirmiers de soins ; pansements ; indemnité forfaitaire de déplacement ; Actes et prestations facturés par la SA [3] et exclus de la prise en charge forfaitaire : néant Entrée le 14 décembre 2015 Sortie le 14 septembre 2018 Réjane Cottier Actes et prestations facturés par la SA [3] déjà concernés par la prise en charge forfaitaire : Pansement à base d'acide hyaluronique ; Actes et prestations facturés par la SA [3] et exclus de la prise en charge forfaitaire : néant Entrée le 11 février 2017 Sortie le 12 février 2018 Colette Poirette Actes et prestations facturés par la SA [3] déjà concernés par la prise en charge forfaitaire : Actes infirmiers de soins ; Indemnité forfaitaire de déplacement ; Actes et prestations facturés par la SA [3] et exclus de la prise en charge forfaitaire : néant Entrée le 18 juillet 2017 Sortie le 6 septembre 2017 [P] [Z] Actes et prestations facturés par la SA [3] déjà concernés par la prise en charge forfaitaire : Matériel de prévention des escarres ; Coussin en mousse ; Actes et prestations facturés par la SA [3] et exclus de la prise en charge forfaitaire : néant Entrée le 15 juin 2017 Sortie le 31 juillet 2017 [I] [E] Actes et prestations facturés par la SA [3] déjà concernés par la prise en charge forfaitaire : Pansements ; set de détersion ; bande de contention ; compresses ; set pour plaie opératoire ; sparadrap ; nutrition orale ; actes infirmiers de soins ; soins infirmiers ; majoration de coordination et d'environnement de soins infirmiers ; indemnités forfaitaires de déplacement ; Actes et prestations facturés par la SA [3] et exclus de la prise en charge forfaitaire : néant Entrée le 14 décembre 2015 Sortie le 14 septembre 2018 Il s'évince de ce tableau que les soins dispensés pour ces résidents ont été facturés à la CPAM alors qu'ils étaient par nature intégrés dans la prise en charge forfaitaire sur la période de contrôle. Ils ne pouvaient donc pas être facturés à la CPAM en sus de ladite prise en charge. Pour s'opposer à l'indu qui lui a été notifié, la SA [3] se prévaut d'un jugement rendu le 24 décembre 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Toulon ayant débouté la CPAM de sa demande. Cependant, aucun élément ne permet de déterminer si ce jugement est bel et bien définitif. L'examen de cette décision met en évidence que si les parties à la procédure sont identiques, la période du litige portait sur l'année 2016 et non l'année 2017 et, à l'exception de M.[L], aucun des patients de cette procédure n'est concerné par l'affaire tranchée par le présent arrêt. Si la SA [3] conteste l'indu relatif à Mme [B], Mme [T] et M. [Z] au motif que les prescriptions s'y rapportant émanaient de médecins externes à l'établissement, ce moyen n'est pas pertinent puisque les prescriptions concernent des soins infirmiers dispensés aux patients, lesquels sont concernés par la prise en charge prévue par les 2° et 6° du I de l'article L.314-166 du code de l'action sociale et des familles. La SA [3] remet en question l'indu relatif à Mme [L] et M. [E] en exposant que ces derniers ont quitté l'établissement. La SA [3] produit aux débats un extrait du registre papier de l'entrée et des sorties des pensionnaires de juin 2014 qui mentionne que Mme [I] [E] et M. [M] [L] ont respectivement quitté l'établissement les 31 août et 31 mars 2015. Cependant, force est de constater que ce registre n'est pas celui de l'année de contrôle, le registre de l'année 2017 n'étant pas versé aux débats, et que le tableau de notification d'indu émanant de la CPAM pour l'année 2017 met en évidence que Mme [L] et M. [E] ont été à nouveau admis dans l'EHPAD le 14 décembre 2015. En tout état de cause, les prestations remboursées par la CPAM, récapitulées dans le tableau versé aux débats et synthétisé ci-dessus, l'ont été sur les déclarations mêmes de la SA [3], à partir du logiciel RésidEhpad, dans lequel Mme [L] et M. [E] étaient déclarés comme hébergés par l'EHPAD, les erreurs de manipulation et les dysfonctionnements de ce logiciel n'étant pas démontrés. Enfin, la SA [3] ne remet pas en question le montant de l'indu concernant M.[R] et Mme [S], à savoir 179, 35 euros et 20,30 euros. En l'état de ces éléments, la cour estime que la CPAM rapporte la preuve du principe et du montant de l'indu dont elle se prévaut à l'endroit de la SA [3]. C'est donc à juste titre que la CPAM considère que la SA [3] lui est redevable de la somme de 19.743, 55 euros. Le jugement sera infirmé et la SA [3] condamnée à lui payer cette somme. Sur les dépens et les demandes accessoires La SA [3] succombe à la procédure et doit être condamnée aux dépens. L'équité commande de condamner la SA [3] à payer à la CPAM la somme de 2.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La cour, Infirme, en l'ensemble de ses dispositions soumises à la cour, le jugement rendu le 21 octobre 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Toulon, Statuant à nouveau, Reçoit la caisse primaire d'assurance maladie du Var en son recours contre la SA [3], Rejette les demandes de la SA [3], Condamne la SA [3] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 19.743, 55 euros, Condamne la SA [3] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 2.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, Condamne la SA [3] aux dépens. La greffière La présidente