Tribunal judiciaire, 14 mars 2024. 22/00765

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RENNES PÔLE SOCIAL MINUTE N° AUDIENCE DU 14 Mars 2024 AFFAIRE N° RG 22/00765 - N° Portalis DBYC-W-B7G-J5SW 88D JUGEMENT AFFAIRE : [S] [O] C/ CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE Pièces délivrées : CCCFE le : CCC le : PARTIE DEMANDERESSE : Monsieur [S] [O] [Adresse 1] [Localité 6] Comparant à l’audience PARTIE DEFENDERESSE : La CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE [Adresse 2] [Localité 6] Représentée par Madame [E] [I], munie d’un pouvoir COMPOSITION DU TRIBUNAL : Présidente : Madame Guillemette ROUSSELLIER Assesseur : Madame Evelyne DEROINE, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes Greffière : Madame Rozenn LE CHAMPION A l’audience de ce jour, le tribunal statue à juge unique, conformément à l’article L.218-1 du Code de l’organisation judiciaire. DEBATS : Après avoir entendu les parties en leurs explications à l’audience du 24 Janvier 2024, l'affaire a été mise en délibéré pour être rendu au 14 Mars 2024 par mise à disposition au greffe. JUGEMENT :contradictoire et en premier ressort ******** EXPOSE DU LITIGE. M. [S] [O] a transmis auprès de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) d’Ille et Vilaine une demande d’entente préalable datée du 21/03/2022 relative à la prise en charge de 3 transports aller-retour de son domicile situé à [Localité 6] à l’Hôpital de [3] situé à [Localité 5]. Suivant courrier du 28/03/2022, la caisse a limité la prise en charge des frais de transport à la distance séparant son domicile de la structure de soins appropriée la plus proche, le Centre hospitalier universitaire (CHU) de [Localité 6]. Suivant courrier du 29/03/2022, M. [O] a contesté la décision de la caisse et saisi la commission médicale de recours amiable de la CPAM d’Ille et Vilaine. Le 01/07/2022 la caisse a rejeté sa demande, la commission médicale de recours amiable en sa séance du 21/06/2022 ayant confirmé la décision initiale de l’organisme. M. [O] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de RENNES d’un recours à l’encontre de cette décision par requête déposée au greffe le 08/08/2022. L’affaire a été appelée à l’audience du 03/01/2023. M. [O] présent lors de l’audience a soutenu oralement ses prétentions. Il prie le tribunal que lui soit accordée la prise en charge ses frais de transport de son domicile situé à [Localité 6] jusqu’à l’hôpital de [3] situé à [Localité 5]. Au soutien de ses prétentions, il fait essentiellement valoir que : La caisse n’a pas pris en compte sa situation (cardiopathie, ALD) ; Ses soins se sont poursuivis après son déménagement ; Le suivi à l’Hôpital de [3] est une nécessité ; Il ne peut avoir confiance qu’envers la rythmologue. La CPAM a parfois pris en charge les transports, parfois refusé. La CPAM d’Ille et Vilaine régulièrement représentée a soutenu oralement ses prétentions, à l’appui de ses conclusions visées par le greffe, elle prie le tribunal de : Sur la forme : recevoir la CPAM d’Ille et Vilaine en ses écritures, fins et conclusions ; Au fond : Dire et juger que M. [O] ne justifie pas de l’impossibilité d’une prise en charge en vue d’un suivi cardiologique par le centre hôpital universitaire de [Localité 6] ; Dire et juger que M. [O] ne justifie pas d’un suivi cardiologique nécessairement réalisé à l’hôpital [3] ; Constater que M. [O] ne respectait pas les conditions réglementaires de prise en charge de la prestation de transport au-delà de 150 kms ; Confirmer la décision de refus de demande d’accord préalable établie le 21/03/2022 pour M. [O] ; Confirmer la décision rendue par la commission médicale de recours amiable le 21/06/2022. En tout état de cause : Débouter M. [O] de toutes ses demandes ; Rejeter toute demande de condamnation au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; Condamner M. [O] aux dépens de l’instance. Au soutien de ses prétentions elle fait essentiellement valoir que : Le centre hospitalier universitaire de [Localité 6] était compétent pour connaître de la pathologie de M. [O], les conditions médicales réglementaires de prise en charge de la prestation du transport au-delà de 150kms ne sont donc pas respectées ; La commission médicale de recours amiable a pris en compte des pièces complémentaires, notamment le certificat du Docteur [F] [B] qui ne fait pas mention de l’impossibilité dudit contrôle spécialisé par le centre hospitalier ;S’il est indiqué par Mme [Y], secrétaire du service cardiologie, que la programmation d’une échocardiographie n’est pas possible avant la date du 02/08/2022, il n’est pas fait mention de l’impossibilité d’effectuer un suivi cardiologique post-opératoire au CHU de [Localité 6] ; La décision de la commission médicale de recours amiable a également été motivée par l’avis rendu le 20/05/2022 par le médecin conseil de la caisse. Par jugement avant-dire droit en date du 14 mars 2023, auquel il convient expressément de se référer, le tribunal a ordonné une mesure d’expertise judiciaire et nommé à ce titre un expert afin qu’il réponde, notamment, à la question suivante « dire qu’elle est, à la date de la demande d’entente préalable du 21 mars 2022, la structure de soins la plus appropriée à l’état de santé de Monsieur [S] [O] la plus proche du domicile de l’assuré ». L’expert a remis son rapport au tribunal 21 novembre 2023. Suivant ce rapport, « à la date de la demande d’entente préalable du 21 mars 2022, la structure de soins la plus appropriée à l’état de santé de Monsieur [O] la plus proche de son domicile est le service de cardiologie du CHU de [Localité 6]. D’après le dossier médical, nous n’avons relevé aucun élément médical qui nous amène à conclure que cette structure n’était pas en mesure de réaliser le suivi et les soins de Monsieur [O]. La pathologie de Monsieur [O] ne présente aucune spécificité imposant un suivi spécialisé à l’hôpital de [3] à [Localité 5], que ce soit pour le diagnostic, les examens complémentaires de suivi, ou les soins thérapeutiques. Monsieur [O] rapporte par contre une difficulté organisationnelle, notamment le mois de mai 2022 lorsque son cardiologue habituel lui aurait préconisé de consultation cardiologique de suivi ponctuel au plus près de son domicile, Monsieur [O] précisant des difficultés à obtenir des rendez-vous de consultations dans les structures de soins de [Localité 6], le délai de consultations étant généralement de plusieurs mois. ». Suivant des conclusions remises à l’audience du 24 janvier 2024, la caisse indique que sans remettre en question la difficulté organisationnelle soulevée par le requérant, il ressort des conclusions de l’expertise que c’est à juste titre qu’elle a notifié un refus de prise en charge des frais de transport de l’assuré en application des dispositions des articles L. 322-, R. 322-10, R. 322-10-4 et R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale. Elle demande ainsi au tribunal de bien vouloir homologuer le rapport de l’expert, confirmer le refus de demande d’accord préalable établi par le Docteur [V] le 21 mars 2022 pour un transport vers l’hôpital de [3], de débouter Monsieur [O] de l’ensemble de ses demandes et de le condamner aux dépens de l’instance. Présent à l’audience du 24 janvier 2024, Monsieur [O] a déclaré avoir bien eu connaissance du rapport de l’expert. Il n’a pas formulé d’observation sur ce rapport. Il a expliqué être désormais suivi à [Localité 4] dans le cadre d’un suivi « courant », résidant à [Localité 6] devant bientôt déménager dans le Finistère où sont ses parents. Il a expliqué se rendre une fois par an à [Localité 5] pour le suivi par un cardiologue. Selon lui, il n’y avait pas de rendez-vous dans des délais raisonnables à [Localité 6]. A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 14/03/2024 et rendue à cette date par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile. MOTIFS. Sur la demande principale. Aux termes de l’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale, « les frais de transport sont pris en charge sur prescription médicale, établie conformément aux articles L. 162-4-1 et L. 162-5-15. La prescription précise le mode de transport le plus adapté à l'état du patient et si cet état est incompatible avec un transport partagé, compris comme véhiculant ensemble au moins deux patients. Dans le respect de la prescription, les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet le moins onéreux, compte tenu des conditions de transport et du nombre de patients transportés. » Pour les transports d’une distance supérieure à 150 kilomètres, l’article R. 322-10 du code de la sécurité sociale renvoie aux conditions de prise en charge énoncées aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 du même code. L’article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale subordonne la prise en charge de ces frais de transport, sauf urgence, à l’accord préalable de l’organisme social. L’article R. 322-10-5 énonce que le remboursement de ces frais de transport est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche. La jurisprudence interprète strictement les conditions de prise en charge des frais de transport, en rappelant de manière constante que "les frais de transport ne peuvent être pris en charge par l'assurance maladie que si les assurés se trouvent dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir les examens appropriés à leur état ou pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale, et s'ils entrent dans l'un des cas qu'il énumère limitativement" (en ce sens 2ème Civ., 29 novembre 2018, pourvoi n 17-24.833). De même, la détermination de la structure de soins appropriée à l'état du patient constitue une difficulté d'ordre médical (en ce sens Cass. Civ 2, 31 mars 2016, n° 15-13.303). En l’espèce, Monsieur [S] [O] a transmis auprès de la CPAM une demande d’entente préalable relative à la prise en charge de 3 transports aller-retour de son domicile situé à [Localité 6] à l’Hôpital de [3] situé à [Localité 5]. La prescription précise qu’il s’agit d’un « suivi cardiologique postopératoire spécialisé à [3] ». La caisse a limité la prise en charge des frais de transport à la distance séparant son domicile de la structure de soins appropriée la plus proche, le Centre hospitalier universitaire (CHU) de [Localité 6]. L’expert nommé a indiqué à ce titre que « à la date de la demande d’entente préalable du 21 mars 2022, la structure de soins la plus appropriée à l’état de santé de Monsieur [O] la plus proche de son domicile est le service de cardiologie du CHU de [Localité 6]. D’après le dossier médical, nous n’avons relevé aucun élément médical qui nous amène à conclure que cette structure n’était pas en mesure de réaliser le suivi et les soins de Monsieur [O]. La pathologie de Monsieur [O] ne présente aucune spécificité imposant un suivi spécialisé à l’hôpital de [3] à [Localité 5], que ce soit pour le diagnostic, les examens complémentaires de suivi, ou les soins thérapeutiques. Monsieur [O] rapporte par contre une difficulté organisationnelle, notamment le mois de mai 2022 lorsque son cardiologue habituel lui aurait préconisé de consultation cardiologique de suivi ponctuel au plus près de son domicile, Monsieur [O] précisant des difficultés à obtenir des rendez-vous de consultations dans les structures de soins de [Localité 6], le délai de consultations étant généralement de plusieurs mois. ». Les conclusions de cette expertise n’ont pas été contestées et il n’est pas justifié en tout état de cause des difficultés alléguées soit l’impossibilité d’obtenir un rendez-vous dans les délais requis. Dans ces conditions, il convient de rejeter le recours formé par l’assuré à l’encontre de la décision de la caisse relative au refus de demande d’accord préalable établie par le Docteur [V] le 21 mars 2022 pour un transport vers l’hôpital parisien. Sur les demandes accessoires. Partie perdante à cette instance, Monsieur [O] est tenue aux dépens en application de l’article 696 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS : Le tribunal, statuant par jugement rendu contradictoirement et en premier ressort, par mise à disposition au greffe, DEBOUTE Monsieur [S] [O] de ses demandes ; CONDAMNE Monsieur [S] [O] aux dépens de l’instance. Ainsi jugé, mis à disposition au greffe du tribunal judiciaire de Rennes. Le Greffier La Présidente