Texte intégral
COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88G
5e Chambre
ARRET N°
CONTRADICTOIRE
DU 15 DECEMBRE 2022
N° RG 21/02741
N° Portalis
DBV3-V-B7F-UXSW
AFFAIRE :
ASSURANCE MALADIE DE [Localité 5]
C/
S.A.R.L. [6]
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 13 Août 2021 par le Pole social du TJ de NANTERRE
N° RG : 21/00293
Copies exécutoires délivrées à :
la SELARL KATO & LEFEBVRE ASSOCIES
Me Victor LEHMANN
Copies certifiées conformes délivrées à :
ASSURANCE MALADIE DE [Localité 5]
S.A.R.L. [6]
le :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
LE QUINZE DECEMBRE DEUX MILLE VINGT DEUX,
La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
ASSURANCE MALADIE DE [Localité 5]
[Adresse 2]
[Localité 3]
représentée par Me Florence KATO de la SELARL KATO & LEFEBVRE ASSOCIES, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D1901 - N° du dossier 2021-698
APPELANTE
****************
S.A.R.L. [6]
[Adresse 1]
[Localité 4]
représentée par Me Victor LEHMANN, avocat au barreau de PARIS
INTIMEE
****************
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 10 Novembre 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente,
Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,
Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller,
Greffier, lors des débats : Madame Clémence VICTORIA, greffière placée
EXPOSÉ DU LITIGE
La caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] (la caisse) ayant refusé, le 28 octobre 2015 et le 29 septembre 2017, refus réitéré le 2 octobre 2017, le renouvellement de la prise en charge du traitement de ventilation assistée prescrit à Mme [J] (l'assurée) pour les périodes du 10 septembre 2015 au 9 septembre 2016 et du 10 septembre 2017 au 9 septembre 2018, la société [6] (la société), prestataire en appareillages médicaux spécialisés dans l'assistance respiratoire à domicile, a, après échec de sa contestation amiable, saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.
Par jugement du 13 août 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre a, sous le bénéfice de l'exécution provisoire, déclaré recevable le recours de la société, annulé la décision de la commission de recours amiable de la caisse du 28 août 2018, annulé les décisions de la caisse des 28 octobre 2015 et 29 septembre 2017, ordonné le maintien de la prise en charge du traitement de ventilation assistée forfait n° 6 dispensé à l'assurée durant les périodes litigieuses et condamné la caisse aux dépens.
Celle-ci a relevé appel du jugement.
L'affaire a été plaidée à l'audience du 10 novembre 2022.
Les parties ont comparu, représentées par leur avocat.
Par conclusions écrites déposées et soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse sollicite l'infirmation du jugement entrepris.
Elle conclut à l'irrecevabilité du recours formé par la société, seule l'assurée ayant qualité et intérêt à agir en l'absence de prise en charge du traitement d'oxygénothérapie au titre du tiers payant. Elle évoque, de surcroît, la prescription de la demande formée par la société.
A titre subsidiaire, elle soutient que contrairement à ce que les premiers juges ont retenu, la décision de refus de prise en charge comme la décision de la commission de recours amiable sont parfaitement motivées. Elle ajoute que la demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable est, en toute hypothèse, dénuée d'intérêt et considère que les conditions médico-administratives de prise en charge ainsi que les formalités de l'entente préalable ne sont pas remplies.
Par conclusions écrites déposées et soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la société sollicite la confirmation du jugement entrepris. Elle fait valoir qu'elle a qualité et intérêt à agir grâce au mécanisme de subrogation confirmé par l'article 28 de la convention nationale du 15 juillet 2015. Elle considère, pour le surplus, que le moyen tiré de la prescription est irrecevable comme étant invoqué pour la première fois en appel, que les décisions de refus de prise en charge ne sont pas suffisamment motivées et que la justification médicale du traitement est certifiée par le médecin prescripteur. Elle sollicite la mise en oeuvre d'une expertise.
Concernant les demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile, chaque partie sollicite l'octroi de la somme de 2 000 euros.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur la recevabilité du recours formé par la société
Il résulte de l'article 28 de la convention nationale du 15 juillet 2015 organisant les rapports entre l'assurance maladie et les prestataires délivrant les produits et prestations inscrits aux titres I et IV et au chapitre 4 du Titre II de la liste prévue à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale, ainsi que de l'article 31 du code de procédure civile, que le professionnel de santé qui fait bénéficier l'assuré de la dispense d'avance des frais a qualité pour contester le refus opposé par l'organisme à la demande de paiement de la part garantie par l'assurance maladie (v. 2e Civ., 3 avril 2014, n° 13-14.816, Bull. 2014, II, n° 91).
Il s'ensuit qu'en l'espèce, la société a qualité mais également intérêt à agir au nom de l'assurée bénéficiaire du régime du tiers payant, et pour le compte de laquelle elle intervient depuis le 10 septembre 2010, et que disposant des mêmes droits que cette assurée, elle est recevable, sur le fondement des textes susvisés, à contester les décisions de refus de renouvellement de prise en charge notifiées par la caisse.
Le moyen tiré du défaut de qualité et d'intérêt à agir de la société sera donc rejeté.
De même, si le moyen fondé sur la prescription biennale invoquée par la caisse est recevable sur le fondement de l'article 564 du code de procédure civile, puisqu'il tend à faire écarter les prétentions adverses, il apparaît toutefois inopérant. En effet, dès lors qu'il s'agit d'examiner la recevabilité du recours contentieux à la suite d'une décision, implicite ou explicite, rendue par la commission de recours amiable, seules ont vocation à s'appliquer les dispositions de l'article R. 142-18 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction issue du décret n° 2016-941 du 8 juillet 2016, applicable au litige.
En l'espèce, comme le souligne à juste titre la société, il ressort des pièces du dossier que celle-ci a, le 6 novembre 2018, saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale en vue de contester la décision expresse de la commission de recours amiable de la caisse notifiée le 10 septembre 2018, soit dans le délai de deux mois fixé par le texte susvisé, ce qui suffit à la recevabilité de son recours. En toute hypothèse, contrairement à ce que soutient la caisse, aucune conséquence ne peut être tirée du silence de la commission de recours amiable de l'organisme à l'expiration du délai d'un mois prévu à l'article R. 142-6 du même code, dans sa rédaction applicable au litige, la société faisant valoir qu'elle n'a jamais été informée de la date de réception de ses recours par ladite commission et qu'elle était dans l'ignorance de la date à laquelle sa demande pouvait être considérée comme rejetée.
Il résulte des développements qui précèdent que le recours formé par la société est recevable.
Sur le bien-fondé du recours
Contrairement à que le jugement entrepris a retenu, il est de jurisprudence constante, d'une part, que le défaut ou le caractère insuffisant ou erroné de la motivation de la décision de la caisse, à le supposer établi, permet seulement à son destinataire d'en contester le bien-fondé devant le juge sans condition de délai (2e Civ., 12 mars 2015, n° 13-25.599, Bull. 2015, II, n° 57), d'autre part, que les éventuelles irrégularités affectant les décisions purement administratives des commissions de recours amiable sont sans incidence sur l'office du juge de la sécurité sociale, qui doit statuer sur le bien-fondé du litige dont il est saisi (2e Civ., 4 mai 2017, n° 16-15.948, Bull. 2017, II, n° 90).
Les moyens invoqués par la société tirés de l'insuffisance de motivation des décisions de la caisse et de la commission de recours amiable sont, dès lors inopérants.
Selon les articles L. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale, le premier, dans sa rédaction applicable au litige, la prise en charge par l'assurance maladie de certains produits et prestations peut être subordonnée par l'arrêté d'inscription sur la liste des produits et prestations remboursables à une entente préalable de l'organisme, donnée après avis du service du contrôle médical, l'accord de l'organisme étant acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable. Il en résulte qu'en cas de non-respect de la formalité d'entente préalable soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d'avance des frais, aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme.
Selon les dispositions de la liste des produits et prestations remboursables, dans sa rédaction applicable en l'espèce, la formalité de l'entente préalable s'applique à la prise en charge du forfait 6 (code 1196270) lors de l'inscription et à chaque renouvellement. La prise en charge est effectuée après hospitalisation en service spécialisé dans l'accueil des malades atteints de syndrome restrictif ou mixte en hypoventilation alvéolaire et assurée, pour ces malades, sous réserve que la prescription de ventilation quotidienne soit de moins de 12 heures et que des contrôles gazométriques aient été faits avec et sans ventilation.
En l'occurrence, il est constant que l'assurée a bénéficié du matériel visé sous le code LPP 1196270.
L'examen des pièces produites révèle que conformément aux dires de la caisse, s'agissant des demandes d'entente préalable relatives aux prolongations de prise en charge à compter du 10 septembre 2015 et du 10 septembre 2017, les justifications médicales du volet n° 1 du formulaire réglementaire destiné au service du contrôle médical sont incomplètes, puisque n'y figurent pas les indications afférentes aux contrôles gazométriques. La caisse était donc fondée à refuser ces prises en charge faute d'avoir été destinataire, dans le délai requis, d'une demande d'entente préalable respectant le formalisme exigé et permettant au service du contrôle médical d'apprécier les conditions médicales du renouvellement.
Le jugement entrepris sera infirmé, sauf en ce qu'il a déclaré recevable le recours de la société. Celle-ci sera déboutée de ses prétentions, y compris de sa demande d'expertise, une telle mesure ne pouvant suppléer le non-respect des dispositions d'ordre public propres au formalisme de l'entente préalable.
La société, qui succombe, sera condamnée aux dépens exposés tant devant le tribunal judiciaire de Nanterre que devant la cour de céans.
Elle sera déboutée de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et condamnée à verser à la caisse, sur ce chef, la somme de 2 000 euros.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant publiquement et contradictoirement, par mise à disposition au greffe :
CONFIRME le jugement entrepris en ce qu'il a déclaré recevable le recours de la société [6] ;
L'INFIRME pour le surplus ;
Statuant à nouveau sur les chefs réformés ;
Rejette le recours de la société [6] ;
Rejette la demande d'expertise ;
Condamne la société [6] aux dépens exposés tant devant le tribunal judiciaire de Nanterre que devant la cour d'appel de céans ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par la société [6] et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] la somme de 2 000 euros.
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Madame Sylvia LE FISCHER , Présidente, et par Madame Clémence VICTORIA, greffière placée, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.
Le GREFFIER, Le PRESIDENT,
