Cour d'appel, 13 juin 2024. 22/04170

C3 N° RG 22/04170 N° Portalis DBVM-V-B7G-LS3K N° Minute : Notifié le : Copie exécutoire délivrée le : TRANSPORT [Z] La CPAM DE HAUTE SAVOIE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE GRENOBLE CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE ARRÊT DU JEUDI 13 JUIN 2024 Appel d'une décision (N° RG 20/00431) rendue par le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy en date du 27 octobre 2022 suivant déclaration d'appel du 22 novembre 2022 APPELANTE : TRANSPORT [Z], prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège [Adresse 1] [Localité 3] comparante en la personne de M. [N] [Z], en qualité de gérant INTIMEE : La CPAM DE HAUTE SAVOIE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège [Adresse 2] [Localité 4] comparante en la personne de Mme [R] [I], régulièrement munie d'un pouvoir COMPOSITION DE LA COUR : LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ : M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président, M. Pascal VERGUCHT, Conseiller, Mme Elsa WEIL, Conseiller, Assistés lors des débats de M. Fabien OEUVRAY, Greffier, DÉBATS : A l'audience publique du 02 avril 2024, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président chargé du rapport, M. Pascal VERGUCHT, Conseiller et Mme Elsa WEIL, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoiries, Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu. EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE A la suite d'un contrôle des facturations concernant des transports réalisés d'octobre 2018 à mars 2019 par l'entreprise de Transport [Z] exploitée par M. [N] [Z], diverses anomalies concernant le non-respect des règles de facturation, de tarification et de prescription ont été relevées par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) Haute-Savoie concernant 13 assurés et entraînant un indu pour un montant total de 5 273,53 euros. Les anomalies relevées se rapportent à des tickets manquants, une absence de prescription du mode de transport, une facturation supérieure au montant dû, des prescriptions ne correspondant pas aux trajets effectués ou une facturation avec un taux de 100 % de prise en charge au lieu de 65 %. M. [Z] a été avisé de cet indu suivant notification du 14 octobre 2019 à laquelle était jointe un tableau récapitulatif mentionnant pour chacune le détail de l'anomalie, le montant de l'indu et sa date de versement. Il a saisi la commission de recours amiable d'une contestation concernant 4 assurés ([U] [W], [V] [S], [A] [Y]-[L] et [C] [J]). Par courrier du 10 août 2020 il a ensuite saisi le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy aux fins de contestation de la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de la Haute-Savoie du 26 juin 2020 confirmant le bien fondé de l'indu. Par jugement du 27 octobre 2022, le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy a : - déclaré recevable en la forme le recours de M. [Z], gérant de l'Etablissement de Transport [Z] ; - condamné M. [Z], gérant de l'Etablissement de Transport [Z] à régler à la CPAM de Haute Savoie la somme de 5 273,43 euros au titre de l'indu suite à anomalies de facturation tel que notifié le 14 octobre 2019 ; - débouté M. [Z], gérant de l'Etablissement de Transport [Z] de sa demande de condamnation de la CPAM de Haute-Savoie à lui régler une indemnité de procédure sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; - condamné M. [Z], gérant de l'Etablissement de Transport [Z] aux entiers dépens de l'instance ; - ordonné l'exécution provisoire de la décision. Le 22 novembre 2022, il a interjeté appel de cette décision. Les débats ont eu lieu à l'audience du 2 avril 2024 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 13 juin 2024. EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES M. [N] [Z], entrepreneur individuel exerçant sous l'enseigne Etablissement de Transports [Z], selon ses conclusions déposées le 9 février 2024 reprises à l'audience demande à la cour de : - le déclarer recevable en ses demandes et l'y dire bien fondé, - débouter la CPAM de Haute-Savoie de toutes demandes contraires, - annuler l'indu de 4 909,94 euros pour défaut d'anomalies de facturation, Concernant l'indu de 3 536,11 euros se rapportant aux transports de M. [U] [W] au [6] pour dialyse, il expose que le transport a été effectué sur la base d'une erreur commise par l'établissement de santé auprès duquel il a demandé et obtenu une prescription médicale rectificative avec la case « mode de transport » cochée (assis professionnalisé) et la bonne date (02/07/2018 au lieu de 01/07/2019). Il estime que sa responsabilité ne peut être retenue et que l'indu doit être annulé. Concernant le taux de remboursement, il ajoute que l'assuré souffre d'une affection de longue durée exonératoire et ne peut se déplacer qu'après adaptation du mode de transport à son état de santé et à son niveau d'autonomie ouvrant droit à un remboursement à 100 %. Pour I'indu de 277,87 euros lié au transport de Mme [V] [S], il estime que sa responsabilité ne peut être retenue pour avoir effectué le trajet retour de [Localité 10] au domicile de Mme [S] à [Localité 12] plutôt qu'à l'hôpital où il l'a prise en charge, à la demande de cette dernière et ajoute lui avoir demandé une prescription médicale de transport rectifiée. S'agissant de l'indu de 433,19 euros concernant M. [A] [Y] [L] il regroupe trois factures : - une facture n° 6402, pour 133,73 euros, relative à la prise en charge d'un aller non remboursable car non prescrit ; depuis il a produit une prescription médicale pour un transport aller/retour ; - une facture n° 6292, pour 214, 33 euros, pour laquelle il estime pouvoir se prévaloir, en considération de l'urgence, d'une prescription de transport établie à posteriori ; - une facture n° 6343, de 56,13 euros relatif à une facturation à 100 % au lieu de 65 % pour laquelle il soutient que M. [Y] [L] est bien atteint d'une affection de longue durée exonératoire et qu'il remplit les conditions pour bénéficier d'une prise en charge à hauteur de 100 %. Enfin pour l'indu de 363,59 euros lié au transport de M. [J] [C] de son domicile à une structure de soins située à [Localité 11], il affirme qu'il a envoyé par erreur la mauvaise prescription (Domicile / [Localité 7] [Localité 4]) et qu'il a rectifié par la suite en envoyant la bonne prescription (domicile / CH [Localité 11]) de sorte que, selon lui, la commission de recours amiable a maintenu à tort l'indu. La caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Savoie au terme de ses conclusions déposées le 13 mars 2024 reprises à l'audience demande à la cour de : - confirmer purement et simplement le jugement du pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy du 27 octobre 2022, - condamner M. [Z] à lui rembourser la somme de 5 273,35 euros, - rejeter toute autre demande. Elle répond comme suit aux contestations de l'appelant. L'indu de 3 536,11 euros concernant M. [U] [W] est bien-fondé puisqu'il est reproché à M. [Z] d'avoir réalisé des transports itératifs avec une prescription médicale non-conforme. Elle précise que la prescription médicale initiale du 2 juillet 2018 pour les transports effectués durant la période du 1er juillet 2018 au 1er janvier 2019 concernant les séances d'hémodialyse de l'assuré, ne précise pas le mode de transport retenu par le prescripteur. Elle fait valoir que le transporteur ne pouvait effectuer le transport de sa propre initiative et le fait que le requérant produise une prescription médicale rectificative est sans incidence sur le bien-fondé de l'indu au motif que l'urgence, seul cas permettant d'établir une prescription médicale a posteriori, n'est pas ici démontrée. Sur les indus concernant M. [Y] [L] elle indique que l'indu de 56,13 euros pour la facture n° 6343 n'est pas contesté. L'indu de 133,73 euros correspond à la prise en charge d'un aller non remboursable car non prescrit, seul le retour l'était et ne peut être régularisé à posteriori. La facture n° 6292 de 214, 33 euros n'a pas été accompagnée d'une prescription médicale initiale. Pour Mme [S] le requérant a effectué le trajet retour au domicile de l'assurée pourtant non prescrit à la date des transports litigieux et donc en totale contradiction avec la prescription médicale, ce qu'il reconnaît dans son recours. Enfin elle estime l'indu de 363,59 euros lié au transport de M. [J] de son domicile à une structure de soins située à [Localité 11] justifié car le requérant ne disposait pas, à la date des transports litigieux, de prescriptions médicales régulières (domicile / [Localité 7] [Localité 4]). Pour le surplus de l'exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile. MOTIVATION - Indus assuré [U] [W] (3 536,11 euros). Dans sa rédaction antérieure au 28 décembre 2019 applicable aux transports litigieux réalisés entre octobre 2018 et mars 2019, l'article L 322-5 du code de la sécurité sociale prévoit que : 'Les frais de transport sont pris en charge sur la base, d'une part, du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire et, d'autre part, d'une prescription médicale établie selon les règles définies à l'article L. 162-4-1, notamment celles relatives à l'identification du prescripteur, y compris lorsque ce dernier exerce en établissement de santé (...)'. Et cet article L. 162-4-1 dans sa version en vigueur depuis le 25 décembre 2016 auquel il est renvoyé que : 'Les médecins sont tenus de mentionner sur les documents produits en application de l'article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical : 1° Lorsqu'ils établissent une prescription d'arrêt de travail donnant lieu à l'octroi de l'indemnité mentionnée à l'article L. 321-1, les éléments d'ordre médical justifiant l'interruption de travail ; 2° Lorsqu'ils établissent une prescription de transport en vue d'un remboursement, les éléments d'ordre médical précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de transport prescrit. Ils sont tenus en outre de porter sur ces mêmes documents les indications permettant leur identification par la caisse et l'authentification de leur prescription'. Enfin les articles R. 322-10-1 et R. 322-10-2 pris en application précisent que : Article R. 322-10-1 : 'Les transports pris en charge par l'assurance maladie peuvent être assurés par les moyens suivants : 1° L'ambulance ; 2° Le transport assis professionnalisé, véhicule sanitaire léger et taxi ; 3° Les transports en commun terrestres, l'avion ou le bateau de ligne régulière, les moyens de transport individuels. Un référentiel de prescription arrêté par le ministre chargé de la sécurité sociale précise les situations dans lesquelles l'état du malade justifie respectivement la prescription des modes de transport prévus au présent article en fonction de l'importance des déficiences et incapacités et de leurs incidences'. Article R. 322-10-2 dans sa rédaction constante applicable au litige : 'La prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l'assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d'une facture délivrée par le transporteur ou d'un justificatif de transport. La prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge mentionnées au premier alinéa de l'article L 322-5. En cas d'urgence, la prescription médicale peut être établie à posteriori'. En application de ces textes, la caisse relève que pour des transports en série effectués du domicile de M. [W] au centre de dialyse, la prescription médicale ne précise pas le mode de transport retenu. Elle estime que les huit factures émises entre le 5 octobre 2018 et le 8 janvier 2019 concernées par ce grief ne pouvaient donner lieu à remboursement pour ce motif et que la prescription ne pouvait être rectifiée à posteriori, en l'absence d'urgence. Enfin elle considère que M. [Z] se devait de s'assurer de la régularité de la prescription médicale de transport, avant d'assurer les transports litigieux. Il ressort de l'examen des pièces versées aux débats que la cour peut prendre en considération (cf article 7 du code de procédure civile) que les imprimés CERFA de prescription médicale de transport, s'agissant du mode de transport prescrit en considération de l'état de santé et d'autonomie du patient, comportent sur la même ligne consacrée au transport assis professionnalisé en taxi ou en véhicule sanitaire léger deux cases à cocher par le médecin prescripteur, situées sur le même plan. Une première case après la mention 'transport assis professionnalisé (VSL, taxi conventionnel)' et une deuxième après la mention 'Si l'état du patient permet un transport partagé, cochez la case'. Cette deuxième case se rapporte donc nécessairement au mode de transport en taxi qui précède immédiatement et à la faculté d'autoriser ou non que le taxi ou VSL soit partagé avec un autre patient transporté. Au cas présent, les factures que la caisse primaire d'assurance maladie estime indues ont été établies en vertu de deux prescriptions médicales de transport : * une prescription du 2 juillet 2018 pour 78 séances d'hémodialyse du 1er juillet 2018 au 1er janvier 2019 émanant du centre de néphrologie [6] (ndr : hôpital dénommé '[6]') ; * une prescription du 29 novembre 2018 pour 78 séances également émanant du même service de santé. Dans l'une comme l'autre de ces prescriptions, la case 'transport assis professionnalisé' n'a pas été cochée mais celle lui faisant suite immédiatement relative à la possibilité d'un transport partagé si. D'autre par M. [Z] a versé aux débats : - la prescription médicale de transport du 1er juin 2018 pour trois séance de dialyse hebdomadaires jusqu'au 30 juin 2018 émanant toujours du même service de néphrologie du centre hospitalier [6] ([6]) précédant immédiatement les deux prescriptions litigieuses ; - la prescription médicale du 31 décembre 2018 du même service pour 78 autres séances de dialyse à compter du 1er janvier 2019 faisant immédiatement suite aux deux prescriptions litigieuses. Dans ces deux prescriptions médicales de transport, les deux cases 'transport assis professionnalisé' et 'transport partagé' sont cochées et il n'est pas contesté par la caisse qu'elles l'étaient déjà avant celles-ci et l'ont encore été après dans les autres prescriptions de transport. Dès lors la caisse ne peut pour faire l'économie des transports dûs à M. [Z], invoquer une absence de prescription médicale du mode de transport ne pouvant être selon l'article R. 322-10-2 être rectifiée à posteriori, alors qu'il s'agit à l'évidence non d'une absence de prescription médicale mais d'une erreur purement matérielle de ces prescriptions de transport seulement incomplètes et non absentes s'inscrivant dans une continuité de la prise en charge de M. [W]. L'indu sera donc annulé et la somme réclamée à M. [Z] diminuée d'autant (3 536,11 euros). - Indu assurée [V] [S] (277,87 euros). M. [Z] a réalisé le 14/11/2018 le transport retour de Mme [S] du centre hospitalier de [Localité 10] à son domicile de [Localité 12] (Haute Savoie), alors que Mme [S] était hospitalisée au centre hospitalier [6] et que la prescription du 12 novembre 2018 (pièce caisse n° 9) avait été faite pour un aller retour [6] / CHU [Localité 10]. Cette prescription ne pouvant être régularisée pour un motif personnel en l'absence d'une quelconque urgence avérée d'un retour à domicile, l'indu ne peut qu'être maintenu, quand bien même le trajet pour la ramener de [Localité 10] à son domicile de [Localité 12] a été plus court que pour la reconduire au [6] à [Localité 8] (74). L'indu correspondant sera donc maintenu. - Indus [A] [Y] [L] (214,33 euros + 133,73 euros + 56,13 euros). * L'indu de 214,33 euros relatif à la facture n° 6292 du 14 octobre 2018 correspond à un transport effectué le 20 septembre 2018 entre [Localité 5] et [Localité 4] sans prescription médicale qui n'a été fournie qu'à posteriori. En l'absence d'urgence avérée, la régularisation ne peut être admise en considération de l'article R. 322-10-2 précité. * Il en est de même pour la facture n° 6402 de 226,34 euros du 22 novembre 2018 pour un aller retour [Localité 5] (domicile) / [Localité 4] (hôpital) effectué les 5 novembre 2018 (aller) et 6 novembre 2018 (retour), avec seulement une prescription initiale d'un retour établie le 6 novembre par l'hôpital d'[Localité 4] (pièce caisse n° 7). * En revanche contrairement à ce qu'indique la caisse primaire d'assurance maladie, l'indu de 56,13 euros afférent à la facture n° 6343 du 31/10/2018 de 160,37 euros qu'elle n'entend prendre à charge qu'à 65 % est bien contesté par M. [Z] qui a justifié que, pour les autres prescriptions similaires de transport au centre d'hémodialyse, M. [Y] [L] bénéficiait d'une affection de longue durée exonérante. Là encore il s'agit d'une erreur purement matérielle d'une prescription incomplète et non absente qui peut être corrigée et l'indu correspondant sera donc annulé. - Indu [C] [J] (363,59 euros). La facture se rapporte à un transport domicile ([Localité 9] [Localité 9]) - Hôpital de [Localité 11] effectué le 29 novembre 2018 pour lequel M. [Z] ne disposait que d'une prescription domicile - centre hospitalier [Localité 4] établie par cet hôpital. Elle ne peut être rectifiée à posteriori en domicile / hôpital de [Localité 11] par un autre médecin du centre hospitalier d'[Localité 4], faute de pouvoir considérer qu'elle procéderait d'une erreur matérielle du prescripteur initial comme précédemment. L'indu sera donc maintenu. Au vu des motifs qui précèdent, le jugement sera donc partiellement infirmé et M. [Z] condamné à régler à la caisse primaire d'assurance maladie un indu ramené à la somme de 5 273,43 euros - (3 536,11 euros + 56,13 euros) = 1 681,19 euros. Les dépens d'appel seront laissés à la caisse primaire d'assurance maladie qui succombe majoritairement. PAR CES MOTIFS La cour, statuant publiquement et contradictoirement, après en avoir délibéré conformément à la loi, Infirme partiellement le jugement RG n° 20/00431 rendu le 27 octobre 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy. Statuant à nouveau, Condamne M. [N] [Z] à régler à la caisse primaire d'assurance maladie de Haute Savoie la somme ramenée à 1 681,19 euros au titre de l'indu suite à anomalies de facturation tel que notifié le 14 octobre 2019. Confirme le jugement pour le surplus. Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de Haute Savoie aux dépens d'appel. Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par Mme Chrystel Rohrer, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. Le greffier Le président