Texte intégral
COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88K
Ch.protection sociale 4-7
ARRÊT N°
CONTRADICTOIRE
DU 27 JUIN 2024
N° RG 22/02705 - N° Portalis DBV3-V-B7G-VM3O
JONCTION AVEC RG 22/03417
AFFAIRE :
CPAM DES HAUTS DE SEINE
C/
[L] [J]
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 03 Août 2022 par le pôle social du TJ de NANTERRE
N° RG : 20/00385
Copies exécutoires délivrées à :
la SELEURL VIDAL AVOCATS
CPAM 92
Copies certifiées conformes délivrées à :
CPAM 92
Jérôme YONGOLO MAMBUENI
le :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
LE VINGT SEPT JUIN DEUX MILLE VINGT QUATRE,
La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
CPAM DES HAUTS DE SEINE
Division du Contentieux
[Localité 2]
représentée par Mme [M] [W], en vertu d'un pouvoir spécial
APPELANTE
****************
Monsieur [L] [J]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représenté par Me Thibaud VIDAL de la SELEURL VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : B0056 substituée par Me Manel GHARBI, avocat au barreau de VERSAILLES, vestiaire : 6
INTIME
****************
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 30 Avril 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Laëtitia DARDELET, conseillère chargée d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente,
Madame Laëtitia DARDELET, conseillère,
Madame Laure TOUTENU, conseillère,
Magistrat rédacteur : Madame Marie-Bénédicte JACQUET,
Greffière, lors des débats : Madame Juliette DUPONT,
EXPOSÉ DU LITIGE
A la suite d'une étude relative à l'application de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) pratiquée par M. [L] [J], infirmier libéral (le professionnel de santé), la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse) lui a notifié, le 9 septembre 2019, un indu d'un montant de 58 481,78 euros en raison de plusieurs anomalies commises entre le 9 janvier 2017 et le 28 décembre 2018 :
- forfait de surveillance AMI6 facturé à tort (la cotation AMI15 inclut l'organisation de la surveillance) ;
- facturation de séances de soins en surnombre (le décompte des séances de perfusion n'est pas fonction du nombre de produits injectés au cours d'une même séance de soins par la même voie d'abord) ;
- facturation d'AMI15,1 au lieu d'AMI4,1 pour un branchement sur le dispositif en place ;
- facturation de MCI non justifiée. La notion de prise en charge en soins palliatifs vise les patients en fin de vie et en phase terminale. En conséquence, la prise en charge à domicile de patients atteints d'un cancer ou de pathologies dégénératives n'implique pas forcément des 'soins palliatifs'. Elle ne permet pas la facturation systématique de la MCI ;
- doublons.
Le professionnel de santé a contesté cet indu devant la commission de recours amiable de la caisse, qui a rejeté son recours dans sa séance du 7 octobre 2020, puis devant le pôle social du tribunal de grande instance de Nanterre.
Le 26 septembre 2019, par lettre recommandée avec avis de réception signée le 28 septembre 2019, la caisse a informé le professionnel de santé qu'elle engageait une procédure de pénalité financière en raison des anomalies constatées.
Le 8 novembre 2019, la caisse a informé le professionnel de santé qu'elle saisissait la commission chargée de formuler un avis sur l'application d'une pénalité financière pour les faits qui lui étaient reprochés et qu'il aurait la possibilité de présenter ses observations orales devant la commission.
L'avis motivé de la commission, proposant une pénalité financière de 29 240,89 euros a été notifié au professionnel de santé le 20 novembre 2019.
Le 12 décembre 2019, la caisse a notifié au professionnel de santé une pénalité financière d'un montant de 29 240,89 euros.
Par jugement contradictoire en date du 3 août 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre a :
- condamné le professionnel de santé à payer à la caisse la somme de 58 481,78 euros à titre d'indu ;
- annulé la pénalité financière et rejeté la demande reconventionnelle en paiement de celle-ci ;
- débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires ;
- rejeté les demandes présentées au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
- condamné le professionnel de santé aux dépens.
Par déclaration du 10 novembre 2022, le professionnel de santé a interjeté appel sauf en ce qu'il a annulé la pénalité financière.
Par déclaration du 10 août 2022, la caisse a relevé appel limité du jugement en ce qu'il a annulé la demande de pénalité financière.
Après renvoi, les parties ont été convoquées à l'audience du 30 avril 2024.
Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, le professionnel de santé demande à la cour :
- de juger que la pénalité financière et la notification d'indu litigieuse ont été établies au terme d'une procédure irrégulière ;
- de juger qu'elles sont insuffisamment motivées ;
- de juger que la caisse n'apporte pas la preuve du paiement des actes dont elle réclame répétition ;
- de juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés ;
- de juger que la demande en paiement de la pénalité financière présentée par la caisse est irrecevable car prescrite ;
en conséquence,
- d'infirmer partiellement et réformer le jugement de première instance en date du 3 août 2022 ;
- d'annuler la procédure de contrôle d'activité ;
- d'annuler la procédure de pénalité financière ;
- d'annuler la décision en date du 12 décembre 2019 par laquelle la caisse lui réclame la répétition de la somme de 58 481,78 euros au titre d'indus ;
- d'annuler la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable en date du 26 octobre 2020 statuant sur la contestation de l'indu ;
- de rejeter la demande en paiement de la pénalité financière présentée par la caisse comme étant irrecevable car prescrite ;
- de rejeter l'ensemble des demandes, fins et prétentions de la caisse ;
-de rejeter l'appel de la caisse ;
- de confirmer le jugement de première instance en date du 3 août 2022 en ce qu'il a annulé la pénalité financière et rejeté la demande reconventionnelle en paiement de celle-ci ;
- de confirmer le jugement de première instance en date du 3 août 2022 en ce qu'il a rejeté les demandes plus amples ou contraires de la caisse et sa demande présentée au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
- de condamner la caisse à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens de l'instance.
Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour :
in limine litis,
- d'ordonner la jonction des recours dans le cadre d'une bonne administration de la justice ;
- de rejeter l'exception d'irrecevabilité de la demande en paiement de la caisse soulevée par le professionnel de santé relativement à la pénalité financière ;
- de déclarer recevable la demande en paiement de la pénalité financière telle que formée à l'encontre du professionnel de santé ;
à titre principal,
- de confirmer le jugement rendu le 3 août 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre en ce qu'il a condamné le professionnel de santé à lui payer la somme de 58 48l,78 euros à titre d'indu ;
- d'infirmer le jugement rendu le 3 août 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre en ce qu'il a annulé la pénalité financière, rejeté la demande reconventionnelle en paiement de celle-ci et rejeté la demande présentée au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
et statuant à nouveau :
- de déclarer recevable la demande reconventionnelle tendant à la condamnation du professionnel de santé au paiement de la somme de 29 240,89 euros ;
- de déclarer bien fondée la pénalité financière notifiée à l'encontre du professionnel de santé ;
- d'accueillir la demande reconventionnelle tendant à la condamnation du professionnel de santé au paiement de la somme de 29 240,89 euros ;
- de condamner le professionnel de santé à lui verser la somme de 29 240,89 euros à titre de pénalité financière sur le fondement de l'article L. 114-17-l du code de la sécurité sociale ;
- de condamner le professionnel de santé à la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
- de condamner le professionnel de santé aux entiers dépens.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur la jonction
Il est de l'administration d'une bonne justice de joindre les dossiers 22/02705 et 22/03417, s'agissant de deux appels contre une même décision du tribunal judiciaire de Nanterre.
Le dossier sera dorénavant appelé sous le seul numéro 22/02705.
Sur l'irrecevabilité des demandes en paiement de la pénalité financière au titre de la prescription
Le professionnel de santé expose qu'une fois la pénalité financière prononcée par la caisse, le délai de prescription de son recouvrement est de deux ans ; que pour interrompre la prescription à son profit dans le cadre de la présente instance, la caisse devait former une demande en justice en déposant des demandes reconventionnelles à son encontre avant l'expiration du délai de prescription ; que la contestation de la pénalité financière par lui devant le tribunal judiciaire de Nanterre n'a pas eu pour effet d'interrompre la prescription au bénéfice de la caisse.
De son coté, la caisse affirme que le professionnel de santé se prévaut d'un arrêt de la cour d'appel d'Orléans en date du 8 mars 2022 qui a fait l'objet d'un pourvoi ; que la notification de l'indu a été contestée par le professionnel de santé qui a saisi le tribunal judiciaire de Nanterre le 14 février 2020 ; que l'affaire a fait l'objet d'un renvoi à la demande du conseil de l'intéressé afin de répliquer aux conclusions de la caisse du 14 janvier 2022.
Elle estime que la prescription commencée le 14 décembre 2018, date de la notification de la pénalité financière, a été interrompue par la saisine du tribunal par le professionnel de santé le 14 février 2020 et ce jusqu'à l'extinction de l'instance ; qu'à tout le moins, elle a adressé ses conclusions le 14 janvier 2022 au conseil du professionnel de santé en vue de sa condamnation au paiement de la pénalité financière et qu'elle a remis son dossier complet au tribunal le 18 janvier 2022 ; que la prescription ne peut s'appliquer.
Sur ce
Selon l'article L. 114-17-1 IV du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, l'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.
L'article 2241 du code civil dispose que la demande en justice, même en référé, interrompt le délai de prescription ainsi que le délai de forclusion.
L'effet interruptif de la prescription ne peut bénéficier qu'à celui qui a réalisé l'acte interruptif (3e Civ., 4 novembre 2010, pourvoi n° 09-66.977, FS-P+B).
En l'espèce, par courrier du 12 décembre 2019, dont il a accusé réception le 14 décembre 2019, la caisse a notifié au professionnel de santé une pénalité financière.
Le 14 février 2022, la caisse a adressé au professionnel de santé ses conclusions tendant notamment au paiement de la pénalité financière, soit au-delà d'une période de deux ans.
La saisine du tribunal par le professionnel de santé ne saurait valoir interruption de la prescription au profit de la caisse en l'absence de demande en paiement de la part de la caisse.
Le demande en paiement de la pénalité financière est donc irrecevable comme prescrite.
Sur la procédure de contrôle
Sur le principe du contradictoire
Le professionnel de santé expose que les résultats du contrôle administratif de son activité lui ont été notifiés par un courrier particulièrement sommaire, faisant référence à la Charte du contrôle opposable à la caisse ; qu'il a demandé un entretien contradictoire avec communication préalable des pièces utiles ; que la caisse a proposé quatre dates d'entretien en refusant de communiquer les pièces du dossier qu'elle a dit déjà en sa possession.
Il estime n'avoir pas été mis à même de présenter ses observations et de solliciter un entretien contradictoire avec transmission préalable des pièces ; que cette procédure méconnaît les droits de la défense et le principe du contradictoire, est entachée d'un vice de procédure substantiel et doit être annulée.
En réponse, la caisse soutient que la Charte n'a pas de valeur normative contraignante ; qu'elle a réalisé un contrôle des facturations établies et présentées au remboursement par le professionnel de santé ; qu'elle a dressé un relevé des constatations des anomalies le 5 juin 2019 accompagné de tableaux détaillant les anomalies de facturations et le professionnel de santé a été invité à faire valoir ses observations, qu'elle a proposé au conseil du professionnel de santé des dates d'entretien, refusées par l'intéressé qui n'a pas fait valoir d'observations.
Elle affirme que le principe du contradictoire a bien été respecté.
Sur ce
Selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ; [...]
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
L'article R. 133-9-1 du même code, dans la même version, dispose que :
'I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.'
Aux termes de l'article 4.1 de la Charte du contrôle des activités des professionnels de santé par l'Assurance Maladie,
'L'Assurance Maladie s'engage à ce que les moyens déployés aussi bien par les caisses que par le Service du contrôle médical respectent des principes éthiques tels que la règle de l'égalité de traitement des acteurs contrôlés sur l'ensemble du territoire, la présomption d'innocence, le secret professionnel, le secret médical partagé pour le service du contrôle médical, le principe du contradictoire, les droits de la défense.'
L'article 6.1.1 de cette charte, intitulé 'Après le contrôle de l'activité d'un professionnel de santé réalisé par une caisse d'assurance maladie', ajoute que :
'A la suite de la réalisation du contrôle de l'activité d'un professionnel de santé, sauf cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible (cf. annexe 1), le directeur de l'organisme ou son représentant partage, avant toute notification d'indus et/ou engagement d'une procédure contentieuse, avec le professionnel de santé les résultats motivés du contrôle de son activité et lui indique qu'il dispose d'un délai d'un mois pour demander à être entendu ou pour présenter des observations écrites. Ce professionnel de santé est également susceptible de consulter son dossier auprès de la caisse et de se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix.
En cas de sollicitation d'un entretien, ce dernier est réalisé au sein de la caisse et le professionnel de santé peut, dans le strict respect du secret professionnel, se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix.
Dans les quinze jours suivant la réalisation de l'entretien, son compte-rendu est adressé, au professionnel de santé qui, à sa réception, dispose d'un délai de quinze jours pour le renvoyer signé à la caisse, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, le compte rendu de l'entretien est réputé approuvé.
Dans les trois mois à compter :
- de l'expiration du délai de réponse de quinze jours dont dispose le professionnel de santé pour renvoyer le compte-rendu d'entretien signé,
- ou, en l'absence d'entretien, de l'expiration du délai d'un mois suivant la notification des résultats du contrôle, le directeur ou son représentant adresse au professionnel de santé contrôlé, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, un courrier lui précisant :
* la période sur laquelle a porté le contrôle,
* les manquements maintenus à la suite des observations écrites ou orales présentées,
* les suites envisagées au contrôle.
A défaut, la Caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.
L'obligation d'information du professionnel de santé sur les suites envisagées à un contrôle ne s'applique pas en cas de plainte pénale pour suspicion de fraude.'
La Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie, diffusée par la circulaire n° 10/2012 du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie du 10 avril 2012 est dépourvue de toute portée normative (par exemple, 2e Civ., 16 mars 2023, n° 21-11.470, FS-B).
Si cette charte édicte des obligations à la charge de la caisse avant l'envoi de la notification d'indu, elle n'a pas intrinsèquement de valeur juridique et contraignante, outre le fait qu'aucune sanction n'est prévue en cas de non-respect de celle-ci.
Ceci se déduit des termes mêmes du préambule qui énonce que 'la présente charte n'a pas pour vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels mais a pour objectif de contribuer au bon déroulement des opérations de contrôle menées par l'Assurance Maladie en les faisant mieux connaître et en précisant les principes que doivent observer les caisses d'assurance maladie, le service du contrôle médical mais aussi le professionnel de santé lors des investigations.
Avec cette charte, l'ambition est de trouver le juste équilibre entre l'exercice légitime de la mission de contrôle de l'assurance maladie et les droits des professionnels de santé et d'ancrer ainsi cet équilibre dans une relation apaisée et fondée sur une confiance mutuelle'.
En l'espèce, le 5 juin 2019, la caisse a adressé au professionnel de santé un courrier d'observations d'anomalies de facturation, lui précisant la période objet du contrôle (soins réalisés entre le 8 février 2016 et le 24 décembre 2018 remboursés entre le 9 janvier 2017 et le 28 décembre 2018), les anomalies détectées détaillées dans un tableau et l'invitant à présenter ses observations, dans un délai d'un mois.
Le professionnel de santé a alors sollicité à plusieurs reprises un entretien ainsi que la communication des pièces de la caisse.
La caisse a proposé plusieurs dates de rendez-vous tout en précisant qu'elle n'avait pas d'autre pièce que le tableau et les pièces envoyées par le professionnel de santé lui-même et sur lesquelles le contrôle s'est appuyé. Le professionnel de santé n'a pas donné suite aux propositions de rendez-vous.
Il apparaît en effet que les éléments du tableau produits avec les divers courriers de la caisse contiennent l'ensemble des renseignements nécessaires à la constatation des anomalies invoquées par la caisse et ont été tirés des prescriptions envoyées par le professionnel de santé comme justificatif en vue de leur paiement par la caisse.
Ces documents provenant du professionnel de santé lui-même, n'avaient effectivement pas à lui être communiqués.
Il en résulte que le principe du contradictoire a été respecté par la caisse et le professionnel de santé a été en mesure d'obtenir un entretien contradictoire avec la caisse auquel il n'a pas donné suite.
La procédure telle que décrite par le texte susvisé, y compris d'ailleurs par la Charte invoquée par le professionnel de santé, a donc été respectée par la caisse.
Sur l'agrément et l'assermentation des agents de la caisse et du service du contrôle
Le professionnel de santé estime que le fait que la caisse n'ait pas auditionné le patient ne la dispense pas de faire réaliser les contrôles par des agents agréés et assermentés ; que l'identité des agents ayant procédé au contrôle n'est pas connue, qu'il appartient à la caisse de produire les documents permettant de connaître l'identité de ces agents et la preuve que ces agents ont bien été agréés et assermentés.
En réponse, la caisse précise que l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale n'est pas applicable en l'espèce.
Sur ce
Aux termes de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction issue de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016,
'Les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire.
Lorsque cela est nécessaire à l'accomplissement de sa mission, un agent chargé du contrôle peut être habilité par le directeur de son organisme à effectuer, dans des conditions précisées par décret, des enquêtes administratives et des vérifications complémentaires dans le ressort d'un autre organisme. Les constatations établies à cette occasion font également foi à l'égard de ce dernier organisme dont le directeur tire, le cas échéant, les conséquences concernant l'attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles.
Les agents chargés du contrôle peuvent mener leurs vérifications et enquêtes pour le compte de plusieurs organismes appartenant éventuellement à différentes branches et différents régimes de la sécurité sociale.
Les procès-verbaux transmis à un autre organisme de protection sociale font foi à son égard jusqu'à preuve du contraire. Le directeur de cet organisme en tire, le cas échéant, les conséquences, selon les procédures applicables à cet organisme concernant l'attribution des prestations dont il a la charge.
Les modalités de cette coopération sont définies par décret.'
Il en résulte que ces dispositions ne sont pas applicables aux contrôles de l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application (2e Civ., 9 septembre 2021, n° 20-17.030, F-D).
Le professionnel de santé sera en conséquence débouté de sa demande d'irrégularité de la procédure d'indu et le jugement confirmé de ce chef.
Sur l'insuffisance de motivation
Le professionnel de santé soutient que la notification d'indu est motivée de manière stéréotypée et ne comporte pas les considérations de droit et de fait constitutives du fondement de la décision ; que les griefs ne font l'objet d'aucune démonstration ; que les dispositions législatives et réglementaires ne sont pas mentionnées ; que les tableaux ne mentionnent pas les dispositions normatives dont la caisse lui reproche la méconnaissance.
La caisse conteste cette interprétation et estime sa notification d'indu motivée.
Sur ce
Selon l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
En l'espèce, la notification de l'indu du 9 septembre 2019 vise l'inobservation des règles de la NGAP, titre XVI. Ainsi que l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
Ce courrier précise les diverses anomalies détectées, et notamment les AMI utilisées au lieu d'autres applicables.
Pour chaque erreur de cotation, le courrier explique les raisons du changement nécessaire de cotation, par exemple : 'le décompte des séances de perfusion n'est pas fonction du nombre de produits injectés au cours d'une même séance de soins par la même voie d'abord' ; ou encore : 'facturation de MCI non justifiée. La notion de prise en charge en soins palliatifs vise les patients en fin de vie et en phase terminale. En conséquence, la prise en charge à domicile de patients atteints d'un cancer ou de pathologies dégénératives n'implique pas forcément des 'soins palliatifs'. Elle ne permet pas la facturation systématique de la MCI'.
Ces explications ne peuvent être qualifiées de stéréotypées.
En outre, un tableau pour chaque patient indique le nom du patient, la date de réalisation des soins, la date de prescription, le nom du prescripteur, le lot et le numéro de facture, la date du paiement, les cotations facturées, celles qui auraient dû l'être ainsi que l'indu généré.
Enfin, un dernier tableau regroupe les anomalies par patients et émet un commentaire pour chaque type d'anomalies détectées.
Il convient alors de relever que la caisse établit, par la production des tableaux joints à la notification, et pour chaque patient, la nature et le montant de l'indu ainsi que l'anomalie relevée.
Il appartient alors au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle. (2e Civ., 20 janvier 2012, n° 11-10.498, F-D ; 2e Civ., 23 janvier 2020, n° 19-11.698, F-D).
Il s'ensuit que la caisse a correctement motivé la notification de l'indu et apporté les éléments de preuve nécessaires au montant de sa réclamation d'indu.
Le professionnel de santé n'apporte aucun élément de contestation sur le principe de l'anomalie ni son montant.
En conséquence, le jugement qui a condamné le professionnel de santé à payer à la caisse la somme de 58 481,78 euros au titre de l'indu, sera confirmé en toutes ses dispositions, sauf en ce qu'il a annulé la pénalité financière.
Sur les dépens et les demandes accessoires
Le professionnel de santé, qui succombe à l'instance, est condamné aux dépens d'appel et condamné à payer à la caisse la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Il sera corrélativement débouté de sa demande fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et par mise à disposition au greffe,
Ordonne la jonction, sous le numéro de RG 22/02705, des procédures enregistrées sous les numéros de RG 22/02705 et RG 22/03417 ;
Confirme le jugement entrepris sauf en ce qu'il a annulé la pénalité financière ;
Y ajoutant,
Déclare la demande en paiement de la pénalité financière irrecevable car prescrite ;
Condamne M. [L] [J] aux dépens d'appel ;
Déboute M. [L] [J] de sa demande d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
Condamne M. [L] [J] à payer à la caisse la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
Déboute les parties du surplus des demandes.
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente, et par Madame Juliette DUPONT, greffière, à laquelle le magistrat signataire a rendu la minute.
La greffière La conseillère