Cour d'appel, 13 septembre 2022. 22/01240

13 SEPTEMBRE 2022 Arrêt n° KV/NB/NS Dossier N° RG 22/01240 - N° Portalis DBVU-V-B7G-F2QI [W] [O] / CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU PUY DE DOME (C.P.A.M) Arrêt rendu ce TREIZE SEPTEMBRE DEUX MILLE VINGT DEUX par la QUATRIEME CHAMBRE CIVILE (SOCIALE) de la Cour d'Appel de RIOM, composée lors du délibéré de : M. Christophe RUIN, Président Mme Karine VALLEE, Conseiller Mme Frédérique DALLE, Conseiller En présence de Mme Nadia BELAROUI, Greffier lors des débats et du prononcé ENTRE : M. [W] [O] [Adresse 1] [Localité 4] Comparant, assisté de Me Yannick FRANCIA de la SELAS AKILYS, avocat au barreau de LYON APPELANT ET : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU PUY DE DOME (C.P.A.M) [Adresse 2] [Localité 3] Représentée par Me Marie-caroline JOUCLARD, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND INTIME Mme VALLEE, Conseiller en son rapport après avoir entendu, à l'audience publique du 20 Juin 2022, tenue en application de l'article 945-1 du code de procédure civile, sans qu'ils ne s'y soient opposés, les représentants des parties en leurs explications, en a rendu compte à la Cour dans son délibéré après avoir informé les parties que l'arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l'article 450 du code de procédure civile. FAITS ET PROCÉDURE A la suite d'un contrôle de facturations opéré sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2017, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du PUY DE DÔME a notifié le 23 août 2018 à M. [O], infirmier libéral, un indu d'un montant de 27.705,60 euros, se décomposant comme suit : -3.756 euros au titre de l'absence d'entente préalable ; -23.949,60 euros au titre de l'absence de prescriptions médicales. Par lettre recommandée avec avis de réception datée du 28 janvier 2019, M. [O] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de CLERMONT- FERRAND d'un recours contre la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable, qu'il avait saisie d'une contestation de l'indu par courrier du 9 novembre 2018. Par jugement en date du 9 janvier 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de CLERMONT FERRAND qui, à compter du 1er janvier 2020 a succédé au pôle social du tribunal de grande instance de CLERMONT FERRAND, a : - débouté M. [O] de son recours et de l'intégralité de ses demandes ; - condamné M. [O] à payer à la CPAM du PUY DE DOME la somme de 27.705,60 euros au titre de l'indu relatif aux anomalies de facturations constatées sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2017 ; - condamné M. [O] aux dépens. Par déclaration reçue au greffe de la cour le 31 janvier 2020, M. [O] a interjeté appel de ce jugement notifié à sa personne le 22 janvier 2020. A la demande des parties, l'instance d'appel a été retirée du rôle des affaires en cours par ordonnance du 29 novembre 2021 avant d'être réinscrite le 17 juin 2022 à l'initiative de l'appelant. PRETENTIONS DES PARTIES Par ses conclusions n°2, oralement soutenues à l'audience, M. [O] conclut à l'infirmation du jugement entrepris en ce qu'il l'a débouté de ses demandes et statuant à nouveau, demande d'annuler la décision de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM du PUY DE DÔME et la notification de payer datée du 23 août 2018, outre de condamner la caisse de sécurité sociale à lui payer la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. M. [O] conteste le bien fondé de l'indu relatif à l'absence de prescriptions médicales qui lui a été notifié au motif qu'il a privilégié l'intérêt de patients vulnérables, dont l'état de santé nécessitait des soins ne pouvant être différés. Il explique ainsi qu'il a effectivement continué de dispenser ses soins à ces malades au besoin médical avéré nonobstant l'absence de renouvellement des prescriptions médicales en raison de l'absence de disponibilité des médecins prescripteurs qui malgré ses demandes, n'ont pas dégagé le temps nécessaire pour les établir. Rappelant qu'il est toujours intervenu sur la base d'une première prescription médicale, il ajoute que s'il avait interrompu de prodiguer quotidiennement ses soins, les conséquences médicales pour les patients concernés auraient pu être dramatiques. Il fait valoir que sa responsabilité professionnelle aurait pu être engagée s'il s'était abstenu d'assurer la continuité de ces soins, dont la réalité et la qualité ne sont pas remises en cause, et que c'est à l'aune de cette responsabilité qu'il convient d'apprécier les conséquences de ses manquements à l'article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels. Il relève que la caisse a choisi de ne pas faire usage de son pouvoir d'investigation en s'abstenant d'entendre les médecins prescripteurs ou ses patients, qui auraient confirmé l'utilité thérapeutique des soins prodigués et facturés Enfin, il met en cause le respect par les agents de contrôle de la caisse du principe d'égalité de traitement entre les professionnels contrôlés, au regard notamment de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé. Par ses conclusions visées le 20 juin 2022 et oralement soutenues à l'audience, la CPAM du PUY DE DÔME conclut à la confirmation du jugement entrepris en toutes ses dispositions et demande en conséquence à la cour de débouter M. [O] de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions et y ajoutant, de le condamner, outre aux entiers dépens, à lui payer la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Se fondant sur les dispositions des articles L162-1-7 et L133-4 du code de la sécurité sociale et 5 de la nomenclature générale des actes professionnels, la CPAM du PUY DE DOME expose que les actes réalisés par un infirmier libéral ne peuvent faire l'objet d'une facturation auprès de la caisse en l'absence de prescription médicale. Or en l'espèce M. [O], invoquant à mauvais escient sa bonne foi et l'intérêt supérieur des patients, admet avoir réalisé des actes sans que les ordonnances de renouvellement afférentes aient été délivrées, ce sans pour autant justifier de la nécessité absolue dans laquelle les patients se trouvaient placés lorsqu'il leur a prodigué les soins dont la facturation est litigieuse. Elle soutient que la charge du contrôle des professionnels de santé, dénuée de valeur normative, ne saurait justifier la suppression ou la réduction de l'indu. MOTIFS - Sur l'indu : De même qu'en première instance, M. [O] ne conteste en cause d'appel ni le principe ni le quantum de l'indu motivé par l'absence d'entente préalable, de sorte que sur ce premier point, l'indu qui lui a été notifié par la CPAM du PUY DE DOME à hauteur de la somme de 3.756 euros doit être validé. En ce qui concerne le second élément de l'indu se rapportant à l'absence de prescriptions médicales, l'article L162-1-7 du code de la sécurité sociale énonce que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L165-1, subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels applicable prévoit en l'occurrence que ' seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis à vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession: les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.' Le principe du remboursement des soins par les caisses d'assurance maladie est donc subordonné à la délivrance préalable d'une prescription médicale. Selon l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestation et produits, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel ou à un établissement. Etant constaté que M. [O] ne conteste pas avoir prodigué des soins facturés à la CPAM sans prescription médicale de renouvellement, l'inobservation de la règle de facturation posée à l'article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels est avérée. Pour contester néanmoins l'indu fondé sur cette inobservation, M. [O] invoque l'absolue nécessité d'assurer la continuité des soins à des patients très fragilisés. Son engagement professionnel et sa disponibilité sont confirmés par les éléments qu'il verse aux débats, desquels il ressort qu'il a pu effectivement intervenir pour soulager en urgence des patients non pris en charge par les médecins. Reste que d'une part, il ne justifie pas, autrement que par la copie de trois messages écrits téléphoniques adressés à des médecins au cours de l'année 2019 qui n'est pas concernée par le contrôle ayant conduit à l'indu litigieux, des diligences qu'il aurait accomplies pour obtenir les prescriptions médicales nécessaires à la délivrance de ses soins infirmiers. D'autre part, le caractère impérieux de la continuité des soins qu'il invoque pour justifier la méconnaissance de la règle de la prescription médicale préalable n'est pas démontré, si ce n'est à la marge, eu égard au volume des actes irrégulièrement facturés. Les pratiques de facturation reprochées à M. [O] sont inscrites dans la durée et la réitération, de sorte que ce dernier ne peut valablement alléguer, pour l'ensemble des actes et des situations concernés, d'un caractère d'urgence médicale incontestable assimilable à un péril justifiant son intervention en application des dispositions des articles R4312-7 et R4323-12 du code de la santé publique qu'il invoque. Nonobstant l'absence de contestation de la réalité d'accomplissement des actes indûment facturés, et sans remettre en cause les difficultés de terrain qui compliquent voire menacent la prise en charge médicale dans certains secteurs géographiques notamment, il ne peut qu'être constaté que c'est en violation des règles de facturation susvisées, auxquelles il restait tenu de se conformer en dépit des difficultés de prise en charge médicale et de son implication professionnelle qui ne fait pas débat, que M. [O] a réalisé des actes indûment facturés à la caisse d'assurance maladie. En outre, à l'instar de la CPAM du PUY DE DOME, la cour observe que s'il s'interroge sur les protocoles mis en oeuvre par les agents de contrôle de la CPAM et le non-respect du principe de l'égalité de traitement entre les professionnels contrôlés, M. [O] n'en tire aucune conséquence, de sorte que le reproche qu'il adresse à la CPAM du PUY DE DOME, en se prévalant au demeurant de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé qui est dénuée de valeur normative, est sans incidence. C'est dès lors à bon droit, faisant application des dispositions de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale qui en tout état de cause ne réfèrent pas à la notion de bonne foi ni d'intérêt médical des patients, que la CPAM du PUY DE DOME a notifié un indu à M. [O] sur le motif d'une absence de prescriptions médicales. Le montant de l'indu n'étant pas discuté par l'appelant, il convient, au vu des considérations qui précèdent, de confirmer le jugement frappé d'appel en ce qu'il a débouté M. [O] de son recours et condamner celui-ci à payer à la CPAM du PUY DE DOME la somme de 27.705,60 euros à ce titre. - Sur les dépens et les frais de l'article 700 du code de procédure civile : Compte tenu de l'issue du litige, les dispositions du jugement entrepris relatives à la charge des dépens et l'article 700 du code de procédure civile seront confirmées. En cause d'appel, M. [O] qui succombe en son recours au sens de l'article 696 du code de procédure civile, sera également condamné à supporter les dépens, ce qui exclut qu'il soit fait droit à la demande qu'il forme sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Toutefois, pour des raisons tenant à l'équité, il sera dispensé de payer une indemnité à l'intimée au titre des dispositions de ce texte. PAR CES MOTIFS La Cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi, - Confirme le jugement entrepris en ses dispositions soumises à la cour ; Y ajoutant, - Condamne M. [W] [O] aux dépens d'appel ; - Rejette les demandes des parties au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; - Déboute les parties de leurs demandes plus amples ou contraires ; Ainsi fait et prononcé lesdits jour, mois et an. Le greffier, Le Président, N. BELAROUI C. RUIN