Texte intégral
N° RG 22/00189 - N° Portalis DBV2-V-B7G-I7MF
COUR D'APPEL DE ROUEN
CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE
SECURITE SOCIALE
ARRET DU 17 MAI 2024
DÉCISION DÉFÉRÉE :
19/00587
Jugement du POLE SOCIAL DU TJ D'EVREUX du 16 Décembre 2021
APPELANTE :
CPAM DE L'EURE
[Adresse 1]
[Localité 2]
représentée par Me Marie VERILHAC de la SELARL EDEN AVOCATS, avocat au barreau de ROUEN
INTIME :
Monsieur [K] [D]
[Adresse 4]
[Localité 5]
comparant en personne
assisté de Me Céline GIBARD, avocat au barreau de ROUEN substituée par Me François AGUERA, avocat au barreau de ROUEN
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été plaidée et débattue à l'audience du 06 Mars 2024 sans opposition des parties devant Madame ROGER-MINNE, Conseillère, magistrat chargé d'instruire l'affaire.
Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame BIDEAULT, Présidente
Madame ROGER-MINNE, Conseillère
Madame POUGET, Conseillère
GREFFIER LORS DES DEBATS :
Mme DUBUC, Greffière
DEBATS :
A l'audience publique du 06 mars 2024, où l'affaire a été mise en délibéré au 17 mai 2024
ARRET :
CONTRADICTOIRE
Prononcé le 17 Mai 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,
signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par Mme WERNER, Greffière.
* * *
EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE
M. [K] [D] exploite à titre individuel une entreprise de taxis dénommée [8].
Il a signé, le 27 février 2014, avec la caisse primaire d'assurance maladie de l'Eure (la caisse) une convention locale ayant pour objet de fixer les tarifs de responsabilité des courses de taxi réalisées par l'entreprise et les conditions particulières de dispense d'avance des frais de transport effectués dans les véhicules de celle-ci, pour l'ensemble des assurés sociaux.
La caisse a réalisé un contrôle de l'activité de l'entreprise, portant sur un échantillonnage de la facturation de transport, sur la période allant du 1er janvier 2015 au 31 mars 2016.
Par courrier du 1er février 2017, elle a notifié les griefs relevés, représentant un préjudice de 41'056,04 euros.
M. [D] a saisi la commission de concertation locale.
Le 10 avril 2017, la caisse a notifié un indu d'un montant de 39 033,69 euros, après examen des observations faites par M. [D].
Celui-ci a contesté la décision devant la commission de recours amiable de l'organisme social, par courrier du 4 mai 2017.
M. [D] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Eure d'un recours à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission.
Cette dernière s'est prononcée en sa séance du 14 décembre 2017 et a limité l'indu à 37 304,71 euros, au regard des éléments apportés.
Par application de la loi du 18 novembre 2016, le dossier a été transféré au pôle social du tribunal de grande instance d'Evreux, devenu tribunal judiciaire, lequel a, par jugement du 16 décembre 2021 :
- annulé la notification de griefs adressée par la caisse à [8] le 1er février 2017, la notification d'indu du 10 avril 2017 et la procédure subséquente de recouvrement des sommes dues,
- rejeté les demandes de la caisse et de M. [D] au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamné la caisse aux entiers dépens.
La caisse a relevé appel de cette décision le 13 janvier 2022.
EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
Par conclusions remises le 12 mai 2023, soutenues oralement à l'audience, la caisse demande à la cour de :
- réformer le jugement,
- rejeter les prétentions de M. [D],
- condamner celui-ci à s'acquitter des sommes dues au titre de l'indu, soit 37 304,71 euros et à verser la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Par conclusions remises le 21 février 2024, soutenues oralement à l'audience, M. [D] demande à la cour de :
- confirmer le jugement en toutes ses dispositions,
- à titre infiniment subsidiaire, rejeter les demandes de la caisse,
- en tout état de cause, la condamner aux dépens et au paiement de la somme de 5 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Il est renvoyé aux conclusions des parties pour l'exposé détaillé de leurs moyens.
MOTIFS DE LA DÉCISION
1. Sur la régularité de la notification d'indu
La caisse reproche au jugement d'avoir considéré que la procédure était irrégulière au motif que les décisions en cause renseignaient comme bénéficiaire 'la société [8], alors qu'il s'agit d'un nom commercial. Elle fait valoir que la forme juridique de [8] est une entreprise individuelle, soit l'affaire personnelle d'un commerçant, personne physique ; que l'intimé exerçant son activité professionnelle sous l'appellation [8], l'entreprise et l'entrepreneur se confondent ; que le nom commercial, tel qu'il apparaît sur le registre du commerce et des sociétés, figure sur tous les documents officiels de l'entreprise et dans les conventions signées entre l'intimé et elle-même. Elle estime que si le tribunal n'a pas relevé l'absence de conventionnement, la convention régularisée l'ayant été au profit de M. [D], entreprise individuelle exerçant sous le nom commercial [8], il ne pouvait considérer que la notification de l'indu était irrégulière pour avoir été adressée à M. [D] sous son nom commercial. Elle précise que ce n'est que dans le cadre de ses conclusions devant la juridiction qu'elle a utilisé à tort le mot de 'société', qui n'apparaît pas dans la procédure de notification d'indu et qu'à tout stade de la procédure, les courriers ont été adressés à une personne physique, ce dont il résulte qu'elle est régulière.
M. [D] soutient que l'action en recouvrement n'a jamais été dirigée contre lui mais contre une personne morale dénommée [8] qui n'existe pas ; que la caisse avait soutenu devant le premier juge que la notification adressée à la 'société [8]' était valable ; que la commission de recours amiable a confirmé partiellement le principe de l'indu notifié à la 'société [8]' ; qu'il avait pourtant indiqué à la caisse qu'il exerçait en nom propre et non sous forme de société. Il fait valoir que la notification constituant un titre appelé à devenir exécutoire, il impose une rigueur qui n'a pas été respectée et justifie l'annulation de la notification de l'indu.
Sur ce :
En application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, notamment des frais de transport, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles.
Suivant l'article R. 133-9-1 du même code, dans sa rédaction issue du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, la notification de payer est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance-maladie au professionnel ou à l'établissement.
Le terme établissement vise des personnes morales telles que des hôpitaux et non un établissement au sens du droit commercial.
La convention locale des entreprises de taxi du département de l'Eure conclue en 2014 avec la caisse comporte au niveau de l'identification de l'entreprise de taxi le cachet apposé par celle-ci : ' [8]' [Adresse 4]. Elle est signée par le représentant de l'entreprise, sa signature étant apposée sur le même cachet. Dans l'annexe I de cette convention, il est précisé que le représentant de l'entreprise dénommée [8] est M. [K] [D].
La notification des griefs du 1er février 2017 est adressée à :
'[8]
Monsieur [D] [K]
[Adresse 4]
[Localité 5]'.
Celui-ci a répondu en mentionnant dans l'en-tête de son courrier :
'Monsieur [K] [D]
[8]
[Adresse 3]
[Localité 5]'
La procédure conventionnelle a été menée vis-à-vis de 'M. [D] [N]' à la nouvelle adresse déclarée.
La notification d'indu du 10 avril 2017 est certes adressée à : '[8] [Adresse 3]'. Cependant au regard des éléments précédents qui montrent que M. [D], dans ses relations avec la caisse, mentionne le nom commercial de son entreprise et que la caisse ne s'adresse pas à une société qui n'a pas d'existence juridique, il convient de retenir que la notification litigieuse a bien été adressée, sans ambiguïté possible, au professionnel contrôlé qu'est M. [D], peu important que la commission de recours amiable ait décidé que la société '[8] était désormais redevable de la somme de 37'304,71 euros.
C'est dès lors à tort que le tribunal a considéré qu'elle était irrégulière et a annulé, pour ce motif, la procédure de contrôle.
2. Sur le respect des règles de procédure
M. [D] fait valoir qu'il a dû multiplier les demandes et protestations avant que la caisse ne lui communique, en décembre 2020, des centaines de documents qui ne comportent aucune marque, ne sont pas répertoriés ni numérotés ni listés dans un bordereau lui permettant de les examiner utilement. Il en déduit que la caisse ne met pas la cour dans la possibilité de vérifier le respect du contradictoire, en se fondant sur l'article 954 du code de procédure civile. Il cite comme exemple le fait pour l'appelante d'avoir visé trois factures dans ses conclusions de première instance sans les communiquer.
Il soutient en outre que les innombrables 'fraudes' qu'il aurait prétendument commises sont récapitulées dans d'interminables listes, sur 47 pages, rédigées en caractères minuscules, quasi illisibles et demande à la cour de refuser de valider la notification des griefs, estimant que cette façon de procéder caractérise une mauvaise foi dans l'exécution du contrat.
M. [D] invoque enfin des manquements de la caisse au regard de la relation contractuelle au motif qu'elle n'a pas cherché à entendre ses explications au sujet de tel transport considéré comme anormal voire frauduleux et a dissimulé la ' surprise' qu'elle lui réservait en constituant un dossier contre lui portant sur une période de 15 mois, sans l'en informer, alors que l'enquête a débuté postérieurement à la période contrôlée et qu'elle n'exigeait aucune confidentialité. Il indique qu'il n'a eu que quelques jours pour fournir à la caisse les explications nécessaires sur son activité qui remontait à 2015 alors que la caisse a mis des mois à constituer le dossier.
En réponse, la caisse expose que ce sont les anomalies constatées et les manquements réitérés de M. [D] qui l'ont amenée à procéder à des mesures de contrôle, de sorte que celui-ci est malvenu d'invoquer un manque de loyauté de sa part. Elle fait valoir qu'il a pu exercer un recours contre ses décisions, de sorte qu'il ne peut invoquer le non-respect des droits de la défense. Elle soutient que le contrôle a été effectué régulièrement et résulte incidemment des suites d'un premier contrôle CODAF (comité départemental anti fraude) effectué le 18 mars 2015, ayant révélé que l'intimé circulait avec un véhicule non conventionné. Elle précise que l'intéressé a régularisé la situation une fois informé de celle-ci mais que par la suite une seconde anomalie a été signalée par un assuré entraînant un contrôle d'une plus grande envergure. Elle considère qu'en cas de suspicion de fraude, aucune disposition ne lui impose d'informer l'adhérent contrôlé de la mise en 'uvre dudit contrôle.
Elle fait valoir par ailleurs que le tableau joint à la notification adressée à M. [D] lui permettait de se défendre utilement, au regard des informations qu'il contenait, de sorte que la notification d'indu est motivée et répond aux exigences de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.
Sur ce :
- Il appartient au juge de faire observer et d'observer lui-même le principe de la contradiction. À cet égard, il doit inviter les parties à s'expliquer sur l'absence au dossier de pièces invoquées dans les conclusions et tirer toutes conséquences utiles d'un défaut de lisibilité ou de valeur probante d'une pièce. La partie qui estime ne pas avoir disposé d'un temps suffisant pour examiner les pièces de son adversaire, afin d'y répondre, peut solliciter un renvoi de l'examen de l'affaire.
En l'espèce, la pièce numéro 11 est certes volumineuse mais elle comprend un tableau pour chaque type d'anomalie avec les pièces justificatives relatives à ces anomalies.
Contrairement à ce qui est soutenu, si la lecture de ces tableaux est fastidieuse, elle est toutefois possible malgré la taille de la police et la cour a toujours la possibilité de solliciter la production d'une pièce en original ou plus lisible. Les tableaux ont été communiqués à M. [D] avec la lettre de notification de griefs et comportaient toutes les informations utiles lui permettant de connaître la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que la date du transport litigieux, de sorte qu'il est mal fondé à invoquer une mauvaise foi de la part de la caisse.
En tout état de cause, les difficultés invoquées par M. [D] ne sauraient être sanctionnées par l'annulation de la procédure ayant conduit à la réclamation de l'indu.
- L'organisme de sécurité sociale qui assure le paiement de prestations est fondé à contrôler a posteriori le respect par le professionnel de santé des règles de facturation.
Dans le cadre de la procédure conventionnelle, M. [D] a pu faire part de ses observations qui ont été prises en compte dans la notification d'indu, a été entendu par la commission de concertation au sujet des griefs relevés, puis ses observations ont à nouveau été examinées par la commission de recours amiable.
Il n'est pas établi un manquement de la caisse à ses obligations et M. [D] n'invoque aucune disposition spécifique, qui n'aurait pas été respectée, contraignant la caisse à l'informer au préalable de la mise en 'uvre du contrôle.
Les moyens de nullité sont en conséquence rejetés.
3. Sur le bien-fondé de l'indu
- Sur les anomalies de véhicules
La caisse fait valoir que M. [D] a facturé des transports, pendant plusieurs mois, avec des véhicules qui n'étaient pas conventionnés, méconnaissant ainsi les articles 4 et 8 de la convention locale des entreprises de taxi qu'il a signée. Elle ajoute que lorsque le professionnel n'a pas fait apparaître auprès des assurés sociaux de l'assurance-maladie, par un logo type, que le véhicule était autorisé à les prendre en charge, dans le délai de 15 jours, elle procède, en cas de bonne foi et de demande de rendez-vous dans ce même délai, à une régularisation avec effet rétroactif des courses effectuées dans ce laps de temps avec le nouveau véhicule. Elle s'oppose en revanche à une régularisation rétroactive des transports effectués avec des véhicules non conventionnés pendant plusieurs mois.
M. [D] conteste avoir utilisé des véhicules non conformes. Il expose que :
- quatre véhicules étaient attachés à son activité et reconnus conventionnés,
- ses transports ont toujours été effectués avec un véhicule équipé de l'appareillage réglementaire obligatoire,
- il a toujours transmis à la caisse la liste des véhicules taxis conventionnés équipant son parc,
- les factures contestées par la caisse portent exclusivement sur des transports effectués pendant une période transitoire au cours de laquelle il a remplacé un véhicule devenu obsolète par un véhicule neuf, au motif que les nouveaux véhicules ne portaient pas le « logo CPAM », alors que la caisse a toujours accepté de prendre en charge les transports effectués pendant la période transitoire malgré l'absence du logo,
- les véhicules neufs, s'ils étaient dépourvus du logo, étaient équipés de l'appareillage réglementaire, transféré des véhicules obsolètes,
- selon l'article 4 de la convention relatif aux modalités régissant le remplacement d'un véhicule obsolète, il avait 15 jours pour envoyer par voie postale à la caisse les documents relatifs au nouveau véhicule et la facture établissant qu'il était équipé des instruments nécessaires,
- la caisse a cependant méconnu ces dispositions en exigeant de contrôler physiquement le nouveau véhicule, après prise d'un rendez-vous qu'il n'était pas aisé d'obtenir, avant de délivrer le logo qu'elle apposait elle-même, de sorte que le nouveau véhicule était dépourvu du logo pendant une période plus longue que celle de 15 jours prévue dans la convention et que cela entraînait une perte de temps et une perte financière pour l'entreprise.
Il estime dès lors que le prétendu indu n'est que la conséquence de la méconnaissance par la caisse de la procédure de l'article 4. Il fait observer qu'en 2014, la caisse a conventionné avec effet rétroactif un véhicule, alors que la période transitoire avait duré 54 jours et considère qu'elle ne peut dès lors agir différemment pour 2015 et 2016.
Sur ce :
En application de l'article L. 322-5 alinéa 2 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, les frais d'un transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d'assurance-maladie, conforme à une convention type.
L'article 4 de la convention signée le 27 février 2014 stipule que : seul ouvre droit à remboursement de l'assurance maladie le transport effectué avec un conducteur et un véhicule déclarés dans l'annexe I de la présente convention.
Toute modification des éléments figurant dans l'état récapitulatif figurant dans l'annexe I fait l'objet d'une information écrite adressée à la caisse dans les 15 jours calendaires suivant le premier jour du changement effectif, le cachet de la poste faisant foi. Les justificatifs correspondants sont joints à cette information.
L'article 8 alinéa 3 stipule que l'entreprise signataire fait apparaître auprès des assurés par un logo type conforme au modèle validé par l'assurance-maladie que le véhicule est autorisé à prendre en charge les assurés sociaux de l'assurance-maladie dans le cadre de la présente convention.
Si ces articles n'imposent pas au professionnel de prendre rendez-vous dans un délai de 15 jours afin que la caisse puisse contrôler le véhicule avant d'y apposer le logo type, pour autant il lui appartient d'informer la caisse dans les 15 jours du changement de véhicule et de lui adresser les justificatifs correspondants, et d'effectuer les démarches pour obtenir le logo. Tant que le véhicule n'est pas conventionné, ce qui suppose les démarches accomplies, il ne peut être utilisé pour réaliser des transports. Inversement, un véhicule sorti de la liste des véhicules conventionnés ne peut plus être utilisé.
Pour la période du 1er janvier au 30 avril 2015, des transports ont été effectués avec des véhicules qui étaient sortis de la liste des véhicules conventionnés, parfois depuis près de deux mois. L'indu est par conséquent justifié.
Pour la période du 1er janvier au 31 mars 2016, des transports ont été effectués avec deux véhicules qui étaient sortis de la liste des véhicules conventionnés depuis le 17 ou le 18 février 2016, au-delà de ces dates. L'indu est dès lors justifié.
Sur la même période, les deux nouveaux véhicules, conventionnés à partir du 9 mars 2016, ont servi à des transports réalisés antérieurement, pour certains dès le 18 février. Le 1er mars 2016 M. [D] a informé la caisse qu'il avait changé de véhicules et se tenait à disposition pour l'apposition du logo conventionné, en précisant ses dates de disponibilité à [Localité 2]. La caisse lui a réclamé les cartes grises ainsi que les immatriculations des véhicules à remplacer et l'a prévenu, le 4 mars, jour où M. [D] a précisé quels étaient les véhicules remplacés, que les logos étaient prêts, en lui fixant un rendez-vous le 9 mars.
Il en résulte qu'il a effectué les démarches prévues par la convention dans le délai de 15 jours, de sorte que la caisse ne pouvait lui réclamer un indu au titre des transports effectués par les deux nouveaux véhicules, représentant un total de 228,41 euros.
- Sur les anomalies de personnel
La caisse expose que certaines annexes adressées par l'intimé, mentionnant les assurés, les dates et les heures des transports ainsi que les chauffeurs, n'étaient pas cohérentes.
M. [D] explique que lorsqu'une prescription médicale prévoit une série de transports pour la même personne, une seule facture est éditée qui ne mentionne que le nom du conducteur qui a réalisé le premier trajet et que lorsque d'autres chauffeurs sont intervenus, une annexe est éditée en même temps que la facture, sans pouvoir être modifiée par la suite, mentionnant le détail de chaque trajet avec le nom du conducteur concerné. Il soutient que la caisse s'est limitée à l'examen de la seule facture, sans examen de l'annexe et que sur 50 factures contestées par l'appelante, seules deux anomalies existent, procédant d'une erreur de saisie qui a été rectifiée manuellement.
Sur ce :
M. [D] produit les annexes qui permettent d'établir l'absence de chevauchement de trajets entre deux factures, dès lors qu'il est justifié que le second trajet qui chevauchait le premier a été réalisé par un autre chauffeur que celui mentionné sur la facture. Il s'en déduit que les indus ne sont pas justifiés à l'exception des anomalies suivantes :
chevauchement concernant les factures numéros 8312 et 8301 pour lesquelles l'annexe indique un départ à 16h30 [Localité 6], alors que M. [D] a terminé son précédent transport à [Localité 7], distant de 54 km, à 16 heures. L'intimé soutient être en réalité parti [Localité 6] à 16h45 et l'annexe a été modifiée manuellement pour mentionner un départ à 16h40. Ces incertitudes et le manque de fiabilité de la mention rectificative ne permettent pas d'annuler l'indu d'un montant de 161,98 euros.
S'agissant de la facture numéro 7554, l'intimé produit une annexe justifiant de l'absence de chevauchement avec d'autres trajets. La caisse indique que lors de ses premières observations l'intéressé a communiqué une annexe puis une seconde lors d'autres observations et que si les deux documents comportent la même date et les mêmes chauffeurs, l'immatriculation des véhicules diffère de ceux initialement mentionnés. Cependant, il résulte des explications de M. [D], fondées sur celles de son informaticien, que la saisie informatique de deux véhicules entrants, en février ou mars 2016, a probablement « écrasé » l'enregistrement des deux véhicules sortants qu'ils remplaçaient, de sorte que lors de la réédition a posteriori des factures et de leurs annexes, ce sont les nouveaux véhicules qui apparaissaient au lieu de ceux utilisés en 2015. Au regard de ces éléments, l'indu n'est pas justifié.
C'est en conséquence une somme totale de 3 035,05 euros qui n'est pas justifiée en tant qu'indu.
- Sur la facturation de transports non réalisés
La caisse indique avoir procédé à des remboursements de transport concernant deux personnes qui étaient assurées, pour la période litigieuse, auprès d'une autre caisse.
M. [D] fait valoir que les six transports incriminés ont bien été effectués et qu'il ignorait le transfert d'affiliation des assurés. Il indique que la caisse a payé sans vérification et qu'il est curieux qu'elle n'ait pas demandé le remboursement des transports à la nouvelle caisse d'affiliation.
Sur ce :
Il convient de rappeler qu'en application de la convention locale des taxis, la caisse paye le professionnel au vu de ce qu'il lui déclare. En contrepartie, elle peut exercer un contrôle a posteriori. Il ne peut dès lors lui être reproché de ne pas vérifier le bien-fondé de chacune des demandes avant paiement.
En l'espèce, dès lors que les deux assurés étaient affiliés à une autre caisse, les remboursements effectués par la caisse primaire d'assurance-maladie de l'Eure, pour un montant de 1 862,63 euros sont indus et doivent dès lors être confirmés, M. [D] ayant la possibilité de se rapprocher de la nouvelle caisse d'affiliation pour obtenir le remboursement des transports.
- Sur le non-respect des modalités de facturation
La caisse indique avoir relevé différentes anomalies concernant les modalités de facturation, tels que des transports partagés sans abattement, une facturation incorrecte des distances, une utilisation d'un taux de remboursement erroné.
L'intimé soutient que les transports considérés comme « simultanés » par la caisse sont en réalité des transports de clients uniques, ainsi qu'il ressort des annexes des factures, comme l'a relevé la commission de recours amiable.
Sur ce :
En ce qui concerne l'indu relatif à la période du 1er septembre au 30 novembre 2015, d'un montant initial de 2 177,84 euros, la commission de recours amiable l'a partiellement annulé au regard des annexes communiquées par le professionnel, maintenant un indu de 2 009,44 euros.
M. [D] n'apporte aucun élément supplémentaire permettant d'établir que tout ou partie de la somme de 2 009,44 euros n'est pas due.
S'agissant des anomalies relevées au titre de la période du 1er janvier au 16 mars 2016, concernant notamment une surfacturation de kilomètres, l'intimé est d'accord avec l'indu de 577,82 euros retenu par la commission de recours amiable.
Le total indu s'élève dès lors à 2 587,26 euros.
- Sur les anomalies de prescriptions
La caisse expose que M. [D] a facturé des transports dont les prescriptions médicales ont été établies a posteriori, en dehors d'une situation d'urgence et que des transports ont été facturés au-delà de la date de validité de la prescription médicale. Elle précise que la commission a procédé à une annulation partielle, le montant de l'indu passant de 1 072,28 euros à 320,80 euros.
L'intimé soutient que sur les 60 « anomalies » relevées, 58 n'en sont pas puisqu'il a fourni les justificatifs nécessaires.
Sur ce :
Il ressort de l'article R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale que la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l'assuré de la prescription médicale de transport qui, en cas d'urgence, peut-être établie a posteriori.
* facture 7630 : il est reproché à l'intimé une facturation de transport en septembre et octobre 2015, alors que la prescription se terminait au 31 août 2015. Toutefois ce dernier a transmis à la caisse une autre prescription valable à compter du 21 septembre 2015. Il en résulte que l'indu de 104,20 euros n'est pas justifié et qu'il sera déduit de la somme à rembourser.
* facture 7685 : l'indu porte sur un aller-retour réalisé le 29 octobre 2015. La prescription médicale est datée du 22 octobre 2015 et vise une consultation du 29 octobre. Cependant la date du 29 comprend une surcharge, de sorte qu'elle ne peut être retenue. L'indu est en conséquence justifié.
* facture 7811 : la caisse a retenu un transport réalisé au-delà de la prescription. L'intimé produit une prescription médicale du docteur [B] prévoyant un transport aller-retour pour une hospitalisation entre le 9 et le 10 novembre 2015. Toutefois, comme le relève la caisse, la date de la prescription est illisible, car comportant une surcharge, de sorte qu'il n'est pas établi qu'elle est antérieure au transport litigieux. L'indu est en conséquence justifié.
* factures 7836 et 8286 : M. [D] ayant adressé à la caisse, après le contrôle, une prescription médicale rectificative, précisant que les deux transports prévus étaient par semaine, cette précision n'apparaissant pas la prescription initiale, la prescription rectificative est nécessairement antidatée, de sorte qu'elle ne permet pas d'annuler les indus.
* facture 8170 : elle concerne deux allers-retours effectués le 4 janvier et le 11 janvier 2016. La prescription initialement transmise à la caisse, du 5 novembre 2015, mentionne des déplacements en novembre 2015. Une prescription médicale a été transmise à la caisse après le contrôle, datée du 21 décembre 2015, concernant deux déplacements par semaine du 4 janvier au 31 août 2016. La caisse a annulé l'indu concernant le transport du 11 janvier mais a maintenu celui relatif au transport du 4 janvier, d'un montant de 127,60 euros (au motif que la prescription du 5 novembre mentionne que le transport a eu lieu le 4 janvier 2016). Compte tenu de la prescription médicale de novembre 2015, adressée initialement à la caisse, qui ne prévoyait pas de transport en janvier 2016, l'indu est justifié, peu important qu'une partie ait été annulée.
- Sur les anomalies de formalités administratives
La caisse soutient que lors de la facturation de frais de transport en série, l'annexe, qui constitue une pièce justificative obligatoire, n'était pas jointe ; que si l'intimé a présenté les annexes absentes, certaines d'entre elles, signées en avril 2015, mentionnaient des transports réalisés avec un véhicule qui n'était plus conventionné depuis le 20 février 2016 ainsi qu'avec deux véhicules immatriculés en mars ; que de même des annexes signées en novembre 2015 mentionnaient des véhicules qui n'ont été immatriculés qu'en mars 2016.
M. [D] affirme qu'il n'avait aucune raison de ne pas joindre à ses factures leurs annexes qui sont éditées en même temps. Il fournit en outre la même explication concernant « l'écrasement » de l'ancien véhicule par le nouveau expliquant les distorsions de dates sur les annexes produites dans le cadre du contrôle.
Sur ce :
Il n'est pas utilement contesté l'absence de communication des annexes au moment de la facturation. Ainsi, M. [D] est mal fondé à soutenir que la caisse ne peut solliciter, pour cause de prescription, le paiement de l'indu au motif d'une distorsion de dates entre l'annexe et le conventionnement des véhicules, dès lors que c'est après qu'il a remis les annexes manquantes que la difficulté est apparue.
Au regard de ses explications relatives aux véhicules apparaissant sur les annexes produites, l'indu n'est pas justifié à hauteur de 808,44 euros.
- Sur le cumul d'indus allégué
M. [D] indique que certaines factures prises en charge par la caisse ont généré un rappel d'indu supérieur au remboursement en raison de ce que plusieurs griefs ont été retenus.
La caisse ne fait aucune observation sur ce point.
Sur ce :
Il est constant que s'agissant de la facture 8282, d'un montant de 127,60 euros, un indu de 63,80 euros est réclamé au titre des anomalies de personnel ainsi qu'une somme de 127,60 euros au titre d'un défaut de prescription. La cour a annulé l'indu de 63,80 euros mais a maintenu le second indu. La même somme ne pouvant être réclamée deux fois, il sera déduit à nouveau la somme de 63,80 euros.
En revanche il n'est pas justifié d'un indu qui serait réclamé au titre du non-respect des règles de facturation pour 127,60 euros.
S'agissant de la facture 7627, il n'est pas justifié d'un indu réclamé à deux reprises à hauteur de deux fois 178,28 euros. M. [D] cite en outre quelques numéros de factures mais sans donner de précisions sur un prétendu cumul d'indu.
- Sur la somme restant due
Après déduction de l'indu retenu par la commission de recours amiable des sommes qui ne constituent pas un indu, M. [D] reste redevable de la somme de 33 064,81 euros.
4. Sur les frais du procès
M. [D] qui perd pour l'essentiel le procès est condamné aux dépens de première instance et d'appel. Il est en outre débouté de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile et condamné à payer à la caisse la somme de 1 500 euros au titre des mêmes dispositions.
PAR CES MOTIFS :
La cour statuant par arrêt contradictoire et en dernier ressort
Infirme le jugement du tribunal judiciaire d'Évreux du 16 décembre 2021, sauf en ce qu'il a débouté M. [K] [D] de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile ;
Statuant à nouveau des chefs infirmés et y ajoutant :
Déboute M. [K] [D] de sa demande d'annulation de la procédure et de la notification d'indu ;
Le condamne à payer à la caisse primaire d'assurance-maladie de l'Eure la somme de 33 064,81 euros au titre de l'indu notifié le 10 avril 2017 ;
Le condamne aux dépens de première instance et d'appel ;
Le condamne à payer à la caisse une somme de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
Le déboute de sa demande sur le même fondement.
LE GREFFIER LA PRESIDENTE