Cour d'appel, 29 février 2024. 23/02879

COUR D'APPEL DE BORDEAUX CHAMBRE SOCIALE - SECTION B -------------------------- ARRÊT DU : 29 FEVRIER 2024 SÉCURITÉ SOCIALE N° RG 23/02879 - N° Portalis DBVJ-V-B7H-NJ3E PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU [Localité 2] c/ Monsieur [X] [S] Nature de la décision : AU FOND Notifié par LRAR le : LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à : La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier). Certifié par le Greffier en Chef, Grosse délivrée le : à : Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 09 mai 2019 (R.G. n°17/00214) par le pôle social du Tribunal de Grande Instance de Cahors suite cassation par arrêt de la Cour de cassation en date du 6 avril 2023 qui casse l'arrêt de chambre sociale de la Cour d'appel de Toulouse rendu le 8 janvier 2021 suivant déclaration de saisine du 09 juin 2023. APPELANTE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU [Localité 2] prise en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 3] représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX INTIMÉ : Monsieur [X] [S] de nationalité Française, demeurant [Adresse 1] représentée par Me Amarande-Julie GUYOT, avocat au barreau de TARN-ET-GARONNE substituée par Me DARBON COMPOSITION DE LA COUR : L'affaire a été débattue le 08 janvier 2024 en audience publique, devant la Cour composée de : Monsieur Eric Veyssière, président, Madame Sophie Lésineau, conseillère, Madame Valérie Collet, conseillère, qui en ont délibéré. Greffière lors des débats : Mme Sylvaine Déchamps, ARRÊT : - contradictoire - prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile. EXPOSE DU LITIGE Le 25 février 2013, M. [S] a été victime d'un accident du travail reconnu par la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 2] (la caisse). A ce titre M. [S] a bénéficié d'indemnités journalières pour la période du 2 mars 2013 au 20 mars 2016. Suite à un contrôle, la caisse a notifié à M. [S] un indu en date du 28 juin 2017 pour un montant de 22 666,68 euros et une pénalité fiancière en date du 31 août 2017 d'un montant de 11 000 euros au motif que M. [S] a exercé une activité non autorisée pendant ses arrêts de travail. Le 11 octobre 2017, M. [S] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du [Localité 2] aux fins de contester la pénalité financière du 31 août 2017. Le même jour, M. [S] a saisi la commission de recours amiable de la caisse à l'encontre de l'indu du 28 juin 2017, qui par décision du 7 novembre 2017 a rejeté le recours intenté. Le 22 décembre 2017, M. [S] a saisi le tribunal des affaires de la sécurité sociale du [Localité 2] aux fins de contester la décision de rejet de la commission de recours amiable de la caisse en date du 7 novembre 2017. Par jugement du 9 mai 2019, le pôle social du tribunal de grande instance de Cahors a : - infirmé partiellement les décisions de la commission de recours amiable de la caisse du 7 novembre 2017 relative au remboursement d'indu et du directeur de la caisse du 31 août 2017 relative à la pénalité financière, - condamné M. [S] à rembourser la somme de 3 395,22 euros à la caisse au titre de l'indu d'indemnités journalières, - condamné M. [S] à payer la somme de 600 euros à la caisse au titre de la pénalité financière, - condamné M. [S] aux entiers dépens, - rejeté la demande de M. [S] au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - rejeté toute autre demande plus ample ou contraire des parties. Par déclaration du 11 juin 2019, la caisse a relevé appel de ce jugement devant la cour d'appel de Toulouse. Par arrêt du 8 janvier 2021, la cour d'appel de Toulouse a : - confirmé le jugement entrepris hormis sur le montant de l'indu, - réformé le jugement de ce chef, Statuant à nouveau du chef ainsi réformé et y ajoutant, - condamné M. [S] à payer à la caisse la somme de 20 945,16 euros au titre de l'indu afférent aux indemnités journalières perçues du 4 septembre 2013 au 17 janvier 2014 et du 15 mai 2015 au 20 mars 2016, - dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile au bénéfice de M. [S], - condamné M. [S] aux dépens. M. [S] a formé pourvoi contre l'arrêt de la cour d'appel de Toulouse et la caisse a formé un pourvoi incident. Par arrêt du 6 avril 2023, la Cour de cassation a - cassé et annulé, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 8 janvier 2021, - remis les parties dans l'état où elles se trouvaient avant l'arrêt, - renvoyé les parties devant la cour d'appel de Bordeaux. Cette cassation est prononcée, pour le premier moyen du pourvoi principal pris en sa troisième branche, au visa de l'article L 323-6 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la loi du 20 décembre 2010, au motif que selon ce texte, les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale contrôlent, en cas de recours contre les décisions relatives à la restitution des indemnités journalières qu'il prévoit, l'adéquation de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré. La cassation a aussi été prononcée, pour le pourvoi incident, au visa du même article au motif qu'il résulte de ce texte que l'attribution d'indemnités journalières à l'assuré se trouvant dans l'incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire de s'abstenir de toute activité non autorisée. Par acte reçu au greffe le 14 juin 2023, la caisse a saisi la cour d'appel de Bordeaux. Aux termes de ses dernières conclusions du 26 décembre 2023, la caisse sollicite de la cour qu'elle : - infirme la décision du pôle social du tribunal de grande instance en ce qu'il infirme partiellement les décisions de la commissions de recours amiable de la caisse du 7 novembre 2017 relative au remboursement d'indu et du directeur de la caisse du 31 août relative à la pénalité financière, - confirme intégralement les décisions de la commission de recours amiable de la caisse du 7 novembre 2017 relative au remboursement d'indu et du directeur de la caisse du 31 août relative à la pénalité financière, - condamne M. [S] au paiement intégral de la notification d'indu du 28 juin 2017 pour un montant de 22 666,68 euros, - condamne M. [S] au paiement intégral de la pénalité financière notifiée le 31 août 2017 pour un montant de 11 000 euros, - confirme la décision du pôle social du tribunal de grande instance pour le surplus. La caisse fait valoir que M. [S] a reconnu avoir exercé pendant sa période d'arrêt une activité d'auto-entrepreneur sans bénéficier au préalable d'une autorisation médicale. Elle expose qu'il a travaillé de façon ponctuelle du 2 avril au 30 juin 2013 puis de façon continue du 4 septembre 2013 au 17 janvier 2014 et du 15 mai 2015 au 20 mars 2016 et que l'indu exigé correspond aux périodes durant lesquelles la preuve d'une activité a pu être rapportée de manière certaine. L'indu est donc pleinement justifié en son entier montant. Concernant la pénalité financière, la caisse fait valoir que son montant est justifié au regard de la gravité des faits reprochés, de leur durée dans le temps et du bénéfice financier qui en est résulté pour M. [S]. Par ses dernières conclusions du 2 janvier 2024, M. [S] demande à la cour de: - réformer le jugement de première instance du 9 mai 2019 en ce qu'il a condamné M. [S] au remboursement de la somme de 3 395,22 euros à titre d'indu et de 600 euros à titre de pénalité financière et le confirmer pour le surplus, - infirmer totalement les décisions de la commission de recours amiable de la caisse du 7 novembre 2017 quant à un remboursement d'indu et du directeur de la caisse du 31 août 2017 quant à une pénalité financière, - annuler l'indu notifié le 28 juin 2017 et la pénalité financière notifiée le 31 août 2017, - juger que M. [S] n'est redevable à l'endroit de la caisse d'aucun indu et d'aucune pénalité financière, - débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes, fins et prétentions, En toute hypothèse, - condamner la caisse à verser à M. [S] la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Il fait valoir qu'aucune intention de fraude ou d'inobservation volontaire des règles applicables ne sont démontrées par la caisse à son encontre. Il expose que la caisse ne s'appuie que sur ses propres allégations et rapports non contradictoires et non étayés par d'autres éléments probants. M. [S] expose que la sanction de 22 666,68 euros, soit le remboursement de la totalité des indemnités journalières perçues, est particulièrement disproportionnée au regard des faits de l'espèce, du bénéfice qu'il aurait réellement perçu. Concernant la pénalité, M. [S] relève que sa bonne foi ne peut être remise en cause, que son autorisation médicale d'exercer une activité a été régularisée par son médecin traitant et qu'il convient de tenir compte de sa situation financière et familiale pour minorer son montant. Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises. MOTIFS DE LA DECISION Sur le bien fondé de l'indu Il résulte des dispositions de l'article L 323-6 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la loi du 20 décembre 2010 que 'le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire : 1° D'observer les prescriptions du praticien ; 2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L 315-2 ; 3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé; 4° De s'abstenir de toute activité non autorisée. En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes. En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L 162-1-14. En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article L 142-2 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré.' Il résulte de ce texte que l'attribution d'indemnités journalières à l'assuré se trouvant dans l'incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire de s'abstenir de toute activité non autorisée. L'interdiction de toute activité non autorisée fait l'objet d'une conception large. Ainsi l'assuré ne peut exercer pendant l'arrêt de travail aucune activité qui n'a pas été autorisée de quelque nature qu'elle soit : activité rémunérée, bénévole, domestique, sportive, ludique. Ainsi pendant son arrêt de travail, l'assuré doit cesser tout travail quelconque, y compris une activité de gérant ou l'accomplissement de tâches administratives liées à son activité professionnelle, peu important leur caractère limité. En l'espèce, M. [S] a bénéficié d'arrêts de travail du 2 mars 2013 au 20 mars 2016, consécutivement à un accident du travail en date du 25 février 2013. Il ne conteste pas avoir perçu sur cette période des indemnités journalières. La caisse fait valoir que sur la période du 2 avril au 30 juin 2013, M. [S] a exercé une activité effective ponctuelle puis une activité continue du 4 septembre 2013 au 17 janvier 2014 puis du 15 mai 2015 au 20 mars 2016 sans bénéficier d'une autorisation d'exercice professionnel préalable. Elle fournit à la cour au soutien de ses prétentions l'entretien de M. [S] réalisé en août 2017, un tableau récapitulatif de ses activités durant ses arrêts de travail, un tableau listant les mouvements bancaires sur le compte professionnel de l'assuré et un rapport de l'agent enquêteur retraçant les auditions de trois émetteurs de chèques au bénéfice de l'assuré pendant les périodes litigieuses. M. [S] se prévaut d'une rencontre au sein des locaux de la caisse où il lui aurait été confirmé la possibilité de poursuivre la gérance de son entreprise durant ses arrêts maladie. Il reconnait avoir réalisé des démarches administratives en mai et juin 2013 ainsi que la présence de nombreux mouvements bancaires sur son compte professionnel pendant sa période d'arrêt de travail. Cependant il expose que ces mouvements bancaires, notamment un virement de 9 000 euros, correspondent à des virements réalisés entre son compte personnel et son compte professionnel et ne reflètent aucune activité professionnelle. Il fait valoir que la caisse ne verse aucune pièce attestant ses allégations sous couvert du droit au respect de sa vie privé. Il est établi que M. [S] a procédé le 16 mai 2013 à une déclaration de début d'activité d'auto-entrepreneur à la chambre des métiers avec une date de début effectif d'activité au 12 juin 2013. Il reconnaît en outre avoir ouvert un compte professionnel utilisé pour l'activité de son entreprise le 11 juin 2013, activités toutes deux réalisées pendant une période d'arrêt de travail. Le listing des opérations bancaires du compte professionnel de M. [S] constitué par la caisse, sans qu'il puisse lui être reproché de ne pas transmettre de plus amples documents au regard du secret professionnel auquel elle est tenue et du respect à la vie privée des assurés, détaille les mouvements de crédits et de débits du compte professionnel de M. [S] en mentionnant la date de l'opération, le numéro de remise de chèque, son montant, le libellé de l'opération, les noms des émetteurs des chèques et révèle ainsi une activité profesionnelle conséquente de l'assuré avec plus d'une vingtaine de chèque encaissés et des dépenses régulières alors même qu'il se trouvait à cette période là en situation d'arrêt de travail. M. [S] allègue du caractère non probant de ce listing mais ne conteste pas en soit l'existence des mouvements bancaires rapportés par la caisse entre le 4 septembre 2013 et le 17 janvier 2014 et il ne communique pas à la cour des éléments venant contredire les opérations bancaires rapportées par la caisse, d'autant que le virement de 9 000 euros qu'il avait indiqué comme un mouvement entre son compte personnel et son compte professionnel est bien indiqué comme tel dans le listing. En outre, le compte rendu des entretiens téléphoniques de l'agent enquêteur avec M. et Mme [K] ainsi que le procès verbal d'audition de Mme [D] [F] démontrent une réelle activité professionnelle de M. [S] sur l'année 2016, ce dernier étant venu réaliser des devis et faire effectuer divers travaux dont des travaux d'électricité, de pose de portail au domicile de ces clients, activité corroborée par l'émission de factures par la société et l'encaissement de chèques correspondant. Dès lors qu'apparaissent des actes positifs de gestion, l'activité de gestion d'un gérant d'entreprise est caractérisée. Au regard de la démonstration par la caisse des multiples actes de gestion effectués par M. [S], il est bien établi que ce dernier a effectué une activité alors qu'il était en arrêt de travail. Or il est constant qu'une personne en arrêt de travail ne peut exercer une activité professionnelle sauf autorisation spécifique. Il ressort de la lecture des arrêts de travail de M. [S] que ce dernier n'avait pas d'autorisation médicale préalable pour exercer une activité professionnelle sur la période soumise au contrôle, peu important l'attestation du Docteur [H] en date du 11 septembre 2017 mentionnant que 'son état de santé était compatible avec la gestion de sa société, une autorisation délivrée a postériori ne pouvant avoir d'effet rétroactif. Ainsi, M. [S], en exerçant pendant de nombreux mois une activité professionnelle alors qu'il n'en était pas autorisé, a bien volontairement inobservé les obligations posées par l'article L 323-6 du code de la sécurité sociale. De ce fait, la caisse est en droit de solliciter la restitution des indemnités journalières versées. Sur le montant de l'indu La caisse sollicite que M. [S] lui restitue l'intégralité des indemnités journalières qui lui ont été versées durant la période où il a exercé une activité professionnelle sans autorisation préalable soit la somme de 22 666,68 euros. M. [S] fait valoir qu'il appartient à la cour, conformément à la jurisprudence de la cour de cassation, de prononcer une sanction en adéquation avec l'importance de l'infraction commise. Il expose qu'à ce titre la demande de remboursement de la somme de 22 666,68 euros est particulièrement disproportionnée au regard des faits de l'espèce et en l'absence de communication par la caisse de pièces utiles à établir la réalité de ses prétentions. L'article L 323-6 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la loi du 20 décembre 2010 prévoit que l'assuré, outre la possibilité de se voir prononcer une sanction financière, restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes en cas d'inobservation volontaire de s'abstenir de toute activité non autorisée. Cette sanction consiste en la restitution de toutes les indemnités journalières servies depuis la date où l'assuré a exercé une activité non autorisée, et ce quand bien même cette activité n'était pas continue. Les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale ont cependant un pouvoir de modulation des sanctions tant dans le cas des sanctions financières prononcées par la caisse que lors de demande par cette dernière de restituer les indemnités journalières versées, bien que cette mesure ne présente aucun caractère répressif (arrêt du 11 février 2016, pourvoi n°15-10.309 ; arrêt du 6 juillet 2017, pourvoi n°16-20.083 ; arrêt du 12 juillet 2018, pourvoi n°17-16.539). Ainsi il appartient aux juridictions du contentieux général de la sécurité sociale de contrôler en cas de recours contre les décisions relatives à la restitution des indemnités journalières, l'adéquation de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré. En l'espèce, la cour constate que M. [S] a exercé, en toute connaissance de cause, une activité pendant 16 mois sur les 32 mois d'arrêts de travail correspondant à la période du contrôle en parfaite inobservation des textes régissant la législation sur les risques professionnels et alors qu'il percevait indûment des indemnités journalières. Pour autant, les revenus tirés de l'activité effective de M. [S] durant ces nombreux mois sont évalués sur la base du listing communiqué par la caisse à hauteur de 7 288,60 euros, démontrant une activité professionnelle continue mais faible. Au regard de ces éléments, la demande de restitution des indemnités journalières de la caisse sera minorée à la somme de 16 000 euros afin de tenir compte de l'adéquation de la sanction à l'importance de l'infraction commise par M. [S]. M. [S] sera donc condamné à verser la somme de 16 000 euros au titre de l'indu à la caisse. Le jugement déféré sera infirmé de ce chef. Sur la pénalité financière Il résulte de l'article L 323-6 du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservation volontaire de l'obligation par le bénéficiaire des indemnités journalières de s'abstenir de tout activité non autorisée ayant donné lieu à des revenus d'activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale. Selon les dispositions de l'article L 114-17-1 III du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige issue de la loi du 26 janvier 2016, le montant de la pénalité est fixée en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci,soit, à défaut, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est constant qu'un organisme de sécurité sociale peut réclamer la restitution d'indemnités journalières indument perçues conjuguée au paiement d'une pénalité financière. La caisse fait valoir qu'elle a apprécié lors de la fixation du montant de la pénalité la gravité des faits reprochés et considère qu'eu égard au montant du préjudice subi, à la réitération du comportement de l'assuré sur une période de trois ans et le bénéfice d'une indemnisation au titre du risque professionnel alors même qu'il était apte à exercer une autre activité porfessionnelle, la somme de 11 000 euros à titre de pénalité financière est justifiée et proportionnée. M. [S] se prévaut de sa bonne foi, de son état de santé encore dégradé aujourd'hui et de sa situation financière précaire pour solliciter le rejet de toute pénalité financière à son encontre. En l'espèce, il a été établi précédemment que M. [S] a perçu pendant trois ans des indemnités journalières alors qu'il a exercé en parallèle et sans aucune autorisation préalable une activité professionnelle d'abord ponctuelle puis continue et qu'il en a retiré des revenus sans que M. [S] ne puisse se prévaloir de sa bonne foi. Le préjudice subi par la caisse est indéniable et la réitération du comportement sur une période longue de trois ans justifie le prononcé d'une pénalité financière à son encontre. Néanmoins, M. [S] justifie d'une situation financière très délicate et d'un état de santé toujours très précaire. Il convient en outre de rappeler le gain peu élevé perçu pendant ses arrêts par M. [S] démontrant une violation de ses obligations certes constante mais peu rémunératrice. Ainsi au regard du principe de la personnalisation et de la proportionnalisation de la sanction, la pénalité financière sera fixée à la somme de 7 000 euros en lieu et place de la somme de 11 000 euros initialement fixée par le directeur de la caisse. M. [S] sera donc condamné à verser 7 000 euros à la caisse au titre de pénalité financière. Le jugement déféré sera confirmé quant au prononcé d'une pénalité financière à l'encontre de M. [S] mais infirmé sur son montant. Sur les frais du procès Le jugement déféré mérite confirmation dans ses dispositions qui condamnent M. [S] aux dépens et qui le déboutent de sa demande au titre des frais irrépétibles. M. [S], qui succombe devant la cour, est tenu aux dépens d'appel au paiement desquels il est condamné en même temps qu'il est débouté de la demande qu'il a formée au titre de ses frais irrépétibles. PAR CES MOTIFS La Cour, INFIRME le jugement déféré hormis sur les dépens et les dispositions sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, Statuant à nouveau et y ajoutant, CONDAMNE M. [X] [S] à payer à la caisse primaire d'asssurance maladie du [Localité 2] la somme de 16 000 euros au titre de l'indu afférent aux indemnités journalières perçues du 16 mai 2013 au 31 mai 2013, du 11 juin 2013 au 30 juin 2013, du 4 septembre 2013 au 17 janvier 2014 puis du 15 mai 2015 au 20 mars 2016, CONDAMNE M. [X] [S] à payer la somme de 7 000 euros à la caisse primaire d'asssurance maladie du [Localité 2] au titre de la pénalité financière, CONDAMNE M. [X] [S] aux dépens d'appel, DIT n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile au bénéficie de M. [X] [S]. Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. S. Déchamps E. Veyssière