Cour d'appel, 15 septembre 2022. 20/01664

ASB/LD ARRET N° N° RG 20/01664 N° Portalis DBV5-V-B7E-GBUM [U] C/ CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA VENDEE RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE POITIERS Chambre Sociale ARRÊT DU 15 SEPTEMBRE 2022 Décision déférée à la Cour : Jugement du 10 juillet 2020 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de LA ROCHE-SUR-YON APPELANTE : Madame [F] [U] née le 04 juin 1961 à [Localité 4] (85) [Adresse 2] [Adresse 2] Ayant pour avocat postulant Me Jérôme CLERC, substitué par Me Amélie GUILLOT, tous deux de la SELARL LEXAVOUE POITIERS-ORLEANS, avocats au barreau de POITIERS Représenté par Me Gilles DEVERS, avocat plaidant au barreau de LYON, substitué par Me Anne ROBERT avocat au barreau de LYON INTIMÉE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA VENDEE [Adresse 1] [Adresse 1] Représentée par Mme [X] [S], munie d'un pouvoir COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 10 mai 2022, en audience publique, devant : Madame Anne-Sophie DE BRIER, Conseiller qui a présenté son rapport Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente Madame Anne-Sophie DE BRIER, Conseiller Monsieur Jean-Michel AUGUSTIN, Magistrat honoraire exerçant des fonctions juridictionnelles GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE ARRÊT : - CONTRADICTOIRE - Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile, que l'arrêt serait rendu le 21 juillet 2022. A cette date le délibéré a été prorogé à la date de ce jour. - Signé par Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente, et par Monsieur Lionel DUCASSE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. FAITS ET PROCÉDURE : Fin 2015 et jusqu'en 2016, Mme [F] [U], infirmière libérale conventionnée exerçant son activité à [Localité 3], a fait l'objet d'un contrôle de son activité par la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée, visant les actes et soins remboursés par la caisse entre le 1er décembre 2012 et le 31 mars 2016. Par lettre du 2 août 2016, la caisse a informé Mme [U] des anomalies de facturation qu'elle avait relevées. Mme [U] a été reçue en entretien par la caisse le 5 octobre 2016. Par lettre du 14 octobre 2016, la caisse lui a notifié les griefs retenus : - actes facturés mais non réalisés (faits qualifiés de fraude) : 32.487,49 euros ; - non respect de la NGAP en matière de facturation (faits qualifiés de faute) : 21.486,96 euros ; et l'a informée de son droit de formuler des observations et de demander à être de nouveau entendue, dans le délai d'un mois. Le même jour, Mme [U] a adressé à la caisse des informations complémentaires. Par lettre du 4 novembre 2016, reçue le 12 novembre 2016, la caisse a notifié à Mme [U] un indu de 53.974,45 euros, l'a informée du délai de deux mois dont elle disposait pour procéder au paiement de cette somme, présenter des observations ou contester la notification, et l'a informée de la mise en oeuvre d'une procédure aux fins de pénalité financière pour faute et pour fraude. Par lettre du 8 décembre 2016, la directrice de la caisse lui a notifié : - une pénalité financière pour faute, d'un montant de 10.565,92 euros, - une pénalité financière pour fraude, d'un montant de 20.000 euros. Mme [U] a contesté l'indu en saisissant la commission de recours amiable, qui dans sa séance du 21 décembre 2017 a rejeté son recours. Cette décision lui a été notifiée par lettre du 4 janvier 2018. Le 26 février 2018, Mme [U] a alors saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de La Roche-sur-Yon, devenu pôle social du tribunal de grande instance puis du tribunal judiciaire. Le 20 décembre 2018, Mme [U] a saisi ce même tribunal d'une contestation des pénalités financières. Par jugement du 10 juillet 2020, le tribunal judiciaire de La Roche-sur-Yon, pôle social, a : - débouté Mme [U] de ses demandes, - condamné Mme [U] à payer à la caisse les sommes suivantes, portant intérêt au taux légal à compter de la notification du jugement : * 53.578,27 euros au titre de l'indu notifié le 4 novembre 2016, * 30.565,92 euros au titre des pénalités financières, - condamné Mme [U] à verser à la caisse la somme de 1.500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile, - condamné Mme [U] aux dépens, - ordonné l'exécution provisoire de la décision. Par déclaration du 6 août 2020, Mme [U] a relevé appel de cette décision en visant chaque disposition. PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES : Soutenant oralement à l'audience ses conclusions, Mme [U] demande à la cour de : - annuler la décision de la commission de recours amiable datée du 21 décembre 2017, - « débouter la CPAM de toute demande financière à l'encontre de Mme [F] [U] tendant à l'annulation d'un indu de 53.974,45 euros notifié le 4 novembre 2016 », - dire qu'en l'absence d'indu, aucune pénalité financière n'est due, - condamner la caisse à lui verser la somme de 4.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Mme [U] admet cinq anomalies de prescription relatives à des majorations de nuit qui n'étaient pas prescrites, pour la somme globale de 396,18 euros. Elle se prévaut du fait que la caisse a procédé à un contrôle administratif, et non médical, pour reprocher à la caisse et aux premiers juges de s'être livrés à des analyses médicales. Elle expose que la « Démarche de Soins Infirmiers » est une prescription infirmière, dont ni le service administratif de la caisse ni des juridictions judiciaires ne peuvent remettre en cause le contenu ; qu'une DSI ne s'analyse pas acte par acte, mais globalement. Elle considère que les déclarations faites par les patients ne sont qu'un indice très mince de la réalité des soins pratiqués. S'agissant des pénalités, elle soutient que dans la mesure où la créance principale n'est pas arrêtée, la directrice de la caisse est dans l'impossibilité de fixer une pénalité. Elle fait valoir que sa contestation est globale. S'agissant en particulier de la pénalité pour « activités fautives », Mme [U] se prévaut de l'article 9 du code de procédure civile et de l'article 6-1 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme pour soutenir que, dans la mesure où la CPAM prend l'initiative de remettre en cause ses droits patrimoniaux, c'est à cette dernière qu'il appartient de prouver le bien fondé de la décision rendue. Elle estime que les griefs doivent être suffisamment précis pour lui permettre de se défendre utilement. Elle reproche à la caisse de ne pas identifier le fondement juridique et les griefs, et indique qu'elle-même est dans l'incapacité de le faire au regard de la longue liste des qualifications juridiques visées à l'article R. 147-8 du code de la sécurité sociale. Elle estime que la mention « activité fautive » n'a aucun sens car elle concerne la clinique. Elle en déduit qu'elle est dans l'incapacité de se défendre sur le fond de ses droits, et que le juge est dans l'incapacité d'exercer le contrôle de proportionnalité qui relève de sa mission. Elle se prévaut de moyens de défense sensiblement similaires concernant la pénalité prononcée en application des articles R. 147-11 et R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale, qui selon la caisse sanctionne des « activités frauduleuses ». Elle ajoute que les seuls documents produits, à savoir des tableaux établis par la caisse, ne sont pas des preuves. Soutenant oralement à l'audience ses conclusions, la caisse demande à la cour de confirmer le jugement, de déclarer irrecevable la contestation de la pénalité financière et de condamner Mme [U] à lui payer la somme de 3.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. La caisse fait valoir qu'elle se doit de fournir l'ensemble des éléments en cause afin de justifier sa décision, et qu'il est juridiquement et moralement inconcevable qu'un professionnel de santé puisse s'abriter derrière le secret médical pour couvrir une éventuelle fraude à l'assurance maladie. Elle soutient n'avoir procédé qu'à un contrôle administratif, et non médical, de l'activité de Mme [U], et fait remarquer que le contrôle de facturation n'est pas soumis à un formalisme strict. Elle indique n'avoir pas remis en cause les Démarches de Soins Infirmiers établies par Mme [U], mais avoir seulement remis en cause leur facturation au regard des actes réellement réalisés. Elle soutient que les procès-verbaux dressés par les agents chargés du contrôle font foi jusqu'à preuve du contraire. S'agissant de la pénalité financière, la caisse soutient que le recours de Mme [U] était tardif. Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des moyens et de l'argumentation des parties, il est expressément renvoyé au jugement déféré et aux conclusions déposées et oralement reprises à l'audience. MOTIFS DE LA DÉCISION : Sur l'indu 1. En vertu de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans ses différentes versions applicables au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7 [...] ; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1 [L. 160-8 à partir du 1er janvier 2016], l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. L'article L. 162-1-7 (version en vigueur du 22 décembre 2010 au 28 janvier 2017) précité vise notamment la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral [...]. Il subordonne cette prise en charge ou ce remboursement à l'inscription de l'acte ou de la prestation sur une liste établie dans les conditions fixées à cet article. En outre, en application de l'article L. 162-9 du code de la sécurité sociale, dans ses différentes versions applicables au litige, les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les auxiliaires médicaux sont définis par une convention nationale conclue entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives de la profession. Cette convention détermine, notamment, les obligations des caisses primaires d'assurance maladie et celles des auxiliaires médicaux, ainsi que la possibilité de mettre à la charge de l'auxiliaire médical qui ne respecte pas les mesures prévues au 3° du présent article, une partie de la dépense des régimes d'assurance maladie, correspondant aux honoraires perçus au titre des soins dispensés dans des conditions ne respectant pas ces mesures. L'article 5.2.7. a) de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d'assurance maladie, approuvée par arrêté du 18 juillet 2007, prévoit que seuls donnent lieu à un remboursement par l'assurance maladie les actes pour lesquels l'infirmière atteste qu'ils ont été dispensés et rémunérés, conformément à la réglementation en vigueur. L'erreur ou la négligence du solvens ne font pas obstacle à l'exercice par lui de l'action en répétition. De même, la bonne foi de l'accipiens ne saurait priver une caisse de son droit au remboursement des sommes indûment versées. Les développements de Mme [U] relatifs à des maladresses ou erreurs d'utilisation du logiciel sont donc inopérants au stade de la caractérisation de l'indu. 2.Selon l'article 1315 ancien du code civil, auquel ne déroge pas l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Ainsi, il appartient à la caisse qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, de justifier de la nature et du montant de cet indu (2e civ., 5 avril 2012, 11-14.385 à 11-14.390), d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part, étant précisé que cette preuve peut être rapportée par tout moyen (cf. par analogie 2e civ., 27 janvier 2022, 20-18.132, Publié). Dans le cadre de ce régime probatoire, les procès-verbaux des agents de contrôle établis conformément aux dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale font foi jusqu'à preuve du contraire. Lorsque la caisse établit la nature et le montant de l'indu, il appartient au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle (cf. 2e civ, 28 novembre 2013, n° 12-26.506 ; 12 mars 2020, n° 19-10.817 ; 3 juin 2021, n° 19-25.055). En l'espèce, la caisse produit, pour chaque assuré concerné dont l'indu est contesté : - un tableau présentant, notamment, acte par acte, le montant remboursé par la caisse, le montant de l'indu considéré (« montant anomalie »), le motif de cette anomalie (cotation erronée, .), le grief (« fictif », NGAP, .), et le moyen de preuve (« législation », « enquête », .), - diverses pièces justificatives. La cour estime que, ce faisant, la caisse établit la nature et le montant de l'indu, de sorte qu'il appartient à Mme [U] d'apporter des éléments contraires. 3.Assurée : Mme MJB La caisse reproche à Mme [U] d'avoir facturé des soins de pansements lourds et complexes alors que ceux-ci n'étaient pas prescrits. A cet égard, il est rappelé que la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) contient à un titre XVI « Soins infirmiers », qui en son article 3 définit les pansements lourds et complexes comme des « pansements lourds et complexes nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse », tels que les pansements de brûlure étendue ou de plaie chimique ou thermique étendue, sur une surface supérieures à 5 % de la surface corporelle, les pansements d'ulcère étendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieure à 60 cm², les pansements d'amputation nécessitant détersion, épluchage et régularisation, . Par ailleurs, l'article 5 de la NGAP énonce que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. Or en l'espèce, Mme [U] ne justifie pas d'une prescription médicale visant expressément des « pansements lourds et complexes » (la seule prescription qu'elle produit qui évoque des « pansements lourds et complexes », sans plus de précision, est datée du 18 octobre 2015 alors que les indus litigieux correspondent à des soins effectués en mai et juin 2015). Elle ne fait en outre valoir que la durée de ces pansements (plus de 45 minutes) pour en défendre le caractère lourd et complexe, sans prétendre qu'ils entraient dans l'une ou l'autre catégorie visée par l'article 3 du titre XVI. L'indu de 61,80 euros est bien caractérisé. 4.Assurée Mme LB (décembre 2013 à mars 2016) A l'exception de quelques rares non conformités à la NGAP (déplacement non facturable avec la DI), la caisse reproche à Mme [U] des actes fictifs, plus précisément d'avoir facturé, pour chaque jour où elle est intervenue, des actes infirmiers de soins (AIS3) alors qu'aucun soin n'était dispensé à l'assurée. Elle soutient que l'AMAD intervient quotidiennement auprès de Mme [U] depuis le 20 octobre 2015. Elle ajoute qu'avant cette date, soit l'assurée se débrouillait seule, soit la fille de l'assurée passait lever sa mère, et qu'au regard des éléments du dossier la réalisation de soins d'hygiène par des infirmiers n'était pas justifiée. A cet égard, il est rappelé que selon l'article 11 « Soins infirmiers à domicile » du chapitre 1 « soins de pratique courante » du titre XVI « Soins infirmiers » de la NGAP, la séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Mme [U] verse aux débats des formulaires Cerfa « démarche de soins infirmiers - prescription », signés du médecin (à tout le moins munis de son cachet) et datés des 1er décembre 2013, 1er mars 2014, 1er septembre 2014. Ces prescriptions tendent à justifier la facturation de soins par Mme [U] entre le 1er décembre 2013 et le 31 mai 2014, puis du 1er septembre au 30 novembre 2014. Cependant, ces prescriptions du médecin sur le principe de la DSI ne sont pas accompagnées des formulaires « démarche de soins infirmiers » afférents sur lesquels Mme [U] aurait dû résumer la planification, énoncer l'objectif global des soins et détailler la nature qualitative et quantitative de la prescription. Ces formulaires ne peuvent donc contredire les éléments apportés par la caisse et rendre facturables les actes réalisés. Ce contrôle porte bien sur le respect de la NGAP, ne peut être considéré comme un contrôle médical de la pertinence des soins. L'indu est donc bien caractérisé, à hauteur de 6.097,14 euros. 5.Assurée Mme BB (du 11 septembre 2013 au 13 août 2014) La caisse expose que l'assurée, diabétique, a reçu quotidiennement des soins infirmiers visant à tester sa « dextro » et son insuline, actes devant être côtés AMI1 + AMI1 sans que puisse y être ajoutée une cotation AIS3 (séance de soins infirmiers) pour les conseils que Mme [U] aurait - selon elle - apportés en matière de diététique. Mme [U] se prévaut de la prise en charge complète d'une patiente diabétique, incluant, outre une séance de soins infirmiers, des conseils techniques sur le plan de la diététique avec une forte incitation relationnelle pour la vérification des repas et de leur prise. En premier lieu, à supposer avéré que Mme [U] ait mis en oeuvre la réponse que lui aurait donné la caisse à propos de la cotation des soins pratiqués, cela ne saurait être qualifié d' « acceptation contractuelle ». Cela ne saurait en tout état de cause autoriser une violation des règles posées par la NGAP, et il est rappelé à cet égard que l'erreur ou la négligence du solvens ne font pas obstacle à l'exercice par lui de l'action en répétition. Ensuite, la cour note que la caisse ne conteste pas l'existence d'une DSI (qu'elle estime non conforme aux règles de la NGAP et donc injustifiée), mais souligne que les DSI évoquées ne sont pas produites, ce qui est exact. En l'absence de justification de ces DSI et de leur contenu précis, Mme [U] n'apporte pas les éléments nécessaires pour contredire utilement la caisse. Par ailleurs, Mme [U] ne justifie pas d'une prescription médicale visant la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit de certains soins. Elle ne pouvait donc facturer la majoration de nuit prévue par l'article 14 de la NGAP. L'indu est donc caractérisé à hauteur de 1.495,10 euros. 6.Assurée Mme HB (du 31 janvier 2013 au 22 mars 2016) La caisse reproche à Mme [U] d'avoir facturé 2 à 3 AIS3 à l'occasion de ses deux passages quotidiens au domicile de l'assurée, outre un AMI (acte médico-infirmier, tel une injection, une prise de sang.) en cas de troisième passage. Mme [U] ne peut efficacement soutenir qu'elle passait trois fois par jour pendant la période contrôlée, alors que l'assurée, entendue à deux reprises, a évoqué seulement deux passages et précisé en octobre 2016 que les infirmiers désormais passaient trois fois par jour, depuis 2-3 mois, soit postérieurement à la période contrôlée. Les attestations produites par Mme [U] ne remettent aucunement en cause cette fréquence de deux passages par jour pendant la période contrôlée. Il est également rappelé qu'une séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne, et que la cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Une cotation AIS3 ne peut donc être cumulée avec une cotation AMI. C'est donc à tort que Mme [U] a facturé des AMI. Par ailleurs, les éléments produits démontrent que la facturation de deux AIS3 pour deux passages par jour au domicile de Mme [U] n'est pas remise en cause par la caisse, qui s'oppose en revanche à la facturation de 3AIS sur une même journée au regard de la durée des soins prodigués. Il est rappelé à cet égard que la cotation AIS 3 est possible « par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures ». Il est également rappelé que pour être valablement facturé, l'acte doit non seulement avoir été prescrit, mais effectivement réalisé. Or Mme [U] ne conteste pas l'allégation de la caisse, qui se fonde sur l'enquête réalisée, selon laquelle chaque séance durait moins de 30 minutes. Elle ne précise pas elle-même la durée des séances de soins qu'elle dispensait. Si elle évoque une durée d'environ 45 minutes en milieu de journée, c'est en y incluant la surveillance de l'alimentation et du repas, qui ne sont pas des actes infirmiers. Dès lors, et bien qu'elle verse aux débats deux démarche de soins infirmiers prévoyant 3 AIS3 (celle du 1er décembre 2014 et celle du 1er mars 2015), leur absence de réalisation en intégralité justifie l'indu réclamé. Enfin, Mme [U] ne justifie d'aucune prescription médicale la réalisation de nuit de tel ou tel acte, et admet des erreurs liées à l'utilisation du logiciel. Elle ne pouvait donc facturer des majorations de nuit. L'indu est donc bien caractérisé, à hauteur de 5.250,37 euros. 7.Assurés : les époux AD et JD (du 11 décembre 2013 au 7 février 2016) La caisse reproche à Mme [U] d'avoir facturé deux passages alors qu'elle n'en effectuait qu'un en réalité, d'avoir facturé des soins alors que l'assuré était hospitalisé, d'avoir facturé des soins d'hygiène dispensés à Mme D. alors que celle-ci était autonome pour sa toilette, et d'avoir facturé des indemnités de déplacement pour chacun des deux assurés alors que les soins étaient effectués au cours du même passage au domicile commun. S'agissant de M. AD, Mme [U] admet un manque de vigilance concernant les actes facturés pendant l'hospitalisation, qui ne peut cependant faire obstacle à la restitution des sommes indûment perçues. Par ailleurs, il ressort des premières déclarations de Mme JD que Mme [U] ne passait qu'une fois par jour avant la fin du mois de janvier 2016, et le caractère sibyllin des déclarations faites quelques mois plus tard, en octobre 2016 (« est-il arrivé que les infirmiers passent deux fois par jour avant fin janvier 2016 ' depuis 1 an. ») ne permet pas de contredire les premières déclarations. Cela d'autant moins qu'en février 2016 Mme JD avait indiqué qu'il n'y avait pas de soins dispensés le soir, juste une discussion. L'attestation manuscrite établie par Mme JD, rédigée au présent en septembre 2016, ne contredit pas les déclarations. Le fait que des DSI prévoient deux passages par jour est inopérant, dès lors que seuls peuvent être facturés les actes effectivement réalisés. Mme [U] ne conteste aucunement la double facturation d'indemnité de déplacement alors que les soins étaient effectués aux deux membres du couple à l'occasion du même passage au domicile. L'indu est caractérisé à hauteur de 5.103,65 euros concernant M. AD et à hauteur de 7.890,70 euros concernant Mme JD. 8.Assuré : M. JF (du 1er novembre 2012 au 23 octobre 2015) La caisse reproche à Mme [U] d'avoir facturé deux passages par jour entre 2013 et 2015 alors qu'elle ne passait en réalité qu'une seule fois. L'assuré entendu lors de l'enquête a effectivement indiqué en février 2016 que Mme [U] passait chaque jour vers 7h-7h15, et confirmé en octobre 2016 qu'elle ne passait qu'une seule fois par jour, le matin, en 2013, 2014, 2015 ; qu'elle ne passait 2 fois par jour que depuis 2-3 mois, soit postérieurement à la période contrôlée. L'attestation rédigée par l'assuré en août 2016 à la demande d'un infirmier ne permet pas de contredire ses déclarations à l'agent enquêteur puisqu'il s'exprime au présent et non sur la période litigieuse. L'attestation de la locataire de l'assuré évoquant le passage matin et soir des infirmiers n'est pas suffisante pour contredire les indications circonstanciées apportées par l'assuré lui-même. Par ailleurs, les DSI versées aux débats ne permettent pas d'établir les soins effectivement réalisés. L'indu est caractérisé à hauteur de 10.083,37 euros. 9. Assurée : Mme FG (du 11 décembre 2013 au 18 février 2016) La caisse reproche à Mme [U] d'avoir côté de manière inappropriée des pansements d'ulcère qui ne correspondaient pas à des pansements lourds et complexes, ce que Mme [U] conteste. Mme [U] ne justifie pas que le(s) pansement(s) réalisé(s) répondaient aux critères d'un pansement lourd et complexe tel que défini à l'article 3 du titre XVI « Soins infirmiers ». En tout état de cause, il n'est pas justifié d'une prescription de pansement lourd et complexes autre que celle du 11 février 2013, rédigée 10 mois avant le début de la période litigieuse. Les cotations AMI4 et MCI n'étaient donc pas justifiées. Aucune DSI n'est produite (seules des ordonnances bizones étant produites, pièce 12/1), justifiant la facturation d'AIS3. Le contrôle des conditions posées par la NGAP concernant ces deux points ne s'apparente pas à un contrôle médical de l'activité de Mme [U]. L'indu est caractérisé à hauteur de 7.682,88 euros. 10. Assurée : Mme MG (du 12 juillet 2013 au 28 janvier 2015) Les pièces versées aux débats, telles que les déclarations de l'assurée recueillies par l'agent assermenté, établissent que Mme [U] ne passait qu'une seule fois au domicile de l'assurée. L'attestation de celle-ci, que produit l'infirmière, a été écrite par la professionnelle de santé avant d'être signée de l'assurée et n'est pas suffisamment précise pour établir l'existence de deux passages. Il est donc considéré que l'indu afférent est établi, sans que cela ne revienne à effectuer un contrôle médical. Cet unique passage s'effectuait vers 7h selon l'assurée mais la prescription médicale n'indique nullement la nécessité impérieuse d'un passage de nuit (20h-8h), de sorte que la majoration de nuit n'était pas due. Le certificat médical rédigé a posteriori (septembre 2016) indiquant que « les soins de nutrition par sonde . au cours de l'année 2014 nécessitaient le passage de l'infirmière tous les matins à 7 heures . dans le cadre de soins de nuit », non seulement est imprécis quant à la période, mais ne peut se substituer à la prescription attendue. L'article 23.2 de la NGAP énonce que lorsque l'infirmier(ère) réalise à domicile un pansement lourd et complexe ou des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs, ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l'infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l'environnement. La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. En l'espèce, les ordonnances produites ne permettent de caractériser ni une prescription de pansement lourd et complexe, ni un patient en soins palliatifs, de sorte que la majoration MCI était indue. L'indu est donc caractérisé à hauteur de 4.279,93 euros. 11.Assurée : Mme NLV (du 5 décembre 2014 au 22 novembre 2015) L'assurée a indiqué puis confirmé, en décembre 2015 puis octobre 2016, que Mme [U] ne passait qu'une fois par jour, le matin. Les ordonnances évoquant des injections d'insuline matin, midi et soir ne permettent pas de remettre en cause l'existence d'un seul passage, dès lors que l'assurée faisait ses piqûres elle-même, ainsi qu'elle le déclare et en cohérence avec l'ordonnance initiale du centre hospitalier de [Localité 5], qui a prescrit en décembre 2014 deux passages par jour pendant une semaine puis un seul passage, pour aide à l'adaptation des doses d'insuline. Si les ordonnances ultérieures, produites par Mme [U], prescrivent des soins infirmiers à domicile trois fois par jour ainsi que des injections matin, midi et soir, cela ne remet pas en cause les déclarations de Mme [U] selon lesquelles elle procédait elle-même aux piqûres. L'assurée a déclaré que Mme [U] passait chez elle après 8h, vers 8h15. Les ordonnances produites ne mentionnent pas la nécessité impérieuse d'un passage de nuit, de sorte que la majoration de nuit n'était pas due. Le certificat médical rédigé en septembre 2016 indiquant que « les soins d'insulinothérapie nécessitent l'intervention de l'infirmière avant 8 heures la matin (soins de nuit) » ne peut se substituer à la prescription attendue, et cela d'autant plus qu'il est rédigé au présent, sans évoquer la période litigieuse. L'indu est donc caractérisé à hauteur de 4.896,02 euros. 12.Assurée : Mme EP (du 9 septembre au 4 octobre 2015) Contrairement à ce que Mme [U] soutient, les prescriptions médicales produites n'imposaient pas deux passages par jour. En outre, l'assurée entendue par l'enquêteur assermenté a affirmé que l'infirmière ne passait qu'une fois par jour, dans la matinée (entre 9h30 et 12h30). Le fait que cette assurée ait signé le procès-verbal de l'enquêteur sans relecture, comme elle l'indique dans une attestation, ne permet pas de remettre en cause la sincérité du recueil des déclarations de l'assurée par l'enquêteur. Le fait qu'elle ait rédigé en septembre 2016 une attestation indiquant que les infirmiers sont passés pour ses soins post-opératoires matin et soir est en outre trop imprécis et ne permet pas de contredire ses déclarations à l'enquêteur. L'indu est caractérisé à hauteur de 56,78 euros. 13.Assurée : Mme SSJ (du 16 février au 28 avril 2015) Mme [U] admet qu'elle passait deux fois par jour au domicile de l'assurée, de sorte qu'elle ne pouvait facturer trois passages certains jours (ainsi que cela ressort de la facturation de trois indemnités de déplacement ou de trois majorations pour acte unique (MAU) certains jours). Mme [U] ne conteste pas l'indu relatif à la minoration de la deuxième cotation d'une même séance, indu au demeurant justifié. Les prescriptions ne mentionnent pas la nécessité impérieuse d'un passage de nuit, de sorte que la majoration afférente ne pouvait être facturée par l'infirmière. L'assurée ayant déclaré qu'elle n'avait pas eu de soins les 6, 7 et 8 mars 2015 (décès dans sa famille), aucun acte ne pouvait être facturé ces jours-là. L'indu est donc caractérisé à hauteur de 346,28 euros. 14. Assuré : M. FV (du 16 juin au 16 septembre 2015) Les prescriptions médicales ne mentionnent nullement la nécessité de deux passages par jour. En outre, l'attestation de l'assuré selon laquelle il bénéficiait d'un pansement le matin et d'une injection le soir entre juin et septembre 2015, établie en août 2016, n'est pas suffisante pour contredire efficacement ses propres déclarations recueillies en mars 2016, selon lesquelles l'infirmière ne passait qu'une fois par jour, sauf problème. C'est donc à bon droit que la caisse a estimé qu'un seul passage pouvait être facturé, que la majoration d'acte unique ne pouvait être facturée lorsque l'infirmière effectuait dans la même séance deux actes côtés AMI, et que la deuxième cotation AMI devait être minorée de 50 %. L'indu est caractérisé à hauteur de 39 euros. 15. Par ailleurs, Mme [U] ne conteste pas les indus réclamés dans la notification du 4 novembre 2016, concernant Mme MB (305,40 euros), M. GB (11,78 euros), Mme MD (28 euros), M. MM (6 euros) et M. et Mme N (340,25 euros). Il en résulte que la caisse est bien fondée à réclamer à Mme [U] la restitution d'un indu de 53.974,45 euros. Le jugement est infirmé en ce qu'il n'a retenu qu'un indu de 53.578,27 euros, et la cour, statuant à nouveau, condamne Mme [U] à payer à la caisse la somme de 53.974,45 euros. Sur les pénalités Selon l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale jusqu'au 1er janvier 2016, L. 114-17-1 depuis cette date, les professionnels de santé peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ; cette pénalité est due pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie ; il en va de même lorsque l'inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ; le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci lorsqu'elles sont déterminées ou déterminables ; que cependant en cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire, ce plafond est porté à 200 % et que la pénalité s'élève au minimum à la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale pour un professionnel de santé. Selon ce même article, dans sa version applicable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie qui a saisi la commission des pénalités, décide à réception de l'avis de cette commission, soit de ne pas poursuivre la procédure, soit de notifier à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale. L'article R. 147-2 énonce que la notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Les pénalités financières ont été notifiées à Mme [U] par lettre du 8 décembre 2016 reçue au plus tard le 15 décembre 2016 (absence de date de présentation ou de distribution du courrier recommandé, bien que signé ; le 15 décembre 2016 figure sur le cachet de la Poste et atteste de la date de renvoi à expéditeur de l'accusé de réception signé). Mme [U] avait donc jusqu'au 15 février 2017 pour saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale de La Roche-sur-Yon. Elle était informée de ces voie et délai de recours, qui figuraient au courrier de notification. Sa saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale le 20 décembre 2018 relativement aux pénalités est donc tardive, ce que Mme [U] ne conteste d'ailleurs pas expressément dans ses écritures. Par suite, sa contestation est irrecevable et il y a lieu de confirmer le jugement ayant condamné Mme [U] à payer à la caisse les pénalités financières. Sur les dépens et frais irrépétibles En qualité de partie succombante pour l'essentiel, Mme [U] est condamnée aux dépens d'appel. Par suite, Mme [U] se trouve condamnée à payer à la caisse une indemnité de 1.000 euros en supplément de celle accordée en première instance. PAR CES MOTIFS, Confirme le jugement rendu le 10 juillet 2020 par le tribunal judiciaire, pôle social, de La Roche-sur-Yon, sauf en ce qu'il a condamné Mme [F] [U] à payer à la caisse la somme de 53.578,27 euros au titre de l'indu notifié le 4 novembre 2016, Statuant à nouveau de ce chef, Condamne Mme [F] [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée la somme de 53.974,45 euros au titre de l'indu, Et y ajoutant, Condamne Mme [U] à payer à la caisse la somme de 1.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, en plus de la somme allouée au titre de la procédure de première instance, Condamne Mme [U] aux dépens d'appel. LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,