Tribunal judiciaire, 29 mars 2024. 23/00751

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RENNES PÔLE SOCIAL MINUTE N° AUDIENCE DU 29 Mars 2024 AFFAIRE N° RG 23/00751 - N° Portalis DBYC-W-B7H-KQJZ 88E JUGEMENT AFFAIRE : [N] [E] et [Z] [V], agissant en qualité de représentants légaux de leur fils mineur, [S] [E] [V] C/ CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE Pièces délivrées : CCCFE le : CCC le : PARTIE DEMANDERESSE : Monsieur [N] [E] et Madame [Z] [V] Agissant en qualité de représentants légaux de leur fils mineur, [S] [E] [V] [Adresse 1] [Localité 3] Tous deux représentés par Maître Annaïc LAVOLE, avocate au barreau de RENNES, substituée à l’audience par Maître Mathilde KERNEIS, avocate au barreau de RENNES PARTIE DEFENDERESSE : CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE [Adresse 6] [Localité 2] Représentée par Madame [G] [K], munie d’un pouvoir COMPOSITION DU TRIBUNAL : Présidente : Madame Magalie LE BIHAN Assesseur : Monsieur Christophe NYS, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes Assesseur : Madame Isabelle COLLET, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes Greffière : Madame Rozenn LE CHAMPION DEBATS : Après avoir entendu les parties en leurs explications à l’audience du 01 Décembre 2023, l'affaire a été mise en délibéré pour être rendu par mise à disposition au greffe au 23 Février 2024, prorogé au 29 Mars 2024. JUGEMENT :contradictoire et en premier ressort ******** EXPOSE DU LITIGE Le 24/6/2022, Madame [Z] [V], en sa qualité de représentante légale de son fils [S] [E]-[V], a présenté trois demandes de remboursement de frais de transport auprès de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) d’Ille-et-Vilaine : - Une demande concernant les frais de transport en véhicule personnel exposés entre le 7/1/2021 et le 9/12/2021 pour conduire [S] de son domicile sis à [Localité 4] à un cabinet de kinésithérapie situé à [Localité 8] ; - Une demande concernant les frais de transport en véhicule personnel exposés entre le 8/1/2021 et le 16/12/2021 pour conduire [S] de son domicile sis à [Localité 4] à un cabinet de kinésithérapie situé à [Localité 9] ; - Une demande concernant les frais de transport en véhicule personnel exposés entre le 6/1/2021 et le 15/12/2021 pour conduire [S] de son domicile sis à [Localité 4] à un cabinet d’orthophonie situé à [Localité 7]. Par trois courriers datés du 7/10/2022, la CPAM d’Ille-et-Vilaine a notifié à Mme [V] trois décisions de limitation de la prise en charge des frais de transports, au motif que les soins pour lesquels les frais ont été engagés étaient possibles dans la commune de résidence du bénéficiaire des soins. Par courrier réceptionné le 5/12/2022, Mme [V] a saisi la commission médicale de recours amiable de la CPAM d’une contestation. Suivant trois décisions prises en sa séance du 2/5/2023, la commission médicale de recours amiable a confirmé les décisions initiales de limitation du remboursement des frais de transport. Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 21/7/2023 au greffe de la juridiction, Mme [V] et Monsieur [N] [E], en leur qualité de représentants légaux de [S] [E]-[V], ont saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rennes d’un recours contre les décisions explicites de rejet de la commission. L’affaire a été évoquée à l’audience du 1/12/2023. Mme [V] et M. [E], ès qualités de représentants légaux de [S] [E]-[V], dûment représentés, se référant expressément à leurs dernières conclusions du 21/11/2023, demandent au tribunal, sous le bénéfice de l’exécution provisoire, de : - Juger Mme [V] et M. [E] recevables et fondés en l’ensemble de leurs demandes, fins et conclusions ; - Juger que la CPAM d’Ille-et-Vilaine doit prendre en charge les frais de transport et frais afférents pour [S] et l’y condamner ; - Infirmer les décisions rendues par la CMRA de la CPAM en date du 5/5/2023 n° 2023-4920, 2023-4924 et 2023-4926 ; - Condamner la CPAM d’Ille-et-Vilaine a rembourser à Mme [V] et M. [E] une somme de 10.108,80 euros, correspondant aux trajets domicile-praticiens (33.696 km) réalisés entre le mois de janvier 2020 et le mois de décembre 2023 inclus ; - Condamner la CPAM d’Ille-et-Vilaine à prendre en charge, pour l’avenir, les frais de transport exposés pour permettre à [S] de bénéficier des soins appropriés à son état ; - Débouter la CPAM d’Ille-et-Vilaine de toutes ses demandes, fins et conclusions ; - Condamner la CPAM d’Ille-et-Vilaine à payer à Mme [V] et M. [E] la somme de 1.000 euros par applications des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile ; - Condamner la CPAM d’Ille-et-Vilaine aux dépens d’exécution. Au soutien de leurs prétentions, ils font valoir en substance que la situation médicale de [S] n’a pas changé, pas plus que les praticiens consultés situés à [Localité 8], [Localité 9] et [Localité 5] qui le suivent depuis sa naissance. Ils rappellent que la prise en charge de [S] est identique depuis 2016 et n’a jamais posé la moindre difficulté pour la caisse. Ils soutiennent que la règle du “trajet le moins onéreux” posé par l’article L. 322-5 du Code de la sécurité sociale s’applique à condition qu’elle soit compatible avec l’état du patient, ajoutant que le législateur n’a pas conditionné la prise en charge des frais de transport à la spécialisation du professionnel de santé. Mme [V] et M. [E] exposent que si les spécialisations en kinésithérapie et en orthophonie n’existent pas à proprement parler, certains professionnels ont développé des compétences et des connaissances précises et adaptées à la pathologie dont souffre [S]. Ils affirment à ce titre que Mme [R], kinésithérapeute qui suit [S], dispose d’une formation en pédiatrie et en neuromotricité dont la nécessité a été confirmée par le docteur [U], pédiatre. Ils indiquent également que Mmes [B] et [H], respectivement kinésithérapeute à [Localité 8] et orthophoniste à [Localité 5], disposent de formations particulières. En réplique, la CPAM d’Ille-et-Vilaine, dûment représentée, se référant expressément à ses conclusions du 22/11/2023, prie le tribunal de : A titre principal : - Constater que la CMRA, par trois décisions du 2/5/2023, a confirmé qu’il existait des cabinets de professionnels de santé (orthophoniste et kinésithérapeutes) dans la commune de résidence de Mme [V] susceptibles d’effectuer les soins appropriés à l’état de santé de [S] [E]-[V] ; En conséquence, - Confirmer les trois décisions rendues par la CMRA le 2/5/2023 en ce qu’elles ont confirmé la limitation des frais de transport exposés par Mme [V] pour conduire son fils, [S] [E]-[V], aux cabinets d’un orthophoniste à [Localité 7] et de deux kinésithérapeutes à [Localité 8] et [Localité 9] ; - Débouter Mme [V] de toutes ses demandes ; - Condamner Mme [V] aux entiers dépens ; A titre subsidiaire : - Constater qu’il existe un différend d’ordre médical ; - Ordonner la mise en oeuvre d’une expertise médicale judiciaire et désigner tel médecin expert qu’il plaira à la juridiction avec pour mission de : - Convoquer les parties ; - Prendre connaissance de l’ensemble des éléments du dossier et, le cas échéant, procéder à l’examen clinique de l’enfant [S] ; - Décrire la nature des troubles dont il est atteint et qui justifient la prescription des soins à l’origine du litige ; - Décrire précisément les soins qui lui ont été prescrits ; - Dire si ces soins nécessitent un matériel particulier ; - Dire quels sont les cabinets (d’orthophoniste et de kinésithérapeutes) les plus proches du domicile de Mme [V], à [Localité 4], qui seraient aptes, tant sur le plan d’éventuelles compétences particulières (officiellement reconnues ou non) que de la disposition de matériels adaptés, à dispenser les soins prescrits et appropriés à l’état de [S] [E]-[V] ; - Faire toutes observations utiles et répondre aux dires éventuels des parties ; - Ordonner un sursis à statuer sur le fond du litige dans l’attente de la réception du rapport d’expertise du médecin expert qui sera désigné par la juridiction ; - Réserver les dépens de l’instance. A l’appui de ses demandes, la caisse expose principalement que, s’agissant d’un litige de nature purement médical, la caisse est tenue par les avis de son service médical et de la commission médicale de recours amiable, de sorte qu’elle s’en rapporte à la motivation des décisions de ladite commission, selon laquelle il n’existe pas de spécialité reconnue par l’assurance maladie chez les professionnels paramédicaux, de sorte que la règle de la plus stricte économie dans la prise en charge du transport doit s’appliquer. Conformément à l’article 455 du Code de procédure civile, il convient de se référer aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs moyens et arguments. A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 23/2/2024, puis prorogée au 29/03/2024, et rendue à cette date par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du Code de procédure civile. MOTIFS : A titre liminaire, il convient de rappeler que le pôle social du tribunal judiciaire n’est pas une juridiction de recours des décisions rendues par la commission médicale de recours amiable de la CPAM. Si la saisine de cette commission est un préalable obligatoire et nécessaire à la saisine du tribunal judiciaire, ce dernier ne se prononce que sur la décision initiale de l’organisme. Il en résulte qu’il ne peut prononcer l’annulation ou la confirmation de la décision de la commission. Sur la prise en charge des frais de transport : Aux termes de l’article R. 322-10 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction en vigueur depuis le 1/1/2020 et applicable en l’espèce, sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour, entre autres, recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état (1°) notamment concernant des transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1 (b) et des transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres (f). Selon l’article R. 322-10-5 du même code, le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 1° de l’article R. 322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche. Les tarifs servant de base au remboursement des frais de transport aux assurés qui utilisent leur véhicule personnel sont fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. L’article L. 4321-1 du Code de la santé publique dispose que la pratique de la masso-kinésithérapie comporte la promotion de la santé, la prévention, le diagnostic kinésithérapique et le traitement des troubles du mouvement ou de la motricité de la personne et des déficiences ou des altérations des capacités fonctionnelles. Dans le cadre des pathologies héréditaires, congénitales ou acquises, stabilisées ou évolutives impliquant une altération des capacités fonctionnelles, le masseur-kinésithérapeute met en œuvre des moyens manuels, instrumentaux et éducatifs et participe à leur coordination. L’article L. 4341-1 du même code indique que la pratique de l’orthophonie comporte la promotion de la santé, la prévention, le bilan orthophonique et le traitement des troubles de la communication, du langage dans toutes ses dimensions, de la cognition mathématique, de la parole, de la voix et des fonctions oro-myo-faciales. L’orthophoniste dispense des soins à des patients de tous âges présentant des troubles congénitaux, développementaux ou acquis. Il contribue notamment au développement et au maintien de l’autonomie, à la qualité de vie du patient ainsi qu’au rétablissement de son rapport confiant à la langue. Dans le cadre des troubles congénitaux, développementaux ou acquis, l’orthophoniste met en œuvre les techniques et les savoir-faire les plus adaptés à l’évaluation et au traitement orthophonique du patient et participe à leur coordination. Au cas d’espèce, [S], né le 3/3/2016, souffre du syndrome de Down, lequel constitue une affection de longue durée exonérante entraînant un taux d’incapacité supérieur ou égal à 80%. Il réside à [Localité 4] avec ses parents. [S] est suivi par deux kinésithérapeutes, Madame [Y] [R] et Madame [C] [B], exerçant respectivement à [Localité 9] et [Localité 8], et une orthophoniste, Madame [D] [H], exerçant à [Localité 5]. Aux termes de trois décisions du 7/10/2022, confirmées le 2/5/2023 par la commission médicale de recours amiable, la CPAM d’Ille-et-Vilaine a limité la prise en charge des frais de transports exposés par Mme [V], au motif que les soins pour lesquels les frais ont été engagés étaient possibles dans la commune de résidence du bénéficiaire des soins. Si la caisse, reprenant l’argumentaire de la commission médicale de recours amiable, expose à raison que l’assurance maladie ne reconnaît officiellement aucune spécialisation des professionnels paramédicaux, les articles R. 322-10 et R. 322-10-5 du Code de la sécurité sociale indiquent expressément que la prise en charge des frais de transport bénéficie à l’assuré se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état et que son montant est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche. Ainsi, si le principe est effectivement celui de la plus stricte économie dans la prise en charge du transport, ce principe ne s’applique que pour autant que la structure la plus proche soit appropriée, c’est-à-dire qu’elle permette à l’assuré de recevoir les soins ou subir les examens adaptés à son état de santé. En l’occurrence, Mme [V] et M. [E] démontrent que Mme [R], membre active d’une association de kinésithérapeutes spécialisés en pédiatrie, dispose de compétences particulières en rééducation neurosensitivomotrice chez les bébés et les enfants. Ils justifient également que Mme [B] est titulaire d’un diplôme universitaire de kinésithérapie pédiatrique. Or, la définition légale du masseur-kinésithérapeute et la liste des actes professionnels susceptibles d’être réalisés par ce dernier prévues aux articles L. 4321-1 et R. 4321-1 et suivants du Code de la santé publique ne prévoient pas que tout masseur-kinésithérapeute peut être amené à intervenir auprès d’enfants, ni auprès de personnes en situation de handicap, Mme [R] affirmant au surplus, sans être contredite par la caisse, que “la prise en charge kinésithérapique d’un enfant porteur de trisomie 21 tel que [S] nécessite des connaissances en développement neuromoteur de l’enfant pour adapter les séances aux spécificités anatomiques, motrices et comportementales de l’enfant”. La caisse ne démontre pas que le kinésithérapeute exerçant à [Localité 4] auquel elle fait référence dans sa décision de refus de remboursement dispose des connaissances et compétences nécessaires à la prise en charge d’un jeune enfant atteint du syndrome de Down. En revanche, s’agissant de Mme [H], il convient d’observer que, si les parents de [S] affirment que celle-ci est formée à la prise en charge de personnes en situation de handicap, ils n’en rapportent pas la preuve. En tout état de cause, les articles L. 4341-1 et R. 4341-3 du Code de la santé publique disposent expressément que “L’orthophoniste dispense des soins à des patients de tous âges présentant des troubles congénitaux, développementaux ou acquis” et qu’il est habilité à procéder à “La rééducation des fonctions du langage chez le jeune enfant présentant un handicap moteur, sensoriel ou mental”, de sorte que, par définition, l’orthophoniste est amené à intervenir auprès d’enfants en situation de handicap. Mme [V] et M. [E] pouvaient donc accompagner leur enfant auprès de n’importe quel orthophoniste, y compris auprès d’un orthophoniste dépourvu de toute spécialisation. Dans ces conditions, si c’est à tort que la caisse a limité la prise en charge les frais de transport relatifs aux déplacements de [S] chez ses kinésithérapeutes, elle a à juste titre limité le remboursement de ces frais s’agissant des déplacements de [S] chez son orthophoniste. Mme [V] et M. [E] justifient du nombre de séances de kinésithérapie effectuées par [S] entre le 7/1 et le 16/12/2021. La caisse ne conteste ni le nombre de séances effectuées par [S] ni le kilométrage retenu par ses parents. Il y a donc lieu d’annuler les décisions de la CPAM d’Ille-et-Vilaine en date du 7/10/2022 portant limitation de la prise en charge des frais de transport exposés pour le déplacement de [S] vers et depuis les cabinets de kinésithérapie de Mmes [R] et [B] sis à [Localité 9] et [Localité 8] pour la période du 7/1 au 16/12/2021. Mme [V] et M. [E] seront renvoyés devant la caisse pour : - le remboursement des 2.128 km (38 trajets x 56 km) parcourus entre le 7/1 et le 9/12/2021 pour accompagner [S] au cabinet de Mme [H] situé à [Localité 9], déduction faite de la somme déjà versée à ce titre, - le remboursement des 1.134 km (42 trajets x 27 km) parcourus entre le 8/1 et le 16/12/2021 pour accompagner [S] au cabinet de Mme [B] situé à [Localité 8], déduction faite de la somme déjà versée à ce titre, - la liquidation de leur droit à remboursement des frais de transport exposés pour l’accompagnement de [S] à ses cabinets de kinésithérapie pour la période postérieure au 16/12/2021. Mme [V] et M. [E] seront en revanche déboutés de leurs demandes formées à l’encontre de la décision de la CPAM d’Ille-et-Vilaine en date du 7/10/2022 portant limitation de la prise en charge des frais de transport exposés pour le déplacement de [S] vers et depuis le cabinet d’orthophonie de Mme [H] sis à [Localité 5]. Sur les demandes accessoires : Succombant en la plupart de ses demandes, la CPAM d’Ille-et-Vilaine sera condamnée aux dépens de l’instance, conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile. L’équité commande en outre de condamner la CPAM d’Ille-et-Vilaine à payer à Mme [V] et M. [E], ès qualités, la somme de 1.000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile. Au vu de l’issue du litige, l’exécution provisoire sera ordonnée. PAR CES MOTIFS : Le tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe, ANNULE les décisions de la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine en date du 7/10/2022 portant limitation de la prise en charge des frais de transport exposés pour le déplacement de [S] [E]-[V] vers et depuis les cabinets de kinésithérapie de Mesdames [R] et [B] sis à [Localité 9] et [Localité 8] pour la période du 7/12021 au 16/12/2021, RENVOIE Madame [Z] [V] et Monsieur [N] [E], ès qualités de représentants légaux de [S] [E]-[V], devant la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine pour : - le remboursement des 2.128 km parcourus entre le 7/1/2021 et le 9/12/2021 pour accompagner [S] [E]-[V] au cabinet de Madame [Y] [R] situé à [Localité 9], déduction faite de la somme déjà versée à ce titre, - le remboursement des 1.134 km parcourus entre le 8/1/2021 et le 16/12/2021 pour accompagner [S] [E]-[V] au cabinet de Madame [C] [B] situé à [Localité 8], déduction faite de la somme déjà versée à ce titre, - la liquidation de leur droit à remboursement des frais de transport exposés pour l’accompagnement de [S] [E]-[V] à ses cabinets de kinésithérapie pour la période postérieure au 16/12/2021, DEBOUTE Madame [Z] [V] et Monsieur [N] [E], ès qualités de représentants légaux de [S] [E]-[V], de leurs demandes formées à l’encontre de la décision de la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine en date du 7/10/2022 portant limitation de la prise en charge des frais de transport exposés pour le déplacement de [S] [E]-[V] vers et depuis le cabinet d’orthophonie de Madame [D] [H] sis à [Localité 5] pour la période du 6/1 au 15/12/2021, CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine aux dépens, CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine à payer à Madame [Z] [V] et Monsieur [N] [E], ès qualités de représentants légaux de [S] [E]-[V], la somme de 1.000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile, ORDONNE l’exécution provisoire, REJETTE les demandes plus amples ou contraires formées par les parties. Ainsi jugé, mis à disposition au greffe du tribunal judiciaire de Rennes, et signé par Mme Magalie Le Bihan, vice-présidente au pôle social, assistée de Mme Rozenn Le Champion, greffière, lors du délibéré. La greffièreLa présidente