Cour d'appel, 08 décembre 2022. 20/02069

MHD/PR ARRET N° 783 N° RG 20/02069 N° Portalis DBV5-V-B7E-GCSU EBRAN C/ CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DE LA VENDÉE RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE POITIERS Chambre sociale ARRÊT DU 08 DECEMBRE 2022 Décision déférée à la Cour : Jugement du 11 septembre 2020 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de LA ROCHE-SUR-YON APPELANTE : Madame [V] [H] née le 13 janvier 1963 à [Localité 5] (ALLEMAGNE) [Adresse 1] [Localité 4] Représentée par Me Xavier ORGERIT, substitué par Me Pascal TESSIER, de la SELARL ATLANTIC-JURIS, avocats au barreau de LA ROCHE- SUR-YON INTIMÉE : CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DE LA VENDÉE [Adresse 2] [Localité 3] Représentée par Mme [X] [M] de la CPAM de la Vienne munie d'un pouvoir COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 04 octobre 2022, en audience publique, devant : Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente qui a présenté son rapport Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente Madame Valérie COLLET, Conseiller Monsieur Jean-Michel AUGUSTIN, Magistrat honoraire exerçant des fonctions juridictionnelles GREFFIER, lors des débats : Madame Patricia RIVIÈRE ARRÊT : - CONTRADICTOIRE - Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile, - Signé par Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente, et par Madame Patricia RIVIÈRE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. ***** EXPOSÉ DU LITIGE Madame [V] [H] exerçant la profession de masseur kinésithérapeute libérale, a fait l'objet d'un contrôle par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Vendée qui l'a avisée par courrier du 18 janvier 2018 qu'elle avait relevé des anomalies de facturation pour la période du 1er janvier 2015 au 1er septembre 2017 caractérisées par le non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et qui a fixé le montant de l'indu à la somme de 8 326,71 €. Par courrier en date du 8 février 2018, Madame [H] a adressé ses observations à l'organisme social. Le 27 mars 2018, la CPAM lui a notifié un indu de 8 220,28 € en raison du non-respect de la NGAP, à savoir la cotation d'actes AMS 9,5 au lieu d'AMS 7,5 et la cotation d'un second acte, tout en l'informant qu'elle était passible d'une pénalité pour faute d'un montant de 50 % des sommes remboursées à tort en cas de nouveau manquement. Madame [H] a contesté cet indu de la façon suivante : - le 17 mai 2018, devant la commission de recours amiable laquelle - par décision 13 décembre 2018 - a confirmé l'indu, - le 17 juillet 2018 devant le tribunal des affaires de sécurité sociale devenu le Pôle social du Tribunal Judiciaire de La Roche-Sur-Yon lequel, par jugement du 11 septembre 2020 : ° a ordonné la jonction des recours n°18/00608 et 19/00044 ; ° a débouté Madame [H] de l'ensemble de ses demandes ; ° l'a condamnée à verser à la CPAM la somme de 8 220,28 € au titre de l'indu notifié le 27 mars 2018 ; ° l'a condamnée aux dépens. Par lettre recommandée avec accusé de réception, adressée au greffe de la cour le 1er octobre 2020, Madame [H] a interjeté appel de cette décision. PRÉTENTIONS DES PARTIES Par conclusions du 13 juillet 2022 reprises oralement à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, Madame [H] demande à la cour de : - infirmer l'intégralité du jugement du 11 septembre 2020 sauf en ce qu'il a ordonné la jonction des recours n°18/00608 et 19/00044 ; - à titre principal - constater que la procédure de contrôle fondant la notification d'indu est irrégulière ; - constater que la notification d'indu est irrégulière ; - annuler la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable ; - annuler la notification d'indu en date du 27 mars 2018, - à titre subsidiaire - constater que l'enquête menée par la CPAM ne permet pas de relever objectivement un manquement à la nomenclature générale des actes professionnels ou d'anomalies quant à la facturation de soins ; - annuler la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable ; - annuler la notification d'indu en date du 27 mars 2018, - en tout état de cause - condamner la CPAM à lui verser la somme de 2 000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Par conclusions du 26 août 2022 reprises oralement à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, la CPAM de la Vendée demande à la cour de : - confirmer l'intégralité du jugement attaqué ; - constater que Madame [H] a commis une faute en ne respectant pas les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels ; - dire et juger qu'elle a fait une juste application de la réglementation en lui notifiant un indu correspondant à ces anomalies ; - constater que les sommes indûment versées s'élèvent à 8 220,28 € ; - condamner Madame [H] à lui verser la somme de 2 000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile. MOTIFS DE LA DECISION I - SUR LA REGULARITE DE LA PROCEDURE : A - Sur l'information du professionnel : En l'espèce, Madame [H] soutient : - qu'elle n'a jamais reçu le courrier du 8 octobre 2017 par lequel la Caisse dit l'avoir avertie d'un contrôle alors que la circulaire du 9 juillet 1992 concernant les modalités d'application de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale et faisant référence à la procédure de récupération applicable en matière de recouvrement des cotisations par les URSSAF le prévoit permettant ainsi à la personne contrôlée de se faire assister, - que la charge de la preuve de l'envoi et de la réception de l'avis de contrôle pèse sur la CPAM - qu'en manquant à son devoir d'information, la CPAM s'affranchit du respect du contradictoire, - que de ce fait, son opération de contrôle est nulle. En réponse, la CPAM fait valoir : - qu'elle a parfaitement respecté la législation en vigueur lors de la procédure de contrôle administratif en avertissant par courrier du 8 octobre 2017 Madame [H] qu'elle procédait à un contrôle administratif de son activité, - qu'en tout état de cause, il ne peut pas lui être reproché une violation du principe du contradictoire dans la mesure où l'obligation d'information ne concerne que les contrôles du service médical qui ont pour finalité d'apprécier les éléments médicaux et non les contrôles administratifs qui concernent les facturations et demandes de remboursement. *** Cela étant, il convient de relever : - que d'une part la circulaire du 9 juillet 1992, qui n'a pas de valeur normative, ne concerne que la procédure de recouvrement de l'indu et non la procédure de contrôle en elle-même, - que d'autre part si les articles L 315-1IV, R315-1 et D315-1 et suivants règlent la procédure applicable aux contrôles médicaux, il n'en demeure pas moins que de telles dispositions ne s'appliquent pas aux contrôles administratifs à défaut de textes particuliers, - qu'ainsi, l'obligation d'information prévue ne s'impose que dans le cadre des contrôles médicaux, En l'espèce, le contrôle dont Madame [H] a fait l'objet constitue un contrôle administratif de la facturation relatif à l'application de la NGAP. En conséquence, contrairement à ce que Madame [H] soutient, il convient de constater que l'obligation d'information préalable ne s'imposait pas à l'organisme social. Il importe donc peu qu'elle ait ou pas reçu la lettre du 8 octobre 2018 par laquelle la CPAM dit l'avoir informée du contrôle. Le jugement attaqué doit donc être confirmé de ce chef. B - Sur la notification de l'indu : En l'espèce, Madame [H] soutient que la forme de la notification de l'indu est discutable dans la mesure où - alors que la notification doit préciser les voies et délais de recours ouverts à l'assuré - celle qu'elle s'est vue notifier ne comportait aucune information sur les modalités de présentation de ses observations ou la possibilité de se faire assister par un conseil. Elle en conclut que l'opération de contrôle doit être annulée. En réponse, la CPAM fait valoir que la notification de l'indu qu'elle a adressée à Madame [H] est parfaitement régulière dans la mesure où elle mentionne la cause, la nature, le montant des sommes réclamées, la date des versements indus donnant lieu à remboursement et le délai de deux mois courant à compter de sa réception donné au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. *** Cela étant, il convient de rappeler que l'article R133-9-1 du code de la sécurité sociale fixe les mentions devant figurer sur la lettre de notification de l'indu déterminé en application de l'article L133-4 du même code, à savoir la cause, la nature, les sommes réclamées, la date du ou des versements indus donnant à recouvrement, le délai de deux mois courant à compter de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, les voies et délais de recours outre la mention que l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. En l'espèce, la lettre de notification de l'indu reprend toutes ces mentions et indique expressément à Madame [H] les délais et les voies de recours pour contester la décision et pour faire des observations. Il n'y a donc pas lieu d'ajouter au texte des exigences qu'il ne contient pas et d'imposer l'obligation à la CPAM d'indiquer que l'intéressé peut se faire assister par un avocat alors que le texte précité ne le prévoit pas expressément. En conséquence, Madame [H] doit être déboutée de toutes ses prétentions formées de ce chef. Le jugement attaqué doit donc être confirmé. II - SUR LE FOND : A - Sur l'enquête : En l'espèce, Madame [H] soutient : - que l'action en recouvrement de l'indu exercée en cas d'inobservation alléguée des règles de tarification ou de facturation est soumise à une obligation de motivation, - qu'elle a été informée des modalités du déroulement de l'enquête par ses patientes qui en étaient particulièrement inquiètes, - que ces auditions ont été menées sans leur être présentées ni expliquées, - que la CPAM n'apporte aucun élément concernant les conditions dans lesquelles ces déclarations ont été recueillies ni même le nombre de patients interrogés. En réponse, la CPAM fait valoir : - que les réponses des assurées auditionnées sont parfaitement claires et précises pour être exploitées, - que si Madame [H] entend contester les constats faits par les agents enquêteurs, il lui appartient de démontrer que les constatations de la caisse sont erronées. *** Cela étant, il convient de rappeler qu'en application de l'article L 114-10 du code de la sécurité sociale les agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture 'ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire'. En l'espèce, Madame [H] verse deux attestations pour contester les propos recueillis par l'agent enquêteur auprès de trois de ses patientes. Cependant, contrairement à ce que soutient Madame [H], ces témoignages ne suffisent pas à remettre en cause le contenu des procès-verbaux d'audition des intéressées que celles-ci ont dûment relus et signés personnellement. Par ailleurs, contrairement à ce qu'elle soutient encore, la CPAM a communiqué les auditions des patientes pour lesquelles la facturation des soins dispensés présentaient des anomalies de facturation. En conséquence, il convient de débouter Madame [H] de ses demandes formées de ce chef. Le jugement doit donc être confirmé. B - Sur le montant de l'indu : Selon les articles 1315 ancien et 1353 nouveau du code civil, auxquels ne déroge pas l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Le paiement de l'indu, simple fait juridique, peut, s'agissant d'un quasi-contrat, être prouvé par tous moyens (1ere civ. 29 janv. 1991, no 87-18.126, Publié). Depuis le 1er octobre 2016, l'article 1358 du code civil dispose que, hors les cas où la loi en dispose autrement, la preuve peut être apportée par tout moyen. Ainsi, il appartient à la caisse qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, de justifier de la nature et du montant de cet indu (2e civ., 5 avril 2012, 11-14.385 à 11-14.390), d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. * - Sur la cotation d'AMS 9,5 au lieu d'AMS 7,5 : Dans la NGAP, la cotation AMS 9,5 correspond à la rééducation de tout ou partie de plusieurs membres ou du tronc et d'un ou plusieurs membres. La CPAM soutient que l'enquête administrative a mis en évidence que Madame [H] a facturé des cotations AMS 9,5 à deux patientes - Mesdames [D] et [B] - alors que la rééducation ne portait que sur un membre. L'organisme social a donc retenu un indu de 2 202,02 € correspondant à la cotation d'AMS 9,5 ou AMK 9 au lieu d'AMS 7,5. Contrairement à ce que soutient Madame [H], même si Madame [D] a indiqué par courrier du 7 avril 2018 que la kinésithérapeute procédait depuis environ deux ans à des soins réguliers sur les deux jambes au rythme de quatre séances par semaine comme cela avait été prescrit par le médecin sur l'ordonnance, il n'en demeure pas moins que la même patiente a indiqué à l'agent enquêteur ne recevoir, à la suite de l'intervention chirurgicale consistant à la mise en place d'une demi-prothèse du genou droit, que des soins sur la jambe droite. Or, la modification de ses déclarations en faveur du professionnel de santé avec lequel elle est en lien depuis plus de deux ans ne constitue pas la preuve contraire prévue à l'article précité pouvant remettre en cause les déclarations qu'elle a effectuées auprès de l'agent enquêteur, qui les a transcrites dans un procès-verbal d'audition qu'elle a relu et qu'elle a signé comme il vient d'être dit précédemment. Il en résulte donc que la cotation litigieuse n'était pas justifiée. De même contrairement à ce que soutient Madame [H], qui a déclaré à l'agent enquêteur qu'au regard du protocole de soins qui mentionnait de la cryothérapie manuelle sur l'épaule gauche et 'si besoin droite' elle travaillait sur les deux épaules de la patiente conformément à la prescription médicale, les premières prescriptions médicales concernant Madame [B] ne mentionnent absolument pas une prise en charge de l'épaule droite. En conséquence à défaut d'élément contraire pertinent, il y a lieu de débouter Madame [H] de toutes ses prétentions formées de ce chef. Le jugement attaqué est donc confirmé en ce qu'il a jugé que l'indu de 2 202,02 € était établi. * - Sur la facturation d'AMK 15,5 : Dans la NGAP, la cotation AMK et AMC 15,5 peut être utilisée pour facturer une rééducation pour un lymph'dème du membre supérieur après traitement d'un cancer du sein, associé à une rééducation de l'épaule homolatérale à la phase intensive du traitement du lymph'dème dès lors qu'il existe un des quatre critères prévus. Dans ce cas-là, la durée des séances est de l'ordre de 60 minutes et elles comprennent des soins d'hygiène de la peau, de rééducation de l'épaule, de drainage lymphatique manuel et de pose de bandages. Le nombre optimal de séances est de 10 ; étant précisé que les cas exceptionnels nécessitant plus de 10 séances doivent être précédés par un bilan diagnostic kinésithérapique. La caisse a relevé sur la période du 24 mars 2016 au 1er septembre 2017, une facturation de 266 actes AMK 15,5 pour Madame [L] pour une rééducation d'un lymphoedème du membre supérieur gauche après traitement d'un cancer du sein. Contrairement à ce que soutient Madame [H], même si la patiente a attesté d'un travail conséquent effectué par la kinésithérapeute, il n'en demeure pas moins que la même patiente a déclaré à l'agent enquêteur que chaque séance durait de 45 minutes à 1 heure dont 15 à 20 minutes durant lesquelles la kinésithérapeute était présente uniquement auprès d'elle Par ailleurs, contrairement à ce que soutient Madame [H], les soins qu'elle dit apporter à cette patiente ne remplissent pas les critères posés par la NGAP. Il en résulte que si la CPAM a toléré la facturation de 10 séances côtées AMK 15,5, elle a néanmoins précisé qu'aucune cotation supplémentaire ne pouvait être prise en charge s'agissant des soins dispensés à Madame [L]. 3 - Sur la facturation d'un second acte : La NGAP, consacrée aux actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, prévoit que la durée des séances est de l'ordre de 30 minutes, que les cotations comprennent les différents actes et techniques utilisés par le professionnel pendant la séance, qu'à chaque séance s'applique donc une seule cotation correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause, qu'ainsi sauf exception prévue par le texte il n'est pas possible d'appliquer une seconde cotation pour une même séance. L'organisme social soutient que la kinésithérapeute a facturé à 266 reprises à Madame [L] sur la période du 24 mars 2016 au 1er septembre 2017 un second acte côté AMS 9,5 minoré de 50 % en sus de l'AMK15,5. Pour sa défense Madame [H] a indiqué que sa patiente bénéficiait de deux prescriptions médicales différentes. Cependant il convient d'observer que la prescription médicale du 23 mars 2016 qui prévoit 20 séances de kinésithérapie après tumorectomie du sein gauche et le certificat daté du 7 avril 2016 qui prescrit des séances de massage et de drainage lymphatique post mastectomie sont antérieurs : - au bilan qui a mis en évidence une capsulite des épaules, des douleurs lombaires et cervicales - à la prescription de séances de kinésithérapie pour ces derniers troubles. Enfin lors de son audition par l'agent enquêteur, Madame [L] a précisé que les séances qui lui étaient consacrées duraient de 40 de 45 minutes à une heure alors que pour une cotation AMK 15,5 la durée minimum de cette prise en charge est de 60 minutes. Contrairement à ce que soutient Madame [H], la caisse ne formule pas des remarques d'ordre médical sur les conditions médicales d'exécution des actes effectués ni sur les soins pratiqués mais sur l'inobservation de la NGAP quant à la facturation des actes. En conséquence, à défaut d'élément contraire pertinent, il y a lieu de débouter Madame [H] de toutes ses prétentions formées de ce chef. Le jugement attaqué est donc confirmé en ce qu'il a jugé que l'indu global de 6 018,26 € comprenant la facturation d'AMK 15,5 et du second acte était établi. * - En conclusion, il convient de confirmer le jugement attaqué en ce qu'il a condamné Madame [H] à payer à la CPAM la somme de 8 220,28 € au titre de l'indu notifié le 27 mars 2018 avec intérêts au taux légal à compter du présent jugement. III - SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES : Les dépens doivent être supportés par Madame [H]. *** Il n'est pas inéquitable de condamner Madame [H] à verser à la CPAM de la Vendée une somme de 1 000 € en application de l'article 700 du code de procédure civile tout en la déboutant de sa propre demande formée sur le fondement des mêmes dispositions. PAR CES MOTIFS La cour statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort, Confirme dans toutes ses dispositions le jugement prononcé le 11 septembre 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de de La Roche-Sur-Yon, Y ajoutant, Condamne Madame [H] à verser à la CPAM de la Vendée la somme de 1 000 € en application de l'article 700 du code de procédure civile, Déboute Madame [H] de sa demande présentée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, Condamne Madame [H] aux dépens. LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,