Cour d'appel, 20 septembre 2022. 21/03435

ARRÊT N° R.G : N° RG 21/03435 - N° Portalis DBVH-V-B7F-IFZK YRD/ID POLE SOCIAL DU TJ DE NIMES 02 juin 2021 RG:20/00577 [Y] C/ CPAM DU GARD DEPARTEMENT DES AFFAIRES JURIDIQUES COUR D'APPEL DE NÎMES CHAMBRE SOCIALE ARRÊT DU 20 SEPTEMBRE 2022 APPELANTE : Madame [D] [M] [Y] [Adresse 2] [Adresse 2] représentée par Me Jérôme PRIVAT de la SELARL EVE SOULIER-JEROME PRIVAT-THOMAS AUTRIC, avocat au barreau de NIMES INTIMÉE : CPAM DU GARD DEPARTEMENT DES AFFAIRES JURIDIQUES [Adresse 1] [Adresse 1] représenté par M. [L] en vertu d'un pouvoir général COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS : Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, a entendu les plaidoiries en application de l'article 945-1 du code de Procédure Civile, sans opposition des parties. en a rendu compte à la Cour lors de son délibéré. COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ : Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président Madame Evelyne MARTIN, Conseillère Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère GREFFIER : Madame Isabelle DELOR, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision DÉBATS : À l'audience publique du 22 Juin 2022, où l'affaire a été mise en délibéré au 20 Septembre 2022 Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel ; ARRÊT : Arrêt contradictoire, rendu en dernier ressort, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 20 Septembre 2022, par mise à disposition au greffe de la Cour FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES Mme [Y] [D]-[M] exerce la profession d'orthophoniste. A la suite d'un contrôle de situation effectué le 20 mai 2019, la caisse primaire d'assurance maladie du Gard (CPAM), par décision en date du 2 janvier 2020, a notifié à Mme [Y] un trop perçu portant sur les facturations de soins réalisés entre le 10 août 2016 et le 25 juin 2019. Sur contestation de Mme [Y], la commission médicale de recours amiable d'Occitanie (CMRA), par décision du 30 juillet 2020, a confirmé la décision de la CPAM du Gard rendue le 2 janvier 2020. Par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception du 4 septembre 2020, Mme [Y] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes d'un recours en contestation de la décision de la CMRA du 30 juillet 2020. Par jugement du 2 juin 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes a : - dit le recours de Mme [Y] non fondé de ses demandes, - constaté que la créance de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard est régulière au fond et en la forme, - confirmé la décision rendue par la commission de recours amiable le 30 juillet 2020, - condamné Mme [Y] au paiement de la somme de 26 754,01 euros à la caisse primaire d'assurance maladie du Gard, - condamné la requérante aux dépens de l'instance. Par acte du 10 septembre 2021, Mme [Y] a régulièrement interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée le 26 août 2021. Par conclusions déposées et développées oralement à l'audience, Mme [Y] demande à la cour de : - entendre réformer en toutes ses dispositions le jugement en date du 2 juin 2021 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes, En conséquence : - constater que la CPAM est prescrite pour une partie de l'indu réclamé, à savoir les interventions antérieures au 2 janvier 2017, - constater que la CPAM ne justifie pas de l'indu réclamé, - débouter la CPAM de sa demande de répétition de l'indu à hauteur de la somme 26 754, 01 euros, - condamner la CPAM à lui restituer la somme de 870, 22 euros au titre de l'indu injustement prélevé, - condamner la CPAM au paiement de la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens. Elle soutient que : - selon l'article L. 133-4 du code de sécurité sociale, l'action en recouvrement se prescrit par 3 ans à compter de la date de paiement de la somme indue, de sorte que l'indu résultant d'actes facturés antérieurement au 2 janvier 2017 ne peuvent pas faire l'objet d'un recouvrement, - la CPAM du Gard ne verse aux débats aucun décompte précis des actes et des montants dont elle sollicite le remboursement, - la notification de l'indu repose sur les seules déclarations de Mme [E], dont elle estime que les attestations sont dépourvues de valeur probante, - elle a facturé seulement les séances qu'elle a exécutées, - l'indu de 26 007,79 euros n'est pas démontré, - la nomenclature omet de préciser que le déplacement est facturé non pas à l'acte mais par adresse ce qui ne peut donc pas lui être reprochée, - la CPAM du Gard ne l'a pas alertée sur l'erreur commise sur les tarifs, ainsi que sur son interprétation erronée de la nomenclature, - la notification de l'indu pour un montant de 746, 22 euros n'est pas justifiée. La CPAM du Gard reprenant oralement ses conclusions déposées à l'audience, a demandé à la cour de : - confirmer le jugement du tribunal judiciaire du 2 juin 2021, - débouter Mme [Y] de l'ensemble de ses demandes, - condamner Mme [Y] à régler à la CPAM du Gard la somme de 26 754,01 euros, - condamner Mme [Y] à régler à la CPAM du Gard la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamner Mme [Y] aux entiers dépens. Elle fait valoir que : - que suite à un contrôle qu'elle a effectué portant sur les facturations de soins infirmiers établies par Mme [Y] du 3 août 2016 au 18 juin 2019 elle a relevé des anomalies qui ont donné lieu à une notification de trop perçu, - les anomalies concernent la facturation d'actes non réalisés, le non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ainsi que la réalisation de bilans orthophoniques de renouvellement non minorés, - ces faits sont établis par les procès-verbaux d'audition dressés par l'intermédiaire de Mme [E], infirmière coordinatrice de l'EHPAD, compte tenu de l'état de santé des patients devant être interrogés, - ces déclarations faites auprès d'agents assermentés et agréés ont fait l'objet d'un procès-verbal d'audition permettant ainsi de leur donner force probante, - Mme [Y] n'apporte aucun élément susceptible de modifier sa décision. Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l'audience. MOTIFS : Sur la prescription de l'action en recouvrement de l'indu s'agissant des actes effectués et facturés avant le 2 janvier 2017 : Aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable issue de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 : ' En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce. Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort. Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir. En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise. Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article'. Il ressort des pièces versées aux débats, qu'en l'espèce, la CPAM du Gard réclame la répétition de l'indu de sommes perçues pour des actes réalisés à compter du 3 août 2016. Il est également établi que suivant une notification d'indu du 2 janvier 2020, la CPAM du Gard a informé Mme [Y] de ce qu'elle était redevable de la somme de 26 754,01 euros pour des soins réalises au cours des journées du 3 août 2016 au 18 juin 2019 et facturés entre le 10 août 2016 et le 25 juin 2019. L'action se prescrivant par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, et dès lors que cette action s'ouvre par l'envoi au professionnel d'une notification de payer le montant réclamé, il y a lieu de considérer qu'en l'espèce, les actions en recouvrement portant sur les actes réalisés et facturés avant le 2 janvier 2017 sont prescrites. La CPAM du Gard dispose, par conséquent, seulement d'un droit d'agir en recouvrement à l'encontre de tous les actes réalisés et facturés par Mme [Y] à compter du 2 janvier 2017. Sur la répétition de l'indu : S'agissant des actes facturés non réalisés : La CPAM du Gard soutient que l'étude de l'activité de Mme [Y] a mis en exergue la facturation d'actes non réalisés s'agissant de deux patients, Mme [V] et M. [R]. Pour ce faire, la CPAM du Gard produit deux procès-verbaux aux termes desquelles Mme [E], infirmière coordinatrice de l'EHPAD, qui, compte tenu de l'état de santé de ces témoins les a représentés, a mis en évidence des contradictions entre l'activité exercée par Mme [Y], avec celle que Mme [Y] a effectivement déclarée à la CPAM du Gard. Cependant, Mme [Y] produit une attestation établie par Mme [E] le 14 février 2020 aux termes de laquelle elle explique que « J'ai occupé le poste d'infirmière coordinatrice pour l'EPHAD [4] entre avril 2011 et Juin 2019. Sur toute cette période, j'ai été amenée à travailler en collaboration de fait, avec Mme [Y], qui exerçait comme orthophoniste en activité libérale auprès de plusieurs résidents de l'établissement. Au courant du mois de juin, une enquêtrice de la CPAM est venue m'interroger sur la fréquence des interventions de Mme [Y] et j'ai répondu à ses questions sur la base des informations dont je disposais dans le logiciel de soins Net soins, interne à notre groupe ([3]). Il est à souligner que les praticiens libéraux ne sont aucunement astreints à tracer leurs passages sur ce logiciel, ni à y consigner leurs observations ou à y intégrer les bilans qu'ils peuvent réalise. N'ayant pas retrouvé dans leur intégralité, dans les arguments à l'appui de la notification d'indus, je souhaite préciser les propos que j'ai tenus : 1. J'ai indiqué que, ne travaillant pas le samedi, je ne pouvais aucunement affirmer que Mme [Y] ne venait pas sur l'établissement, 2. Les séances de 20 à 30 minutes étaient évaluées à l'aune de l'état cognitif des résidents au mois de juin 2019. Il est donc probable et pertinent que quelques années plus tôt, l'état cognitif des personnes âgées étaient moins dégradés, les séances aient pu être plus longues, 3. Il en va de même pour le nombre de séances par résident, en particulier M. [R] et Mme [V]. J'ai évalué à une ou deux semaines, au moment où j'ai été interrogée, soit en juin 2019. Cela ne signifie pas que les séances n'aient pas été plus rapprochées, 4. Lors de sa grossesse de février 2018 à fin juin 2018, Mme [Y] est venue m'informer que, pour anticiper son absence en lien avec son congé maternité, elle interviendrait de manière rapprochée auprès des patients, pour limiter le déclin cognitif, tant que faire se pouvait, y intégrant des séances quotidiennes y compris le samedi, 5. Mme [Y] a toujours manifesté un très grand respect pour les résidents, au point d'abréger ses séances, voir même de les différer lorsque ceux-ci recevaient des visites, 6. J'ai souligné de manière constante la qualité du travail de Mme [Y] allant jusqu'à montrer à l'enquêtrice des bilans de plusieurs pages qu'elle avait rédigée pour des patients et transmis aux médecins prescripteurs, 7. J'avais même indiqué qu'un neurologue montpelliérain, Dr [F], avait été très agréablement surpris de la qualité du travail fourni et l'avait exprimé à la famille du patient concerné, Je dirais de Mme [Y] qu'elle est une personne honnête et intègre dans sa prise en soins. Son professionnalisme a fait d'elle une soignante reconnue par la communauté médicale et une partenaire dans la prise en soins des personnes âgées, avec laquelle j'ai eu infiniment de plaisir à travailler ». Force est donc de constater que les déclarations de Mme [E] viennent nuancer les propos qu'elle a tenue auprès de l'enquêteur de la CPAM du Gard. Il en résulte que ces procès-verbaux, ne peuvent, à eux seuls, démontrer que Mme [Y] a facturé des actes non réalisés, étant précisé que la CPAM du Gard ne produit que cet élément au soutien de cette prétention. Dans ces conditions, et en l'absence d'élément de nature à démontrer que Mme [Y] a perçu un indu s'agissant d'actes facturés non réalisés, il y a lieu de considérer qu'en ne prenant pas en considération cette attestation de Mme [E], les premiers juges n'ont pas fait une exacte appréciation des faits de la cause et du droit des parties. En conséquence, le jugement déféré sera donc infirmé s'agissant de ce chef. S'agissant du non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) : La CPAM du Gard reproche à Mme [Y] de ne pas avoir respecté la NGAP s'agissant des frais de déplacement de patients domiciliés à la même adresse. Elle s'appuie sur l'enquête administrative ouverte suite au contrôle de situation effectué le 20 mai 2019 et qui avait permis de révéler cette anomalie. Cependant, si Mme [Y] considère que l'indu de 498,72 euros qui lui est réclamé à ce titre n'est pas justifié, force est de constater que dans ses dernières écritures déposées à l'audience elle avoue avoir commis des erreurs dans l'application de la NGAP en affirmant que la nomenclature omettait de préciser que les déplacements étaient facturés par adresse et non par acte. N'opposant aucun moyen de défense pertinent s'agissant de cette prétention, il y a lieu de considérer que la créance de la CPAM du Gard à l'encontre de Mme [Y], s'agissant de la facturation de déplacement de patients domiciliés à la même adresse, est fondée dans la limite de la prescription retenue. La CPAM du Gard sera donc invitée à présenter un nouveau décompte. S'agissant des bilans orthophoniques de renouvellement non minorés : La CPAM du Gard considère que Mme [Y] a facturé à cinq patients des bilans orthophoniques non minorés alors que les actes réalisés consistaient, selon elle, à des bilans orthophoniques de renouvellement qui reçoivent une cotation différente avec une décote de 30%. Il convient là encore de relever qu'aux termes de ses dernières écritures déposées à l'audience que Mme [Y] avoue avoir commis des erreurs dans la cotation de ces actes. Elle précise également que les prescriptions médicales dont elle a été destinataire, s'agissant de ces bilans orthophoniques, ne mentionnaient pas qu'il s'agissait d'un renouvellement sans pour autant que les pièces qu'elle produit ne viennent corroborer ces déclarations. Il résulte de ce qui précède, que la créance de la CPAM du Gard à l'encontre de Mme [Y], s'agissant de la facturation de bilan orthophonique de renouvellement non minorés, est fondée dans la limite de la prescription retenue. La CPAM du Gard sera donc invitée à présenter un nouveau décompte. PAR CES MOTIFS : La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, en matière de sécurité sociale et en dernier ressort; Infirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 2 juin 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes, Et statuant à nouveau, Déclare irrecevables les actions en recouvrement de l'indu portant sur les actes réalisés et facturés avant le 2 janvier 2017, Déboute la CPAM du Gard de son action en recouvrement de l'indu portant sur les actes facturés par Mme [D]-[M] [Y] du 2 janvier 2017 au 25 juin 2019, Pour le surplus, avant dire droit, Invite la CPAM du Gard à produire un décompte des sommes demandées dans la limite de la prescription applicable, Réserve pour le surplus, Renvoie la cause et les parties à l'audience du 07 Février 2023 à 14h00 , étant précisé que la notification du présent arrêt tiendra lieu de convocation des parties à cette audience. Arrêt signé par Monsieur ROUQUETTE-DUGARET, Président et par Madame DELOR, Greffière. LE GREFFIER LE PRÉSIDENT