Cour d'appel, 14 septembre 2022. 21/00648

9ème Ch Sécurité Sociale ARRÊT N° N° RG 21/00648 - N° Portalis DBVL-V-B7F-RJW4 [Y] [P] C/ CPAM DU MORBIHAN Copie exécutoire délivrée le : à : Copie certifiée conforme délivrée le: à: RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE RENNES ARRÊT DU 14 SEPTEMBRE 2022 COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ : Président : Madame Aurélie GUEROULT, Présidente de chambre, Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère, Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère, GREFFIER : Monsieur Philippe LE BOUDEC, lors des débats et lors du prononcé DÉBATS : A l'audience publique du 18 Mai 2022 devant Madame Aurélie GUEROULT, magistrat rapporteur, tenant seule l'audience, sans opposition des représentants des parties, et qui a rendu compte au délibéré collégial ARRÊT : Contradictoire, prononcé publiquement le 14 Septembre 2022 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l'issue des débats ; DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR: Date de la décision attaquée : 05 Octobre 2020 Décision attaquée : Jugement Juridiction : Tribunal Judiciaire de VANNES - Pôle social Références : 20/0075 **** APPELANTE : Madame [Y] [K] épouse [P] [Adresse 2] [Adresse 2] comparante en personne INTIMÉE : LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU MORBIHAN [Adresse 3] [Adresse 3] [Adresse 3] [Adresse 3] représentée par Mme [O] [H] en vertu d'un pouvoir spécial EXPOSÉ DU LITIGE À la suite d'un contrôle effectué par la caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan (la caisse) relatif à des prescriptions d'arrêts de travail indemnisés au titre de l'assurance maladie dont a bénéficié Mme [Y] [P] du 12 mars 2018 au 26 février 2019, celle-ci s'est vue notifier le 26 avril 2019 un indu d'un montant de 9 740,59 euros au motif qu'elle n'a pas respecté son obligation de s'abstenir de toute activité non autorisée, en continuant ses activités de gérante de la société [1] située sur l'île d'Arz. Réclamant le paiement des indemnités journalières pour la période allant du 27 février 2019 au 8 mai 2019, l'assurée a saisi, par lettre du 4 juin 2019, la commission de recours amiable de l'organisme, laquelle dans sa séance du 22 novembre 2019 a rejeté sa demande. La décision lui a été notifiée le 2 décembre 2019. Le 30 janvier 2020, l'assurée a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Vannes, à l'encontre de cette décision explicite de rejet. Par jugement du 5 octobre 2020, ce tribunal a : - rejeté la demande de Mme [P] ; - condamné Mme [P] aux dépens. Par déclaration adressée le 22 décembre 2020, Mme [P] a interjeté appel dudit jugement qui lui a été notifié le 26 novembre 2020. N'ayant pas respecté son injonction de conclure pour le 3 mars 2022, Mme [P] demande à la cour oralement à l'audience, d'infirmer le jugement qui a rejeté sa demande d'indemnités journalières. Elle fait valoir sa bonne foi et soutient qu'elle a fourni des arrêts de travail jusqu'au 19 mars 2020 et un certificat médical l'autorisant à exercer une activité de gestion, lequel n'a pas été pris en compte par la caisse ; qu'elle n'a jamais vu le médecin conseil qui n'a jugé que sur pièces alors que son inaptitude physique ne la rend pas incapable d'exercer une activité au bureau ; que sa gérance ne lui prend que 10 à 15 heures par mois ; qu'elle a demandé à plusieurs reprises un examen médical. Par ses écritures parvenues au greffe le 27 avril 2022, auxquelles s'est référé et qu'a développées son représentant à l'audience, la caisse demande à la cour de : - rejeter les demandes de Mme [P] ; - condamner Mme [P] aux entiers dépens. La caisse expose que Mme [P], en arrêt de travail depuis le 12 mars 2018, continue à exercer son activité de gérante de crêperie dans le cadre de son activité d'indépendante, que le médecin conseil interrogé a précisé que l'assurée n'avait pas été expressément autorisée à exercer une activité sur les avis d'arrêt de travail, de sorte qu'il en est résulté un indu de 5725,01 euros et un non paiement des indemnités journalières à compter du 27 février 2019 ; que par lettre du 4 mars 2019 le docteur [E] a autorisé Mme [P] à effectuer des tâches de gérance simples, que cependant le médecin conseil, interrogé une nouvelle fois a émis un avis défavorable motivé. Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions de la caisse, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées. MOTIFS DE LA DÉCISION Mme [P] en arrêt de travail depuis le 12 mars 2018 a bénéficié de prescriptions d'arrêts de travail indemnisés au titre de l'assurance maladie du 12 mars 2018 au 26 février 2019 ayant donné lieu à une procédure d'indu et de pénalité financière. Il résulte des investigations réalisées dans le cadre de l'enquête administrative diligentée par un inspecteur assermenté que Mme [P] n'a pas respecté son obligation légale de s'abstenir de toute activité non autorisée pendant ses arrêts de travail ; qu'elle a continué à ce titre à gérer la crêperie du Cap La Grignotine à l'île d'Arz, ce qu'elle ne conteste pas à l'audience. Elle a sollicité devant les premiers juges le règlement d'indemnités journalières pour la période allant du 27 février 2019 au 8 mai 2019 ainsi que pour les périodes d'arrêt de travail non indemnisées à compter du 9 mai 2019. L'article L 323-6 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur à l'espèce dispose que : Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire : 1° D'observer les prescriptions du praticien ; 2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ; 3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ; 4° De s'abstenir de toute activité non autorisée ; 5° D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail. En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1 . (...) L'article L 321-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable à l'espèce dispose que : L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle et pour une durée fixée par décret ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. Il ressort de la combinaison des articles L 321-1 et L 323-6 que l'attribution d'indemnités journalières à l'assuré se trouvant dans l'incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire de s'abstenir de toute activité non autorisée. L'activité doit avoir été expressément (2ème Civ., 9 décembre 2010, pourvoi n°09-14.575) et préalablement autorisée par le médecin traitant (2ème Civ.,15 juin 2017, pourvoi n°16-17.567 ), la charge de cette preuve incombant à l'assuré (2ème Civ., 9 avril 2010, pourvoi n°07-18.294). La caisse produit aux débat le certificat établi le 4 mars 2019 par le docteur [E], qui certifie suivre régulièrement Mme [Y] [P], née le 21/06/1961, actuellement en arrêt de travail. Son état de santé l'autorise à effectuer des tâches de gérance simple dans le cadre de son activité d'indépendant. Par certificat de prolongation d'arrêt de travail rédigé le 28 janvier 2019, le docteur [E] a prolongé l'arrêt de travail de Mme [P] à compter du 28 janvier 2019 jusqu'au 28 mars 2019. La caisse précise qu'il a été prolongé de façon continue jusqu'au 19 mars 2020. Force est de constater qu'à compter du 4 mars 2019, Mme [P] disposait d'une autorisation préalable d'activité, soit l'exécution de tâches de gérance simple dans le cadre de son activité d'indépendante. Il importe peu que cette autorisation d'activité ne précise pas la période durant laquelle Mme [P] peut exercer son activité de gérante de crêperie tout en étant en arrêt de travail ou que le docteur [E] ne précise pas non plus l'intérêt thérapeutique attendu de la poursuite d'activité. Ces éléments ne sont pas prévus par les textes applicables visés supra. Le médecin conseil indique le 1er mars 2019 que l'arrêt est médicalement justifié (et donc non compatible avec une activité professionnelle), et que le médecin prescripteur n'a pas précisé sur les arrêts de travail, du 12 mars 2018 au 28 mars 2019, que Mme [P] était autorisée à travailler, le médecin ayant seulement autorisé des sorties élargies. Néanmoins cette absence de mention de l'autorisation médicale sur les arrêts de travail, non prévue par les textes, n'est pas incompatible avec l'autorisation donnée par le docteur [E] sur le certificat du 4 mars 2019. La caisse précise aussi que sur les avis d'arrêt de travail le médecin a la possibilité d'autoriser les sorties libres ou/et l'exercice d'une activité autorisée et fournit pour en justifier une notice concernant les avis d'arrêt de travail et un spécimen d'avis d'arrêt de travail. Il convient de relever que cette notice indique en effet la mention nécessaire des sorties autorisées, par exception sans restriction d'horaire, et également au n°5 la prescription d'une reprise à temps partiel pour motif thérapeutique. Il n'est pas fait allusion à la mention nécessaire d'une autorisation d'activité dans le cadre du maintien de l'arrêt de travail. Le spécimen d'arrêt de travail produit par la caisse ne vise d'ailleurs de la même façon que les sorties autorisées et la prescription d'un temps partiel pour raison médicale, lequel est différent de l'autorisation d'activité durant l'arrêt de travail. Le médecin conseil indique également le 8 avril 2019 que l'autorisation d'exercer des tâches de gérance du docteur [E] n'est pas compatible avec l'état de santé de Mme [P], que ce type d'activité ne peut favoriser 'la guérison' de la pathologie présentée et justifiant un arrêt de travail. Force est de constater que ce simple avis du médecin conseil, n'est pas une décision mais seulement un avis défavorable non notifié à l'assurée, lequel n'est pas susceptible de remettre en cause l'autorisation préalable donnée par le docteur [E], de nature à justifier le versement d'indemnités journalières à Mme [P] dès le 4 mars 2019, dès lors que la caisse n'allègue pas la violation des autres obligations pour le bénéficiaire prévues à l'article L 323-6 du code de la sécurité sociale . Il convient en conséquence d'infirmer le jugement partiellement, et d'accorder à Mme [P] le bénéfice des indemnités journalières à compter du 4 mars 2019. Sur les dépens S'agissant des dépens, l'article R.144-10 du code de la sécurité sociale disposant que la procédure est gratuite et sans frais en matière de sécurité sociale est abrogé depuis le 1er janvier 2019. Il s'ensuit que l'article R.144-10 précité reste applicable aux procédures en cours jusqu'à la date du 31 décembre 2018 et qu'à partir du 1er janvier 2019 s'appliquent les dispositions des articles 695 et 696 du code de procédure civile relatives à la charge des dépens. En conséquence, les dépens de la présente procédure exposés postérieurement au 31 décembre 2018 seront laissés à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan qui succombe à l'instance. PAR CES MOTIFS : La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, Infirme partiellement le jugement ; Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan à verser à Mme [P] des indemnités journalières à compter du 4 mars 2019 ; Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan aux dépens, pour ceux exposés postérieurement au 31 décembre 2018. LE GREFFIERLE PRÉSIDENT