Cour d'appel, 29 mars 2023. 21/03016

9ème Ch Sécurité Sociale ARRÊT N° N° RG 21/03016 - N° Portalis DBVL-V-B7F-RUJE Mme [S] [I] C/ CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE D'ILLE ET VILAINE Copie exécutoire délivrée le : à : Copie certifiée conforme délivrée le: à: RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE RENNES ARRÊT DU 29 MARS 2023 COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ : Président : Madame Cécile MORILLON-DEMAY, Présidente de chambre Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère GREFFIER : Mme [W] [A] lors des débats et lors du prononcé DÉBATS : A l'audience publique du 01 Février 2023 ARRÊT : Contradictoire, prononcé publiquement le 29 Mars 2023 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l'issue des débats DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR: Date de la décision attaquée : 30 Septembre 2020 Décision attaquée : Ordonnance Juridiction : Cour d'Appel de RENNES Références : 18/00695 **** APPELANTE : Madame [S] [I] [Adresse 1] [Localité 3] représentée par Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON INTIMÉE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE D'ILLE ET VILAINE [Adresse 4] [Localité 2] représentée par Mme [C] [R], en vertu d'un pouvoir spécial EXPOSÉ DU LITIGE Mme [S] [I], infirmière libérale installée au Verger, a fait l'objet d'un contrôle administratif de ses facturations du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2012, diligentée par la caisse primaire d'assurance maladie d'Ille-et-Vilaine (la caisse). A la suite de ce contrôle, par lettre datée du 8 avril 2013, il lui a été notifié un indu d'un montant de 16 946,63 euros pour des anomalies de facturation concernant quatre patients. Le 15 mai 2013, Mme [I] a fait valoir ses observations ainsi que des pièces justificatives auprès de la caisse. Par lettre datée du 16 octobre 2013, la caisse lui a notifié une décision rectificative d'indu suite à observations pour un montant de 17 511,04 euros. Contestant le bien-fondé de cet indu, Mme [I] a saisi, par lettre datée du 23 décembre 2013, la commission paritaire des pénalités de sécurité sociale. Par ailleurs, par lettre datée du 17 décembre 2013, elle a également saisi la commission de recours amiable de l'organisme qui, par décision du 16 avril 2014, a rejeté ses demandes et confirmé le montant de l'indu à hauteur de 17 512,04 euros (au lieu de 17 511,04 euros). Le 27 juin 2014, Mme [I] a porté le litige devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Ille-et-Vilaine qui, par jugement du 15 décembre 2017, a - confirmé la décision de la commission de recours amiable ; - condamné Mme [I] à rembourser la somme de 17 511,04 euros à la caisse ; - débouté Mme [I] de toutes ses demandes. Le 19 janvier 2018, Mme [I] a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 3 janvier 2018. Par ordonnance du 30 septembre 2020, le magistrat chargé d'instruire l'affaire a prononcé la radiation de l'affaire. Le 3 mai 2021, Mme [I] a sollicité la réinscription de cette affaire au rang des affaires en cours. Par ses écritures parvenues au greffe le 31 mars 2022 auxquelles s'est référé et qu'a développées son conseil à l'audience, elle demande à la cour : A titre principal - d'infirmer la décision entreprise et débouter la caisse ; A titre subsidiaire - de dire et juger que dans le cadre de la procédure d'indu, la caisse est débitrice à son égard de 1 189,60 euros et de la condamner à la payer ; - subsidiairement, de désigner un expert avec mission de se faire remettre par les parties l'ensemble des documents médicaux des patients concernés par la procédure d'indu et de dire qu'elle facturation doit s'appliquer ; - de condamner la caisse au paiement de la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Par ses écritures parvenues au greffe le 28 octobre 2021 auxquelles s'est référée et qu'a développées sa représentante à l'audience, la caisse demande à la cour de : - constater que Mme [I] n'a pas respecté les règles de tarification au sens de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et au regard de la NGAP dans les quatre dossiers en cause ; - dire et juger qu'elle est par conséquent justifiée à réclamer la somme de 17 511,04 euros sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ; - confirmer l'indu de 17 511,04 euros notifié à Mme [I] par courrier du 16 octobre 2013 ; - confirmer le jugement entrepris ; - condamner reconventionnellement Mme [I] à rembourser cet indu de 17 511,04 euros ; - condamner Mme [I] dépens. Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées. MOTIFS DE LA DÉCISION Sur le bien-fondé de l'indu En vertu des articles R. 4311-7 et 9 du code de la santé publique dans sa version applicable, l'infirmier est habilité à pratiquer un certain nombre d'actes soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin. Pour trancher le présent litige, il convient de se reporter, dans la nomenclature des actes professionnels (NGAP) dans sa version applicable : - d'une part, dans la première partie, aux dispositions générales qui concernent toutes les professions de santé ; - d'autre part, dans la deuxième partie, s'agissant des actes infirmiers, au titre XVI. Le jugement entrepris rappelle exactement dans le détail les définitions et règles applicables en matières d'actes et soins infirmiers et de cotation. Il suffit simplement de rappeler ce qui suit : L'article 5 de la NGAP dispose que 'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : (...) c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence'. L'article 11 B des conditions générales de la NGAP énonce que lorsqu'au cours d'une même séance plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires. L'article 11 du titre XVI relatif aux soins infirmier définit la séance de soins infirmiers comme suit : 'Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Par dérogation à cette disposition et à l'article 11B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse. (...) La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers (DSI). Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers'. La DSI est soumise à un formalisme se déroulant en quatre étapes, énoncées au titre XVI chapitre 1 relatifs aux soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente. Pour un même patient, la première démarche est cotée 1,5 DI, les suivantes étant cotées 1 DI ; aucune facturation n'est possible au-delà de cinq démarches par an. Pour pouvoir facturer une DI, l'infirmière doit justifier de l'accord préalable du médecin conseil. En outre, l'article 5 bis du chapitre 2 du titre XVI de la NGAP relatif à la prise en charge à domicile d'un patient insulino-traité désigne les actes pouvant se cumuler entre eux sans application de l'article 11 B : '' Surveillance et observation d'un patient diabétique insulino-traité dont l'état nécessite une adaptation régulière des doses d'insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané, y compris la tenue d'une fiche de surveillance, par séance (cotation AMI 1) ' Injection sous-cutanée d'insuline (cotation AMI 1) ' Séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention, d'une durée d'une demi-heure, pour un patient insulino-traité de plus de 75 ans Cette cotation inclut : - l'éducation du patient et/ou de son entourage ; - la vérification de l'observance des traitements et du régime alimentaire, le dépistage du risque d'hypoglycémie ; - le contrôle de la pression artérielle ; - la participation au dépistage et le suivi des éventuelles complications, en particulier neurologiques, infectieuses, cutanées ; - la prévention de l'apparition de ces complications, en particulier par le maintien d'une hygiène correcte des pieds ; - la tenue d'une fiche de surveillance et la transmission des informations au médecin traitant, qui doit être immédiatement alerté en cas de risque de complications ; - la tenue, si nécessaire, de la fiche de liaison et la transmission des informations utiles à l'entourage ou à la tierce personne qui s'y substitue. La cotation de cet acte ne se cumule pas avec une prise en charge dans le cadre de la démarche de soins infirmiers prévue au titre XVI, chapitre Ier, article 11. (cotation AMI 4) ' Pansement lourd et complexe pour un patient diabétique insulino-traité, nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuses et une détersion avec défibrination (cotation AMI 4). Ces actes peuvent se cumuler entre eux sans application de l'article 11B des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels'. Enfin, l'article 11-IV du titre XVI précité dispose, s'agissant des séances hebdomadaires de surveillance clinique infirmière et de prévention, par séance d'une demi-heure [cotées AIS 4] : 'Cet acte comporte : -le contrôle des principaux paramètres servant à la prévention et à la surveillance de l'état de santé du patient ; -la vérification de l'observance du traitement et de sa planification; -le contrôle des conditions de confort et de sécurité du patient ; -le contrôle de l'adaptation du programme éventuel d'aide personnalisée; -la tenue de la fiche de surveillance et la transmission des informations au médecin traitant ; -la tenue de la fiche de liaison et la transmission des informations à l'entourage ou à la tierce personne qui s'y substitue. Cet acte ne peut être coté qu'une fois par semaine. Il ne peut l'être pendant la période durant laquelle sont dispensées des séances de soins infirmiers (...)'. Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930). La Cour de cassation considère que les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et date de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés sont suffisants à établir la nature et le montant de l'indu, sans qu'il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par le professionnels de santé. Il appartient ensuite au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698). Sous le bénéfice de ces rappels et observations, il convient de reprendre les contestations développées par Mme [I] patient par patient, au nombre de quatre, tous concernés par une DSI. 1- M. et Mme [L] : * le cumul de cotation Il n'est pas discuté que Mme [I] a facturé des séances de soins (AIS 3) et de surveillance (AIS 4) sur la même période. Mme [I] explique qu'elle devait adapter la prise en charge de ces patients âgés pour leur maintien à domicile et tenir compte des interventions de tiers notamment l'auxiliaire de vie ; qu'ainsi , elle devait passer avant l'auxiliaire de vie le matin pour faire une prise de sang à jeun et ne pouvait s'engager dans les soins de nursing qu'après le départ de ladite auxiliaire ; que M. [L] était également amené à participer à des activités à l'extérieur ; qu'elle devait en outre intervenir chez d'autres patients ayant eux-mêmes des contraintes, professionnelles notamment ; que les séances de surveillance AIS 4 n'étant pas réalisées en même temps que les séances de soins cotées AIS 3, leur cumul est justifié. Compte tenu des dispositions précitées de l'article 11-IV du titre XVI et nonobstant les contraintes en terme d'organisation alléguées par Mme [I], l'acte de surveillance ne pouvait pas être coté pendant la période durant laquelle étaient dispensées des séances de soins infirmiers ; leur prescription par DSI sur une même période est donc impossible. * les déplacements La caisse reproche à Mme [I] d'avoir facturé plusieurs déplacements (IFA et IK) pour des soins effectués le même jour pour les époux au lieu de les regrouper. Mme [I] explique qu'elle ne pouvait pas intervenir pour les deux époux en même temps du fait de leurs contraintes respectives disctinctes impactant leur journée de manière différente puis de la dégradation sensible de l'état de santé de Mme [L] rendant impossible tout soin du soir pour son époux ; que ce n'est qu'après que l'état de santé de Mme [L] se soit amélioré qu'elle a pu de nouveau faire un unique passage pour les deux patients le soir. Il résulte des articles 2 et 13 des dispositions générales de la NGAP que les règles de facturation des indemnités kilométriques suivent celles de facturation des actes pour la dispense desquels l'infirmière se rend chez le patient. Mme [I] ne justifiant pas qu'il lui était matériellement impossible de regrouper les soins des époux [L], la contestation qu'elle oppose est là encore mal fondée. L'indu est donc justifié dans son principe. Le tableau joint à la notification du 16 octobre 2013 mentionne, s'agissant de M. et Mme [L], un total d'indu (actes et déplacements) de 1201,70 euros et non de 1 218,86 euros comme indiqué par la commission de recours amiable et par le jugement dont appel, qui ne ressort d'aucun document. L'indu à retenir s'établit par conséquent à 1 201,70 euros. 2- Mme [P] : Mme [I] a là encore régulièrement facturé à tort des séances de soins (AIS 3) et de surveillance (AIS 4) sur la même période. Si elle en explique les raisons, tenant au rythme de vie de la patiente, aux disponibilités de sa fille vivant avec elle et aux contraintes que cela engendre, il demeure que l'acte de surveillance ne pouvait pas être coté pendant la période durant laquelle étaient dispensées des séances de soins infirmiers. Il s'agit d'une première cause d'indu. Elle reconnaît par ailleurs ne pas avoir correctement facturé les démarches de soins élaborées avec le médecin traitant, cotant à plusieurs reprises1,5DI au lieu de 1DI. Elle a également facturé des prises de sang (AMI 1,5) en sus des séances de soins alors qu'elles sont incluses dans le forfait des séances de soins infirmiers (AIS 3). Mme [I] fait valoir qu'elle n'a pas facturé 114 MCI et 3 MAU et qu'elle reste créancière de la caisse à hauteur de 797,30 euros (25 + 97,30 + 585). Les modalités d'application des majorations spécifiques à la profession d'infirmier sont décrites à l'article 23 des conditions générales de la NGAP ; il s'agit des majorations pour réalisation d'un acte unique (dites MAU) et des majorations de coordination infirmier (dites MCI) : Lorsqu'au cours de son intervention, l'infirmière réalise un acte unique de cotation AMI 1 ou 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la MAU. Cette majoration ne se cumule pas avec le supplément pour vaccination antigrippale du Titre XVI, chapitre I, article 1, ni avec la MCI. Lorsque l'infirmière réalise à domicile : -un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ; ou -des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs, ces prises en charge donnent lieu à la MCI du fait du rôle spécifique de l'infirmière en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l'environnement. Cette majoration ne peut être facturée qu'une seule fois par intervention. Les majorations se cumulent avec la valeur de l'acte. Elles s'appliquent uniquement pour les AMI et ne peuvent donc se cumuler avec des actes cotés AIS sauf exception expressément prévue, ainsi en cas de pansements lourds et complexes pour un patient diabétique insulino-dépendant nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse et une détersion avec défibrination (ce qui n'est pas le cas de Mme [P]), cet acte pouvant donner lieu à la facturation d'une MCI + AMI 4 pouvant se cumuler avec un AIS. Ni les MCI réclamées au titre de pansements lourds et complexes résultant du chapitre 1 article 3, ni les MAU ne font partie des exceptions de cumul aux AIS et AMI. Faute de justifier du bien-fondé de la créance qu'elle allègue et en l'état des règles ci-dessus, c'est à juste titre que les premiers juges ont débouté Mme [I] de sa demande. Les premiers juges seront ainsi approuvés en ce qu'ils ont retenu que l' indu notifié de 538,47 euros est justifié. 3- Mme [Y] : Il s'agit d'une patiente diabétique. La caisse reproche à Mme [I] d'avoir facturé des séances (AIS 3) de soins matin et soir incluant des frais de déplacements (IFA) alors qu'une seule facturation par jour est possible, de s'être déplacée à des moments distincts de la journée pour réaliser également une injection (AMI 1) et un contrôle d'insuline (AMI 1) et d'avoir facturé des indemnités kilométriques majorées au-delà de 2 kms de son lieu d'exercice (IK) alors qu'une auxiliaire plus proche pouvait intervenir. Mme [I] réplique que l'état de santé de la patiente lui imposait de passer plusieurs fois par jour à son domicile, vers 8 heures pour une première injection d'insuline et d'anticoagulant et une prise de sang si nécessaire, vers 10 heures pour des soins de nursing, vers 18 heures 15 pour une seconde injection d'insuline, et vers 19 heures 15 pour les soins de nursing du soir avec une injection d'anticoagulant éventuelle. Il n'est pas discuté qu'aucune précision d'horaires ne figure sur les prescriptions produites aux débats (dont les copies, pour certaines, sont quasiment illisibles) ; il demeure que les imprimés de démarche de soins infirmiers, pour ceux qui sont lisibles, mentionnent, sous la rubrique 'interventions infirmières', des soins (toilette et change) deux fois par jour et des soins régulateurs du diabète ( dont les injections d'insuline) également deux fois par jour. Les rectificatifs apportés deux ans plus tard par le médecin en 2013 mentionnant des soins IDE matin et soir en visant à la fois le nursing et les actes en lien avec le diabète (dont les injections d'insuline) ne changent rien à la situation. Mme [I] ne démontre pas que l'ensemble des soins ne pouvaient pas être réalisés lors d'un passage le matin et un autre le soir, les soins propres au suivi du diabète étant intégrés aux soins infirmiers comme le prévoit la NGAP. Mme [I] reconnaît avoir facturé deux fois des dossiers pour un montant de 1 127,30 euros pour des soins du 1er au 28 octobre 2011 (factures 10 606 et 10 607 identiques aux factures 10 653 et 10 654), ce que la caisse n'évoque pas. Elle fait valoir que sa facture 10 841 de 1 224,60 euros transmise en janvier 2012 n'a jamais été réglée, de sorte que la caisse reste débitrice de la différence. S'y ajoute au titre des grands pansements une facturation pour 45 MCI (225 euros), laquelle n'est pas une facturation indépendante comme telle prescrite mais bien une facturation complémentaire à celle de l'acte réalisé. Elle considère dans ces conditions être créancière de la somme de 322,30 euros (1 127,30 - 1 224,60 + 225). Il ressort de la décision de la commission de recours amiable que les soins litigieux objet de la facture 10 841 ont été réglés le 22 août 2013 au titre de deux autres factures. La cour observe par ailleurs que Mme [I] est mal fondée à réclamer le paiement d'actes qu'elle reconnaît ne pas avoir facturés (les 45 MCI) et qui ne sont étayés d'aucun justificatif. L'indu généré par ces anomalies s'établit à 15 770, 87 euros, comme indiqué en ce compris celui de 594,32 euros résultant de la récupération sur les deux factures réglées le 22 août 2013. Il s'ensuit que l'indu total dont Mme [I] est débitrice s'établit à 17 511,04 euros (1 201,70 + 538,47 + 15 770,87). Les premiers juges doivent par conséquent être approuvés en ce qu'ils ont condamné Mme [I] au paiement de cette somme et l'ont déboutée de sa demande reconventionnelle, sans qu'il soit nécessaire de recourir à une expertise comme à bon droit jugé en première instance. Sur les dépens Les dépens de la présente procédure d'appel, pour ceux exposés postérieurement au 31 décembre 2018, seront laissés à la charge de Mme [I] qui succombe à l'instance. PAR CES MOTIFS : La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, Confirme le jugement entrepris ; Condamne Mme [I] aux dépens, pour ceux exposés postérieurement au 31 décembre 2018. LE GREFFIER LE PRÉSIDENT