Tribunal judiciaire, 13 mars 2024. 23/01451

Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 23/01451 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YARA Jugement du 13 MARS 2024 TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOBIGNY JUGEMENT CONTENTIEUX DU 13 MARS 2024 Serv. contentieux social Affaire : N° RG 23/01451 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YARA N° de MINUTE : 24/00591 DEMANDEUR Monsieur [L] [F] [Adresse 1] [Localité 4] assisté par Maître Audrey Bregeras, avocat au barreau de Paris, E2248 DEFENDEUR CRAMIF [Adresse 2] [Localité 3] représentée par Mme [Y] [S], munie d’un pouvoir COMPOSITION DU TRIBUNAL DÉBATS Audience publique du 29 Janvier 2024. Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Madame Anna NDIONE, Greffier. A défaut de conciliation,à l’audience, l’affaire a été plaidée,le tribunal statuant à juge unique conformément à l’accord des parties présentes ou représentées. JUGEMENT Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Christelle AMICE, Greffier. FAITS ET PROCÉDURE M. [L] [F] a sollicité le bénéfice d’une pension d’invalidité qui lui a été refusé par décision du 1er décembre 2020 de la caisse régionale d’assurance maladie d’Ile de France (CRAMIF) au motif que les documents à l’appui de sa demande ne permettent pas d’établir la réalité de son activité salariée durant la période d’ouverture des droits. M. [F] a contesté cette décision. Par jugement du 9 juin 2022, rendu sous la référence 21/01338, le tribunal judiciaire de Bobigny a rejeté le recours de M. [F]. M. [F] a fait appel de la décision. La procédure est pendante devant la cour d’appel de Paris sous la référence RG 22/06836. Par lettre du 12 avril 2023, le directeur général de la CRAMIF a informé M. [F] qu’il engageait à son encontre la procédure de pénalité financière prévue à l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale. Il a ensuite saisi pour avis le directeur général de l’UNCAM. Par lettre du 20 juin 2023, le directeur de la Caisse régionale d’assurance maladie d’Ile de France (CRAMIF) a notifié à M. [L] [F] une pénalité d’un montant de 800 euros à la suite des irrégularités commises au préjudice de l’organisme. Par requête reçue le 7 août 2023 au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, M. [L] [F] a saisi la juridiction aux fins de contester la pénalité. A défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 29 janvier 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations. M. [L] [F], représenté par son conseil, demande au tribunal de surseoir à statuer dans l’attente de l’arrêt de la cour d’appel de Paris sur le bénéfice de la pension d’invalidité. Sur le fond, il conteste la pénalité. Au soutien de ses prétentions, il fait valoir sa bonne foi. Par conclusions reçues le 29 novembre 2023 et soutenues oralement à l’audience, la CRAMIF, régulièrement représentée, demande au tribunal de rejeter les demandes de M. [F] et de condamner reconventionnellement le demandeur au paiement de la pénalité de 800 euros. Elle fait valoir que l’enquête réalisée par ses services a établi que le demandeur avait produit des éléments frauduleux au soutien de sa demande de pension d’invalidité. Elle souligne que ces agissements sont constitutifs d’une fraude et justifient le prononcé d’une pénalité dont le montant est minime par rapport au montant encouru (13 712 euros). Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux écritures de celles-ci. L’affaire a été mise en délibéré au 13 mars 2024. MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la demande de sursis M. [F] demande qu’il soit sursis à statuer dans l’attente de l’arrêt de la cour d’appel saisi d’un recours contre le jugement du 9 juin 2022 - RG n° 21/1338 - ayant confirmé le refus de pension d’invalidité. En application de l’article 378 du code de procédure civile, “la décision de sursis suspend le cours de l'instance pour le temps ou jusqu'à la survenance de l'événement qu'elle détermine.” En l’espèce, les parties indiquent que le recours est enregistré sous le n° RG 22/06836 et qu’une audience est prévue le 26 septembre 2025. Le fait que le demandeur ait interjeté appel du jugement relatif au bénéfice de la pension d’invalidité n’impose pas de surseoir à statuer. Eu égard à la date d’audience annoncée, il est de bonne administration de ne pas retarder le jugement sur le présent litige. La demande de sursis sera rejetée. Sur la contestation de la pénalité Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, “I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : 1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ; [...] II.-La pénalité mentionnée au I est due pour : 1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; [...] III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité. Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits. IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire : 1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu'à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ; 2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ; [...] VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire. VII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.” Aux termes de l’article L. 114-17-2 du même code, dans sa version issue de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale, applicable au litige, “I.-Le directeur de l'organisme mentionné aux articles L. 114-17 ou L. 114-17-1 notifie la description des faits reprochés à la personne physique ou morale qui en est l'auteur afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur : 1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ; 2° Notifie à l'intéressé un avertissement ; 3° Ou saisit la commission mentionnée au II du présent article. A réception de l'avis de la commission, le directeur : a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ; b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ; c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire. En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application du même article L. 211-16, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application, pour les retenues sur les prestations versées par les organismes débiteurs de prestations familiales, des articles L. 553-2 et L. 845-3 du présent code et de l'article L. 262-46 du code de l'action sociale et des familles, pour les retenues sur les prestations versées par les organismes d'assurance vieillesse, des articles L. 355-2 et L. 815-11 du présent code et, pour les retenues sur les prestations versées par les organismes d'assurance maladie aux assurés sociaux, de l'article L. 133-4-1. Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné. II.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme. [...] IV.-Lorsque la pénalité est prononcée par le directeur de l'organisme mentionné à l'article L. 114-17-1, elle peut être prononcée sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au II du présent article dans les cas de fraude définis par voie réglementaire.” Aux termes de l’article R. 114-18 du même code, du même code, “I.-Les agents chargés du contrôle, assermentés et agréés, des organismes locaux d'assurance maladie mentionnés à l'article L. 114-10 procèdent à toutes vérifications sur pièces et sur place portant sur l'exactitude des déclarations, attestations et justificatifs de toute nature fournis par les assurés sociaux en vue de bénéficier ou de faire bénéficier des prestations servies au titre des assurances maladie, maternité, accidents du travail, maladies professionnelles, invalidité, décès, de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat. [...]” Aux termes de l’article R. 147-1 du même code, “I.-Sous réserve des dispositions du II et des alinéas suivants, l'organisme local d'assurance maladie compétent pour mener la procédure et prononcer la pénalité financière mentionnées à l'article L. 114-17-1 est celui qui a ou aurait supporté l'indu ou le préjudice résultant des abus, fautes ou fraudes en cause. [...]” Aux termes de l’article R. 147-2 du même code, “I.-Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie [...] adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. [...] Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. [...] A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie [...] peut : 1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ; 2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ; 3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission. Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical. II.-Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée. La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu. Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix. III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut : 1° Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ; 2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable. Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais. Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé. [...]” Aux termes de l’article R. 147-6 du même code, “peuvent faire l'objet d'une pénalité les personnes mentionnées au 1° du I de l'article L. 114-17-1 : 1° Qui, dans le but d'obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d'assurance maladie, d'invalidité, d'accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, ou à l'aide médicale de l'Etat : a) Fournissent de fausses déclarations relatives à l'état civil, la résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit ou les ressources ; [...]” Aux termes de l’article R. 147-6-1 du même code, “la pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-6 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à : [...] 2° Une fois le plafond mensuel lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 1° de l'article R. 147-6 ; [...]” Aux termes de l’article R. 147-11 du même code, dans sa version en vigueur le 12 avril 2023, date de la mise en oeuvre de la procédure de pénalité, “sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, [...] lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes : 1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ; [...]” Aux termes de l’article R. 147-11-1 du même code, dans sa version applicable au litige, “le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l'article R. 147-5. Si le comportement frauduleux n'a pas généré de tels indus, le montant maximum de la pénalité est égal à quatre fois le plafond de la sécurité sociale. Le plafond prévu au 1° de l'article R. 147-6-1 n'est plus applicable et la pénalité prononcée au titre des faits prévus à la présente section ne peut être inférieure aux montants prévus au 3° du VII de l'article L. 114-17-1.” Aux termes de l’article R. 147-11-2 du même code, “le directeur de l'organisme d'assurance maladie [...], s'il ne requiert pas l'avis de la commission, dispose d'un délai de quinze jours à l'issue du délai d'un mois prévu au premier alinéa du I de l'article R. 147-2 pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article. S'il décide de solliciter l'avis de la commission, le délai de deux mois prévu au deuxième alinéa du II de l'article R. 147-2 est réduit à quinze jours sans qu'un délai supplémentaire puisse être accordé et le directeur dispose d'un délai de quinze jours suivant réception de l'avis pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article. Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou au directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable. [...]” En l’espèce, par lettre du 12 avril 2023, le directeur de la CRAMIF a informé l’assuré qu’il envisageait de faire application de l’article L. 114-17-1 en précisant qu’il lui était reproché d’avoir présenté des bulletins de salaire dont l’authenticité a été remise en cause par l’enquête administrative laquelle a également permis de remettre en cause la réalité de son activité salariée au sein de la société [5]. La lettre mentionnait la fourchette applicable au montant de la pénalité et informait l’assuré de la suite de la procédure, notamment de la possibilité de présenter ses observations dans le délai d’un mois. Le directeur de l’UNCAM a été saisi le 16 mai 2023. La notification de pénalité a été faite par lettre du 20 juin 2023. La CRAMIF a respecté la procédure. En droit, la bonne foi étant présumée, il appartient à l'organisme de sécurité sociale d'établir, en cas de contestation, la preuve de la mauvaise foi de l’assuré. En l’espèce, il résulte des pièces de la procédure, notamment de l’enquête administrative et des jugements produits par la caisse, que l’assuré a produit des bulletins de salaire qui ne correspondent pas à la réalité de son activité pour le compte de la société [5]. L’absence de bonne foi de l’assuré est établie par la CRAMIF ainsi que les faits qui lui sont reprochés. Le montant de la pénalité prononcé est justifié au égard à la nature des agissements du demandeur. La contestation du demandeur sera rejetée. Il convient de faire droit à la demande reconventionnelle de la CRAMIF et de condamner l’assuré au paiement. Sur les mesures accessoires Le demandeur qui succombe sera condamné aux dépens en application des dispositions de l'article 696 du code de procédure civile. L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale. PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, par mise à disposition au greffe, Rejette la demande de prononcé d’un sursis à statuer ; Rejette la contestation présentée par M. [L] [F] contre la décision du 20 juin 2023 du directeur général de la caisse régionale d’assurance maladie d’Ile de France lui appliquant une pénalité d’un montant de 800 euros ; Condamne M. [L] [F] à payer à la caisse régionale d’assurance maladie d’Ile de France la somme de 800 euros au titre de cette pénalité ; Met les dépens à la charge de M. [L] [F] ; Ordonne l’exécution provisoire ; Rappelle que tout pourvoi à l’encontre du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai de deux mois à compter de sa notification. Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par : La greffière La présidente Christelle AMICEPauline JOLIVET