Cour d'appel, 08 février 2024. 23/01026

COUR D'APPEL DE VERSAILLES Code nac : 88G Ch.protection sociale 4-7 ARRET N° CONTRADICTOIRE DU 08 FEVRIER 2024 N° RG 23/01026 - N° Portalis DBV3-V-B7H-VZTG AFFAIRE : CPAM D'EURE ET LOIR C/ [J] [R] Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 31 Mars 2021 par le Pole social du TJ de CHARTRES N° RG : 18/00191 Copies exécutoires délivrées à : Me Virginie FARKAS Me Audrey BEDA Copies certifiées conformes délivrées à : CPAM D'EURE ET LOIR [J] [R] le : RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS LE HUIT FEVRIER DEUX MILLE VINGT QUATRE, La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : CPAM D'EURE ET LOIR [Adresse 2] [Localité 3] représentée par Me Virginie FARKAS, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : E1748 APPELANTE **************** Madame [J] [R] [Adresse 1] [Localité 4] comparante en personne, assistée de Me Audrey BEDA, avocat au barreau de VERSAILLES, vestiaire : 395 INTIMÉE **************** Composition de la cour : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 12 Décembre 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère chargée d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère, Madame Laëtitia DARDELET, Conseillère, Greffière, lors des débats : Madame Elza BELLUNE, EXPOSÉ DU LITIGE Le 29 novembre 2017, Mme [J] [R] (l'assurée) a adressé à la caisse primaire d'assurance maladie d'Eure-et-Loir (la caisse) une demande d'entente préalable pour un acte côté QBFA005 'dermolipectomie +transfert ombilical après sleeve gastrectomie'. Le 21 décembre 2017, la caisse a refusé la demande d'entente préalable pour le motif suivant : 'Avis défavorable d'ordre administratif à la prise en charge des actes selon nomenclature pour l'acte QBFA005.' L'assurée a saisi la commission de recours amiable qui, dans sa séance du 23 mai 2018, a confirmé la décision de rejet. Le 14 juin 2018, l'assurée a formé un recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Chartres, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres qui, par jugement contradictoire en date du 31 mars 2021 (RG n° 18/00191), retenant que la caisse ne précisait pas le motif administratif ayant conduit au rejet et relevant que le numéro d'immatriculation porté sur les documents de la caisse n'était pas celui de l'assurée, empêchant de s'assurer que le refus concernait bien cette dernière, a : - débouté la caisse de sa demande d'expertise médicale ; - déclaré que l'acte médical côté QBFA005 dont a bénéficié l'assurée doit être pris en charge par la caisse ; - débouté l'assurée de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; - dit n'y avoir lieu à dépens. Par déclaration du 22 avril 2021, la caisse a interjeté appel. Par arrêt du 26 janvier 2023, la cour de céans a : - infirmé le jugement entrepris en toutes ses dispositions ; - ordonné une expertise médicale technique sur le fondement de l'article R. 142-17-1, I, du code de la sécurité sociale aux fins de déterminer si l'opération de dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic côtée QBFA005 dans la Classification commune des actes médicaux était médicalement justifiée au vu de l'état de santé de l'assurée ; - réservé les dépens. Le docteur [P], a déposé son rapport à la cour le 11 avril 2023. Les parties ont alors été convoquées à l'audience du 12 décembre 2023. Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour : - d'infirmer en tous points le jugement entrepris ; - d'entériner les conclusions d'expertise du docteur [D] [P] en date du 5 avril 2023 ; - de rejeter toutes les demandes, fins et conclusions de l'assurée. La caisse expose que le refus de prise en charge a un motif médical, s'agissant du non-respect de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) ; qu'elle fait siennes les conclusions très claires de l'expert qui estime que l'intervention litigieuse n'était pas médicalement justifiée. Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, l'assurée demande à la cour : - de confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres le 31 mars 2021 ; - de débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes et prétentions ; - de condamner la caisse aux dépens. L'assurée précise que le juge n'est pas lié par les constatations ou les conclusions d'un technicien. Elle expose que le rapport d'expertise se base sur des éléments erronés et inexistants puisqu'il prétend que l'accord a été refusé au motif que le tableau abdominal retombe effectivement de 3 cm mais ne déborde pas le bord supérieur du pubis alors que le refus de la caisse n'a pas été motivé ; que cette prétendue motivation ne sort de nulle part et est contredite par les constatations du docteur [O] qui a examiné l'assurée avant l'opération. Elle ajoute que l'expert a indiqué qu'il était impossible de vérifier l'état antérieur alors que le compte-rendu des consultations pré-opératoire et post-opératoire l'a précisé. L'assurée sollicite la somme de 2 000 euros au titre de l'article 37 de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l'aide juridique. La caisse ne forme aucune demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile. MOTIFS DE LA DÉCISION Selon l'article L. 141-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version antérieure au 1er janvier 2022 applicable au litige, l'avis technique de l'expert pris dans les conditions fixées à l'article L. 141-1, s'impose à l'intéressé comme à la caisse. Au vu de l'avis technique, le juge peut, sur demande d'une partie, ordonner une nouvelle expertise. En l'espèce, la caisse a refusé l'entente préalable sollicitée par Mme [R] pour : 'Avis défavorable d'ordre administratif à la prise en charge des actes selon nomenclature pour l'acte QBFA005.' Dans son arrêt du 26 janvier 2023, la cour de céans a infirmé le jugement du tribunal, lequel a débouté la caisse de sa demande d'expertise médicale et déclaré que l'acte médical côté QBFA005 dont a bénéficié Mme [R] devait être pris en charge. Le tribunal a retenu que la caisse ne précisait pas le motif administratif ayant conduit au rejet et a relevé que le numéro d'immatriculation porté sur les documents de la caisse n'était pas celui de l'assurée, empêchant de s'assurer que le refus concernait bien cette dernière. La cour a également considéré que, malgré les termes 'd'ordre administratif' mentionnés dans la réponse défavorable de la caisse, il apparaît, du fait de la non adéquation avec la 'nomenclature', que le refus est médical. La fiche CCAM QBFA005 'dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic' mentionne : 'Indication : chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire   : - après amaigrissement pour obésité morbide, - dans les suites de la chirurgie bariatrique, - en post opératoire ou - en post gravidique'. La fiche mentionne que l'acte est remboursable et soumis à une entente préalable Le docteur [P], expert, a constaté, au vu des pièces produites par l'assurée, le certificat médical du docteur [O] du 8 janvier 2021 et le compte-rendu opératoire du 15 février 2018, qu'une photo de profil pré-opératoire a été adressée 'il existe sur cette photo un tablier cutanéo-graisseux abdominal mais le pubis n'étant pas visible on ne peut pas statuer sur le caractère 'recouvrant partiellement' le pubis.' Il ajoute : 'Il n'existe pas dans le dossier de photographies pré-opératoires exploitables pour définir si le tablier cutanéo-graisseux dit 'abdomen en besace' recouvrait au moins partiellement le pubis. Par ailleurs, Madame [J] [R] ayant été opérée d'une dermolipectomie abdominale il est actuellement impossible d'analyser a posteriori l'importance de l'abdomen en besace.' Il en conclut que l'opération litigieuse n'est pas médicalement justifiée selon les termes de la CCAM. L'assurée conteste les conclusions de l'expert en produisant un courrier du 7 décembre 2017 du docteur [O] précisant que l'assurée a été opérée d'une sleeve gastrectomy, qu'elle lui a été adressée pour un tablier abdomino-pelvien et que 'l'examen clinique en position debout retrouve un débord abdomino-pelvien dépassant le pubis nécessitant une dermo-lipectomie avec transposition ombilicale'. Le certificat médical du docteur [O] en date du 8 juin 2018 mentionne une 'patiente à tablier abdominal pelvien débordant sur le pubis séquellaire de la perte de poids nécessitant une abdominoplastie'. Il en résulte que seul le docteur [O], chirurgien ayant opéré l'assurée d'une dermo-lipectomie avec transposition ombilicale, atteste de l'ampleur du débordement sans pour autant préciser clairement l'existence d'un 'tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis' comme l'exige la nomenclature. En outre, le médecin n'a joint à la demande d'entente préalable aucune photographie justifiant d'une telle constatation. En conséquence, et devant les conclusions claires et précises de l'expert, il convient de considérer que c'est à juste titre que la caisse a refusé à l'assurée la prise en charge de son opération. Le jugement sera donc infirmé en toutes ses dispositions et la demande de l'assurée de prise en charge de son opération rejetée. L'assurée, qui succombe à l'instance, est condamnée aux dépens éventuellement exposés tant devant le tribunal judiciaire de Chartres qu'en cause d'appel et corrélativement débouté de sa demande fondée sur les dispositions de l'article 37 de la loi du 10 juillet 1991. PAR CES MOTIFS, La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et par mise à disposition au greffe, Infirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions ; Statuant à nouveau et y ajoutant, Rejette le recours formé par Mme [J] [R] à l'encontre de la caisse primaire d'assurance maladie d'Eure-et-Loir ; Condamne Mme [J] [R] aux dépens éventuellement exposés tant devant le tribunal judiciaire de Chartres qu'en cause d'appel ; Déboute Mme [J] [R] de sa demande d'indemnité sur le fondement de l'article 37 de la loi du 10 juillet 1991 ; Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par Madame Laëtitia DARDELET, conseillère, pour Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente empêchée et par Madame Juliette DUPONT, Greffière, à laquelle le magistrat signataire a rendu la minute. La GREFFIÈRE, P/La PRÉSIDENTE EMPÊCHÉE