Tribunal judiciaire, 08 février 2024. 19/04348

REPUBLIQUE FRANCAISE TRIBUNAL JUDICIAIRE DE MARSEILLE POLE SOCIAL [Adresse 5] [Adresse 5] [Localité 2] JUGEMENT N°24/00016 du 08 Février 2024 Numéro de recours: N° RG 19/04348 - N° Portalis DBW3-W-B7D-WPWY AFFAIRE : DEMANDEUR Monsieur [J] [Z] [Adresse 4] [Localité 1] représenté par Maître Laura TETTI de la SELARL ABEILLE & ASSOCIES, avocats au barreau d’AIX-EN-PROVENCE c/ DEFENDERESSE Organisme CPAM 13 [Localité 3] comparante en personne DÉBATS : À l'audience publique du 21 Novembre 2023 COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré : Président : DEPARIS Eric, Vice-Président Assesseurs : JAUBERT Caroline MITIC Sonia L’agent du greffe lors des débats : LAINE Aurélie, À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 08 Février 2024 NATURE DU JUGEMENT contradictoire et en premier ressort 19/04348 EXPOSE DU LITIGE Depuis le mois de mai 2015, Monsieur [J] [Z] exerce la profession de médecin anesthésiste réanimateur libéral conventionné en secteur 2 à la fois au sein de l'hôpital [7] de [Localité 6], qui est un établissement de santé privé d'intérêt collectif, et de son cabinet médical également situé à [Localité 6]. Le 19 mai 2017, il a conclu avec la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Bouches-du-Rhône une convention option pratique tarifaire maitrisée (OPTAM), à effet au 1er janvier 2017, et prenant la suite d'un contrat d'accès aux soins précédemment conclu le 23 novembre 2015. Par courriel du 17 août 2018, la CPAM des Bouches-du-Rhône a informé Monsieur [J] [Z] qu'il n'était pas possible de prendre en compte son activité au sein de l'hôpital [7] dans le calcul de sa prime OPTAM au titre de l'année 2017, et que par conséquent cette dernière s'élevait à la somme de 77 euros. Par courrier du 30 août 2018, Monsieur [J] [Z] a interrogé la CPAM des Bouches-du-Rhône sur le mode de calcul retenu et le montant alloué. La caisse a répondu à Monsieur [J] [Z] le 27 février 2019 et confirmé les modalités de calcul du montant de sa prime OPTAM. Par requête expédiée le 11 mai 2020, Monsieur [J] [Z] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille aux fins de contester la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône saisie le 19 avril 2019 d'une demande de paiement de la prime OPTAM au titre de l'année 2017 en tenant compte des actes réalisés au sein de l'hôpital [7]. Après une phase de mise en état, l'affaire a été retenue à l'audience de plaidoirie du 21 novembre 2023. Monsieur [J] [Z], présent et représenté lors de l'audience par son conseil réitérant oralement ses écritures, demande au tribunal de : -Annuler la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable du 2 juin 2019, -En conséquence, condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône à lui verser les primes calculées en intégrant dans l'évaluation du taux d'atteinte du respect des engagements et dans l'assiette du calcul de la prime les actes pratiqués à l'hôpital [7], -Condamner en conséquence la CPAM des Bouches-du-Rhône à lui verser la somme de 15.647 euros au titre de la prime de l'année 2017, -Subsidiairement, enjoindre à la CPAM des Bouches-du-Rhône à procéder aux calculs intégrant le montant des actes pratiqués à l'hôpital [7] dans l'évaluation du taux d'atteinte du respect des engagements et dans l'assiette de la prime, et la condamner à lui verser le montant correspondant, -En tout état de cause, condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône au paiement de la somme de 1.500 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. Monsieur [J] [Z] conteste l'assiette de calcul de la prime OPTAM au titre de l'année 2017. Il reproche à la caisse de ne pas avoir intégré les actes qu'il a réalisés au sein de l'hôpital [7] au motif qu'il ne justifiait pas d'une activité libérale pendant trois années complètes antérieurement à l'entrée en vigueur de la convention, alors que l'exercice d'une activité au cours des trois années précédentes n'est exigé que pour le calcul du taux d'engagement. La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par un inspecteur juridique soutenant oralement ses conclusions, sollicite le débouté de l'intégralité des prétentions adverses et la condamnation de Monsieur [J] [Z] à lui payer la somme de 1.500 euros par application de l'article 700 du code de procédure civile. La caisse soutient qu'elle fait une exacte application de la convention OPTAM puisque les actes réalisés au profit d'un établissement de santé privé d'intérêt collectif ne peuvent être pris en compte dans le cadre de la prime que lorsque le praticien justifie de pratiques tarifaires conventionnelles sur les trois années précédant l'entrée en vigueur de la convention, ce qui n'est pas le cas de Monsieur [J] [Z]. Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties pour un exposé plus ample de leurs prétentions et moyens. L'affaire est mise en délibéré au 8 février 2024. MOTIFS DE LA DECISION La convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016, et approuvée par arrêté du 20 octobre 2016, remplace le CAS par deux types de contrats d'accompagnement des médecins en secteur 2 pour la maitrise de leurs dépassements d'honoraires, les conventions OPTAM et OPTAM-CO. La convention OPTAM prévoit des engagements réciproques, du praticien et de la caisse. L'article 2.1 de la convention, libellé " Engagements du praticien " stipule que le médecin qui souscrit l'option s'engage à faire bénéficier à ses patients de l'amélioration du tarif de remboursement des soins. Il s'engage ainsi à respecter un taux de dépassement d'honoraires et un taux d'activité à tarif opposable. L'article 2.1.1 libellé " Fixation des engagements " précise que les taux d'engagement sont fixés au regard des différentes situations. S'agissant des médecins ayant une activité mixte en cabinet de ville libéral et une activité libérale dans des structures dont le financement inclut la rémunération des médecins, les taux d'engagement sont fixés en tenant compte de l'activité à tarif opposable réalisée au sein de ces structures. Dans ce cadre, le médecin fournit des documents émanant des structures dans lesquelles il exerce précisant le nombre d'actes réalisés et le montant des honoraires réalisés à tarif opposable effectués par le médecin au cours des 3 années civiles précédant l'année de l'entrée en vigueur de la convention. Les taux d'engagement dans l'option sont fixés en tenant compte à la fois de la pratique tarifaire, de l'activité réalisée en cabinet de ville libérale au cours des 3 dernières années civiles précédant l'année de l'entrée en vigueur de la convention et de l'activité au sein des structures sur la même période. En contrepartie, la convention fixe dans son article 2.2 les " Engagements de l'Assurance maladie ". L'article 2.2.3 met en place une rémunération spécifique au profit des médecins ayant respecté les engagements de leur option souscrite. Cette rémunération est calculée en appliquant un taux sur les honoraires réalisés à tarifs opposables correspondant au taux de cotisations moyen sur les trois risques : maladie, maternité, décès, allocations familiales et allocations supplémentaire vieillesse. Ce taux varie en fonction de chaque spécialité. Le montant résultant de l'application de ces taux sur le montant total des honoraires à tarifs opposables réalisé annuellement (année N) par le médecin est versé chaque année au médecin au moment de la vérification du respect de ses engagements dans l'option (en juillet de l'année N +1). L'annexe 19 de la convention médicale OPTAM précise enfin que le taux appliqué sur les honoraires réalisés à tarifs opposables est fixé à 7% pour les médecins anesthésistes. Il résulte de l'ensemble de ces dispositions que la pratique tarifaire réalisée en cabinet de ville et au sein des structures dont le financement inclut la rémunération des médecins est prise en compte : -Au cours des trois années précédant l'année de l'entrée en vigueur de la convention, pour la fixation des taux d'engagement -Au cours de l'année N, pour le calcul du taux d'atteinte du respect des engagements et, le cas échéant, le versement de la prime. En l'espèce, la CPAM des Bouches-du-Rhône considère que la prime OPTAM versée à Monsieur [J] [Z] au titre de son activité 2017 ne peut pas prendre en compte les actes réalisés au sein de l'hôpital [7] puisqu'il ne justifie pas d'une activité libérale au cours des trois années civiles précédant l'année de l'entrée en vigueur de la convention. La caisse opère ainsi une confusion puisque la justification d'une pratique tarifaire au cours des trois années précédant l'entrée en vigueur de la convention n'est exigée qu'au stade du calcul des taux d'engagement, et non du montant de la prime. S'agissant des taux d'engagement, le tribunal observe que la convention OPTAM, signée entre les parties le 19 mai 2017, fixe les engagements de Monsieur [J] [Z] de la manière suivante : -Le taux moyen du dépassement d'honoraires sur l'ensemble de l'activité est fixé à 33,30% à compter du 1er janvier 2017 et à 32,30% à compter du 1er juillet 2017, -Le taux d'activité à tarif opposable doit être égal à 62% à compter du 1er janvier 2017 et à 61,80% à compter du 1er juillet 2017. Ces taux contractuels ne peuvent dès lors être remis en cause par la caisse, qui n'ignorait pas, au jour de la conclusion de la convention, que Monsieur [J] [Z] exerçait une activité mixte depuis le mois de mai 2015. S'agissant du taux d'atteinte du respect des engagements, il a été précédemment démontré que la caisse doit prendre en compte les pratiques tarifaires réalisées par le praticien au cours de l'année N. Pour s'assurer du respect des engagements contractuels du praticien, la caisse devait donc prendre en compte la pratique tarifaire réalisée par Monsieur [J] [Z] en cabinet de ville et au sein de l'hôpital [7] au cours de l'année 2017, ce qu'elle n'a pas fait. Il sera donc fait droit à la contestation de Monsieur [J] [Z]. Toutefois, les pièces produites ne permettent pas au tribunal de calculer le montant de la prime, puisqu'il n'est pas justifié du montant total des honoraires à tarifs opposables réalisé en cabinet de ville et au sein de l'hôpital [7], ni partant du taux d'atteinte. Il conviendra dès lors d'enjoindre à la CPAM des Bouches-du-Rhône de calculer le montant de la prime OPTAM versée à Monsieur [J] [Z] au titre de l'année 2017 en intégrant le montant des actes pratiqués à l'hôpital [7] dans l'évaluation du taux d'atteinte du respect des engagements et dans l'assiette de la prime. Ainsi la caisse devra calculer la prime de la manière suivante : montant total des honoraires à tarifs opposables réalisé en cabinet de ville et au sein de l'hôpital [7] au cours de l'année 2017 x 7% (taux moyen de prise en charge des cotisations anesthésiste) x le taux d'atteinte comprenant les actes réalisés en cabinet de ville et au sein de l'hôpital [7] au cours de l'année 2017). Il n'y a pas lieu d'infirmer la décision implicite de la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône, s'agissant d'une décision administrative à laquelle le présent jugement a vocation à se substituer. La caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône sera, par suite, déboutée de l'intégralité de ses demandes. L'équité commande d'allouer à Monsieur [J] [Z] l'intégralité de l'indemnité de procédure qu'il sollicite. La CPAM des Bouches-du-Rhône, tenue aux dépens, sera ainsi condamnée à lui verser la somme de 1.500 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant par mise à disposition au greffe après en avoir délibéré, par jugement contradictoire, et en premier ressort, FAIT DROIT au recours de Monsieur [J] [Z], ENJOINT à la CPAM des Bouches-du-Rhône de calculer la prime OPTAM due à Monsieur [J] [Z] au titre de l'activité 2017 de la manière suivante : montant total des honoraires à tarifs opposables réalisé en cabinet de ville et au sein de l'hôpital [7] au cours de l'année 2017 x 7% correspondant taux moyen de prise en charge des cotisations anesthésiste x taux d'atteinte comprenant les actes réalisés en cabinet de ville et au sein de l'hôpital [7] au cours de l'année 2017, CONDAMNE la CPAM des Bouches-du-Rhône à verser ladite prime à Monsieur [J] [Z], RAPPELLE que le présent jugement se substitue aux décisions prises par l'organisme et la commission de recours amiable, CONDAMNE la CPAM des Bouches-du-Rhône à verser à Monsieur [J] [Z] la somme de 1.500 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, CONDAMNE la CPAM des Bouches-du-Rhône au paiement des dépens de l'instance, DEBOUTE les parties de leurs demandes plus amples ou contraires, Ainsi jugé les jour, mois et an susdits, et ont signé après lecture le Président et la Greffière. LA GREFFIÈRELE PRÉSIDENT