Cour d'appel, 09 février 2023. 21/17337

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE Chambre 1-6 ARRÊT AU FOND DU 09 FEVRIER 2023 N°2023/58 N° RG 21/17337 N° Portalis DBVB-V-B7F-BIQOK [G] [Z] C/ [I] [E] veuve [P] [F], [C] [H] [R] [A] Etablissement Public ONIAM Organisme CPAM Copie exécutoire délivrée le : à : -SELARL LAMBERT ATIAS & ASSOCIES - l'AARPI ESCLAPEZ-SINELLE-PILLIARD -SCP TROEGELER GOUGOT BREDEAU TROEGELER MONCHAUZOU -SCP JOURDAN / WATTECAMPS ET ASSOCIES Décision déférée à la Cour : Jugement du Tribunal de Grande Instance de MARSEILLE en date du 12 Décembre 2019 enregistré(e) au répertoire général sous le n° 19/483. APPELANT Monsieur [G] [Z] né le [Date naissance 1] 1947 à [Localité 9], demeurant [Adresse 8] représenté par Me Laure ATIAS de la SELARL LAMBERT ATIAS & ASSOCIES, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE, postulant et assisté par Me Nassima FERCHICHE, avocat au barreau de MARSEILLE, plaidant. INTIMES Madame [I] [E] veuve [P], Assignation en date du 03/02/2022 à étude. Signification le 14/03/2022, à étude. Assignation en date du 02/05/2022 à personne. Assignation en date du 02/06/2022 à étude. Signification le 31/10/2022, à étude, demeurant [Adresse 6] Défaillante. Madame [F], [C] [H] née le [Date naissance 2] 1970 à [Localité 9], demeurant [Adresse 5] représentée et assistée par Me Grégory PILLIARD de l'AARPI ESCLAPEZ-SINELLE-PILLIARD, avocat au barreau de TOULON substitué par Me Caroline BORRIONE, avocat au barreau de MARSEILLE, postulant et plaidant. Monsieur [R] [A], demeurant [Adresse 7] représenté par Me Michel GOUGOT de la SCP TROEGELER GOUGOT BREDEAU TROEGELER MONCHAUZOU, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE substitué par Me Marie LESSI, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE, postulant et assisté par Me Philippe CHOULET, avocat au barreau de LYON, plaidant. ONIAM Office National des Indemnisations des Accidents Médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, demeurant [Adresse 11] représentée par Me Jean-François JOURDAN de la SCP JOURDAN / WATTECAMPS ET ASSOCIES, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE. Organisme CPAM, Assignation en date du 03/02/2022 à personne habilitée. Signification par voie électronique le 14/03/2022, à personne. Assignation en date du 02/05/2022 à personne habilitée. Assignation en date du 02/06/2022 à étude d'huissier. Signification le 31/10/2022, à personne habilitée, demeurant [Adresse 3] Défaillante. *-*-*-*-* COMPOSITION DE LA COUR En application des dispositions des articles 804 et 805 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 16 Novembre 2022 en audience publique, les avocats ne s'y étant pas opposés, devant Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président, et Madame Anne VELLA, Conseillère, chargés du rapport. Madame Anne VELLA, Conseillère, a fait un rapport oral à l'audience, avant les plaidoiries. Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président Madame Anne VELLA, Conseillère Madame Danielle DEMONT, Conseillère Greffier lors des débats : Madame Charlotte COMBARET. Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 12 Janvier 2023, prorogé au 09 Février 2023. ARRÊT Par défaut, Prononcé par mise à disposition au greffe le 09 Février 2023, Signé par Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président et Madame Charlotte COMBARET, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. Exposé des faits et de la procédure M. [S] [P], né le [Date naissance 4] 1938, a subi le 11 juin 2010 au sein de l'hôpital [10] à [Localité 9] une intervention chirurgicale consistant en un remplacement valvulaire aortique à la suite d'une sténose aortique très serrée sur bicupsidie congénitale. Le 21 juin 2010 il a quitté l'hôpital pour une convalescence et une prise en charge par rééducation cardio-fonctionnelle au centre de [12], jusqu'au 9 juillet 2010. Le 6 septembre 2010 il s'est rendu dans ce centre où il a pris spontanément conseil auprès du docteur [Z], qui en l'état de fièvre et de frissons qu'il présentait, lui a prescrit un bilan biologique standard d'hémocultures et de ECBU (examen cytobactériologique des urines). Il l'a adressé le même jour au docteur [A], son cardiologue traitant, exerçant dans le même centre de rééducation, et qui a constaté les mêmes symptômes et lui a prescrit, outre du paracétamol, un bilan biologique en l'orientant vers son médecin généraliste le docteur [H], qu'il a consultée le 8 septembre et qui lui a prescrit un nouveau bilan biologique. Les résultats des examens prescrits le 6 septembre 2010 par le docteur [Z], réalisés le lendemain, ont objectivé la présence d'un syndrome infectieux alors que le résultat de l'hémoculture restituée plus tard, s'est révélé négative. Le 10 septembre 2010, M. [P] a fait réaliser les examens prescrits par le docteur [H] qui ont mis en évidence une aggravation du syndrome infectieux. De sa propre initiative il s'est rendu au centre cardio-vasculaire de [12] le 13 septembre 2010, où il a été hospitalisé en urgence. Il est décédé le lendemain. Les cultures des prélèvements réalisés le 13 septembre 2010, éditées le 17 septembre 2010 ont permis d'isoler un staphylococcus épidermidis. Son épouse, Mme [I] [E], veuve [P] a saisi le juge des référés au contradictoire de l'hôpital [10], de l'ONIAM, du professeur [Y] [J] et du centre cardio-vasculaire de [12], et de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Bouches du Rhône pour obtenir la désignation d'un collège d'experts spécialisés en chirurgie cardiaque et en infectiologie. Par ordonnance du 9 août 2013, le juge des référés a désigné le professeur [O] [W] pour une mesure d'instruction sous la forme d'une consultation, et a sollicité la désignation du docteur [K] [B] en qualité de sapiteur. Selon deux pré-rapports des 30 juin 2014 et 15 février 2015, les experts ont posé deux hypothèses susceptibles d'avoir causé le décès, en indiquant cependant qu'il était absolument indispensable de disposer des dossiers médicaux complémentaires pour répondre à leurs missions. C'est dans ces conditions que Mme [P] a de nouveau saisi le juge des référés, qui par ordonnance du 2 juin 2015 a étendu et complété la mission, en la déclarant commune aux docteurs [F] [H], [R] [A] et [G] [Z] Les experts ont déposé leur rapport définitif le 4 mars 2016 en concluant que : - le décès de M. [P] trouve son origine dans une endocardite infectieuse à staphylocoque epidermidis d'origine nosocomiale, - la qualité des soins prodigués par Mme [F] [H] et par M. [A] a été fautive et constitutive d'une perte de chance puisque pris en charge plus tôt, M. [P] ne serait peut-être pas décédé, - M. [G] [Z] devait être mis hors de cause. Par acte du 11 avril 2016, Mme [P] a fait assigner Mme [H], M. [A] et l'ONIAM devant le tribunal de grande instance de Marseille, pour voir statuer sur leur responsabilité et ce, au contradictoire de la CPAM des Bouches du Rhône. Par acte du 11 juillet 2016 M. [A] a fait assigner M. [G] [Z] en intervention forcée. Les procédures ont été jointes. Par jugement du 12 décembre 2019, assorti de l'exécution provisoire, cette juridiction a : - déclaré recevable la demande d'indemnisation de Mme [P], en sa qualité d'ayant droit de M. [P] ; - dit que M. [Z], M. [A] et Mme [H] ont commis dans la prise en charge de M. [P] des fautes à l'origine pour le patient d'une perte de chance de survie de 80 % ; - dit que l'ONIAM doit indemniser les conséquences dommageables de l'infection nosocomiale à hauteur de 20 % des dommages ; - condamné in solidum M. [Z], M. [A] et Mme [H] au versement de la somme de 19'200€ à Mme [P] en son nom personnel, en réparation de son préjudice moral, - condamné l'ONIAM à payer à Mme [P] en son nom personnel la somme de 4800€ en réparation de son préjudice moral ; - condamné in solidum M. [Z], M. [A] et Mme [H] au versement de la somme de 2739,92€ à Mme [P] en son nom personnel, en réparation de son préjudice matériel, - condamné l'ONIAM à payer à Mme [P] en son nom personnel la somme de 684,98€ en réparation de son préjudice matériel ; - condamné l'ONIAM à payer à Mme [P] en sa qualité d'ayant droit de M. [P] la somme de 86€ au titre du déficit fonctionnel temporaire, - condamné in solidum M. [Z], M. [A] et Mme [H] au versement de la somme de 600€ à Mme [P] en sa qualité d'ayant droit de M. [P] au titre du préjudice souffrances endurées, - condamné l'ONIAM à payer à Mme [P], en sa qualité d'ayant droit de M. [P] la somme de 150€ en réparation du préjudice souffrances endurées, - débouté Mme [P] du surplus de ses demandes ; - débouté la CPAM des Bouches du Rhône de l'ensemble de ses demandes ; - condamné in solidum M. [Z], M. [A] et Mme [H] aux entiers dépens, y compris les frais d'expertise, ainsi qu'au versement au profit de Mme [P] en son nom personnel de la somme de 6000€ par application de l'article 700 du code de procédure civile ; - dit que dans les rapports entre M. [Z], M. [A] et Mme [H], co-obligés, les condamnations sont supportées à hauteur d'un tiers chacun. Il a considéré que la responsabilité de M. [A], de Mme [H] mais aussi de M. [Z] était engagée. Le tribunal a validé la perte de chance de survie à hauteur de 80 % proposée par les experts. S'agissant du droit à indemnisation par la solidarité nationale le tribunal a souligné qu'il ne fallait pas confondre la cause du décès en lien avec une infection nosocomiale, avec la perte de chance d'avoir survécu au décès qui trouve son origine dans les manquements des médecins alors que la cause du décès est l'infection nosocomiale. C'est pourquoi l'ONIAM a été déclaré tenu à indemnisation à hauteur de 20 %. Le tribunal a procédé à l'évaluation du préjudice de la victime directe en évaluant le déficit fonctionnel temporaire et les souffrances endurées. Il a chiffré l'indemnisation du préjudice personnel de M. [P] en fixant à 24'000€ le préjudice moral, à 3424,90€ le préjudice matériel lié au frais de funérailles, et il a rejeté le préjudice économique, Mme [P] percevant une pension de réversion qui est venue compenser sa perte de revenus, et même au-delà. Par acte du 9 décembre 2021, dont la régularité et la recevabilité ne sont pas contestées, M. [Z] a interjeté appel de cette décision en ce qu'elle : - a dit qu'avec M. [A] et Mme [H] ils ont commis dans la prise en charge de M. [P] des fautes à l'origine pour le patient d'une perte de chance de survie de 80 % ; - l'a condamné in solidum avec M. [A] et Mme [H] au versement de la somme de 19'200€ à Mme [P] en son nom personnel, en réparation de son préjudice moral, - l'a condamné in solidum avec M. [A] et Mme [H] au versement de la somme de 2739,92€ à Mme [P] en son nom personnel, en réparation de son préjudice matériel, - l'a condamné in solidum avec M. [A] et Mme [H] au versement de la somme de 600€ à Mme [P] en sa qualité d'ayant droits de M. [P] au titre du préjudice souffrances endurées, - l'a condamné in solidum avec M. [A] et Mme [H] aux entiers dépens, y compris les frais d'expertise ; ainsi qu'au versement au profit de Mme [P] en son nom personnel de la somme de 6000€ par application de l'article 700 du code de procédure civile ; - dit que dans les rapports entre les trois médecins, les condamnations sont supportées à hauteur d'un tiers chacun. La procédure a été clôturée par ordonnance du 2 novembre 2022. Prétentions et moyens des parties Dans ses conclusions d'appelant à titre principal du 26 octobre 2022, M. [G] [Z] demande à la cour de : ' déclarer son appel recevable et fondé ; ' confirmer le jugement qui a retenu que la cause du décès est liée à l'infection nosocomiale à hauteur de 20 % dont les conséquences doivent être prises en charge par la solidarité nationale et 80 % au titre d'une perte de chance de survie ; ' le confirmer en ce qu'il a fixé : - le montant du préjudice moral de Mme [P] en son nom personnel à la somme de 19'200€ - le montant du préjudice matériel de Mme [P] à la somme de 2739,22€ ' le confirmer en ce qu'il a condamné l'ONIAM à verser à Mme [P] : - 684,98€ en réparation de son préjudice matériel, - 86€ au titre du déficit fonctionnel temporaire, préjudice direct de M. [P], - 600€ au titre des souffrances endurées, préjudice direct de M. [P] - 150€ au titre des souffrances endurées, préjudice direct de M. [P] ; ' le réformer : - en ce qu'il a retenu sa responsabilité dans la prise en charge de M. [P] ayant entraîné pour le patient une perte de chance de survie à hauteur de 80 % en le condamnant in solidum avec M. [A] et Mme [H] à indemniser Mme [P] des conséquences dommageables ; - en ce qu'il l'a condamné à paiement de sommes au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens ; statuant à nouveau ' juger qu'il n'a commis strictement aucune faute au sens des dispositions de l'article L. 1142-1-1 du code de la santé publique lors de sa seule rencontre avec feu M. [P] le 6 septembre 2010 dans la matinée ; ' juger que cette absence de faute est formellement établie d'une part par les pièces du dossier, d'autre part par le rapport d'expertise établi et déposé par les experts ; ' ordonner en conséquence sa mise hors de cause pure et simple ; à titre subsidiaire si la cour devait confirmer le jugement sur sa responsabilité et sur les condamnations prononcées à son encontre : ' condamner M. [A] et Mme [H] à le relever le garantir intégralement de l'ensemble des condamnations prononcées à son encontre ; sur l'appel incident de Mme [H] et de M. [A] ' juger qu'en l'état du 'par ces motifs' des conclusions de Mme [H] celles-ci ne s'analysent pas comme des demandes au sens de l'article 4 du code de procédure civile, mais comme des moyens n'appelant pas de décision spécifique ; ' rejeter l'appel incident de Mme [H] et de M. [A] dans leur demande de mise hors de cause et de consécration de sa responsabilité ; ' confirmer en conséquence le jugement déféré qui a consacré la responsabilité de Mme [H] et de M. [A] ; ' faire droit à la demande de M. [A] de réformation du jugement sur le taux de perte de chance et limiter à 60 % au maximum du préjudice total ; à titre très subsidiaire ' confirmer le jugement au regard des indemnités allouées à Mme [P] ; ' le confirmer sur le rejet des demandes de la CPAM des Bouches du Rhône à l'encontre des acteurs de santé ; en tout état de cause ' condamner tout succombant, voire in solidum à lui payer la somme de 5000€ sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens, distraits au profit de son conseil ; ' condamner tout succombant, voire in solidum aux entiers dépens, distraits au profit de son conseil ; ' rejeter les demandes de frais irrépétibles formulées à son encontre sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Il conteste que sa responsabilité puisse être engagée dès lors qu'il n'a eu qu'un seul et unique contact avec M. [P], contrairement aux deux autres praticiens. Ce patient présentait notamment une malformation valvulaire aortique congénitale et il a donc bénéficié d'un suivi régulier confié à M. [A], médecin cardiologue et à son médecin traitant généraliste depuis le mois de juillet 2002, Mme [H]. C'est le docteur [J], praticien à l'hôpital [10] à [Localité 9] qui a procédé à l'intervention chirurgicale projetée puis M. [P] a bénéficié d'une prise en charge dans un centre cardio-vasculaire. Il relate la chronologie de la prise en charge à compter du 6 septembre 2010. Il souligne que les experts ont conclu à sa mise hors de cause. Il considère qu'aucun manquement fautif ne peut lui être reproché pour les raisons suivantes : - il n'a jamais reçu M. [P] en consultation, mais il l'a simplement rencontré dans le cadre d'une courte entrevue unique et fortuite, au cours de laquelle il n'a noté aucun élément pouvant établir la gravité de son état d'un point de vue cardiovasculaire général, - son état fébrile pouvait être corrélé à une pathologie digestive banale sans lien avec un problème cardiaque, cependant c'est par précaution qu'il s'est assuré qu'il avait prévu de consulter son cardiologue, M. [A], et il lui a demandé de se soumettre à un bilan biologique en urgence, - le diagnostic de l'endocardite infectieuse ne pouvait pas être posé lors de cette entrevue rapide du 6 septembre 2010 sans connaître les résultats des premiers prélèvements, - M. [A] qui a relevé l'existence d'un état fiévreux ainsi que des frissons a omis de prescrire une NFS et une CRP indispensables en cas de suspicion d'endocardite infectieuse. Il n'a réalisé qu'une écho-cardiographie transthoracique qui a été faussement rassurante, - M. [A] a envoyé M. [P] vers son médecin généraliste en indiquant que le malade allait bien et qu'il le reverrait dans les trois mois, sans attendre de prendre connaissance des examens biologiques qu'il avait lui-même prescrits, - la responsabilité de Mme [H] est manifeste puisqu'elle disposait des résultats de deux examens biologiques alarmants, dont les cardiologues ne disposaient pas, - s'il avait eu connaissance le 7 ou le 8 septembre 2010 des résultats du bilan biologique effectué le 7 septembre, il aurait immédiatement pris attache avec le médecin traitant de M. [P]. Il ajoute que les résultats lui auraient été adressés le 9 septembre à son cabinet. Mais à cette date, M. [P] avait déjà consulté M. [A] le 6 septembre, et Mme [H] le 8 septembre muni de l'ensemble des résultats des examens qu'il avait prescrits, - ces consultations excluent tout lien de causalité entre la prescription qu'il a délivrée et le diagnostic nécessaire ainsi que la décision d'hospitalisation d'urgence qui s'imposait et qui aurait dû être prise par les deux médecins traitants, - il a été diligent jusqu'au bout, et se souvient d'avoir pris attache avec le médecin traitant Mme [H] qui ne faisait absolument pas partie de ces correspondants, ce qui vient établir qu'il ne s'est pas désintéressé des suites de sa prescription, - les termes du rapport d'expertise sont dépourvus d'ambiguïté sur son absence de responsabilité. De façon plus générale il rappelle que le diagnostic d'endocardite infectieuse est particulièrement difficile à poser en raison de sa rareté, mais aussi de la symptomatologie trompeuse que M. [P] présentait le 6 septembre 2010 et qui ont conduit l'ensemble des praticiens à envisager une pathologie digestive, et ce n'est d'ailleurs qu'après le décès que le diagnostic d'endocardite infectieuse a été posé sans équivoque. La perte de chance de survie est clairement et exclusivement imputable à M. [A] et à Mme [H] mais en aucun cas à son comportement. À titre subsidiaire et dans l'hypothèse où sa responsabilité serait retenue, il demande à la cour de condamner M. [A] et Mme [H] à le relever et le garantir de toute condamnation et il indique rejoindre intégralement l'argumentation développée par M. [A] sur le taux de perte de chance qui sera chiffré à 60 % et non pas à 80 %. Il soutient que les conclusions signifiées par Mme [H] ne saisissent la cour d'aucune demande puisqu'elles ne comportent que des moyens qui n'appellent pas de décision spécifique. La responsabilité de Mme [H] qui était en possession des bilans biologiques réalisés le 7 septembre puis le 8 septembre 2010, est clairement engagée. Dès qu'elle en a pris connaissance, elle aurait dû contacter M. [A] et elle est particulièrement malvenue à répercuter sa propre responsabilité sur lui. La responsabilité de M. [A] est également engagée. Il lui appartenait de conseiller davantage son patient et de prescrire, puis de contrôler les examens indispensables au diagnostic, et de s'assurer de la continuité des soins, ce qui n'a pas été le cas. Il ne peut s'exonérer de sa responsabilité en tentant de lui reprocher des obligations déontologiques que lui-même n'a pas respectées. La seule notification des débours définitifs pris par la caisse sans aucun détail ne permet pas de savoir de manière certaine si les dépenses qu'elle a engagées sont en lien direct avec l'accident médical litigieux. Ces demandes seront rejetées. En l'état de ses dernières conclusions d'intimée en appel incident, du 15 avril 2022, M. [R] [A] demande à la cour de : ' le recevoir en son appel incident et y faisant droit ; ' réformer le jugement qui a consacré sa responsabilité professionnelle à l'occasion des soins donnés M. [P] ; statuant à nouveau ' rejeter les demandes adverses dirigées à son encontre en l'absence de démonstration d'une quelconque erreur fautive de diagnostic, de nature à expliquer ne serait-ce que partiellement le décès de M. [P], et réformer en conséquence dans son intégralité la décision entreprise ; à titre subsidiaire ' réformer le jugement qui a évalué le taux de perte de chance à 80 % du préjudice total et le limiter à 60 % maximum, ce qui est davantage conforme à la vérité médico-légale de ce dossier ; à titre très subsidiaire ' rejeter l'appel interjeté par M. [Z] et notamment sa demande d'être intégralement relevé par lui comme étant injustifiée et infondée au regard des fautes commises dans la prise en charge du patient ; ' confirmer le jugement qui a également consacré la responsabilité civile professionnelle de M. [Z] et de Mme [H] et le confirmer en ce qu'il a fixé la quote-part de responsabilité à hauteur d'un tiers chacun ; ' le confirmer sur les indemnités qui ont été allouées à M. [P] et son ayant droit et sur le rejet des demandes formulées par la CPAM des Bouches du Rhône à l'encontre des acteurs de santé ; dans tous les cas ' condamner M. [Z] ou tout succombant à lui verser la somme de 3000€ sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens, distraits au profit de son conseil. Il fait valoir que contrairement à ce que le premier juge a retenu, il n'a commis aucune erreur de diagnostic fautive alors même que la jurisprudence constante retient qu'une telle erreur de diagnostic ne constitue pas une faute en elle-même. Il convient donc en l'espèce de prendre en considération les difficultés à poser le diagnostic dans l'appréciation du comportement fautif du professionnel de santé. Il ajoute qu'une récente décision de justice semble s'orienter vers un retour de la faute qualifiée pour distinguer la simple erreur de diagnostic de l'erreur fautive de diagnostic. Il rappelle le tableau clinique auquel il a été confronté lors de la consultation du 6 septembre 2010. S'il est constant que M. [P] présentait des frissons, à aucun moment il n'a été objectivé qu'il aurait présenté en plus des symptômes en faveur d'une septicémie avec fièvre, d'une polynucléose majeure ou encore d'un syndrome inflammatoire. Il en veut pour preuve qu'il a noté dans son dossier que le patient allait bien. Il a néanmoins prescrit des hémocultures, et une ECBU pour confirmer ou infirmer l'existence d'un syndrome infectieux. Ce jour-là, M. [P] ne présentait pas la symptomatologie qui a été celle du 13 septembre 2010 qui a conduit à son hospitalisation. Il n'avait donc alors aucun argument pour faire hospitaliser le patient. Le 6 septembre 2010, son état évoquait plus un tableau digestif prédominant avec douleurs abdominales et méléna. Sur la prétendue règle universelle selon laquelle il aurait dû faire hospitaliser M. [P] sans délai, la conclusion des experts laisse dubitatif puisqu'il n'y a aucune obligation de l'ordonner pour un patient porteur d'un souffle cardiaque, d'une prothèse valvulaire, et présentant une fièvre prolongée. En revanche il fallait prescrire un bilan biologique, ce qu'il a fait. À titre subsidiaire, il fait valoir l'absence de causalité juridique entre les éventuelles fautes qui pourraient lui être reprochées et le décès du patient en soutenant qu'en l'absence d'autopsie, les causes du décès du patient demeurent incertaines et qu'il tend lui-même à privilégier comme cause une probable désinsertion de la prothèse valvulaire, hypothèse qui n'a pas été infirmée par les experts. En conséquence, Mme [P] ne rapportant pas la preuve d'un lien causal exclusif direct et certain entre la prise en charge de son époux et la survenue du décès, le jugement sera intégralement réformé. À titre subsidiaire il demande à la cour de juger que le taux de perte de chance n'est pas de 80 % et qu'il se rapproche plutôt de 60 %. En effet il existe en l'espèce un double aléa, ou bien autrement dit une double incertitude scientifique résidant pour la première dans l'impossibilité de déterminer les causes exactes du décès, et la seconde dans l'hypothèse où il aurait fait hospitaliser son patient et le 6 septembre 2010, auquel cas le risque de mortalité face à une endocardite infectieuse sur prothèse était compris entre 20 et 40 %. À titre encore plus subsidiaire il demande à la cour de confirmer le jugement qui a consacré un partage d'indemnisation entre l'ONIAM et les acteurs de santé à hauteur d'un tiers chacun incluant M. [Z]. La responsabilité de Mme [H] est engagée, dès lors que le 11 septembre 2017 elle était en possession des résultats d'examens prescrits par M. [Z] et réalisés le 7 septembre 2010, et de ceux qu'elle avait elle-même demandés le 8 septembre 2010, qui démontraient un syndrome inflammatoire manifeste pour les premiers résultats, et en nette aggravation pour les seconds résultats. Celle de M. [Z] est également engagée puisque le droit de la responsabilité civile médicale impose au médecin d'assurer un suivi de ses prescriptions afin d'assumer ses responsabilités personnelles au regard de ses compétences. Puisqu'il a délivré une prescription médicale, il se devait de tenir le médecin cardiologue informé mais surtout, de s'enquérir des résultats des examens qu'il avait lui-même prescrits ce qui constitue une obligation légale et déontologique. Il conclut enfin à la confirmation des montants qui ont été alloués à la victime directe et à la victime indirecte. En l'état de ses conclusions d'appel incident signifiées le 30 octobre 2022, Mme [F] [H] demande à la cour d'appel : à titre principal de : ' juger que le diagnostic d'endocardite infectieuse contractée par M. [P] était difficile à établir lors des consultations des 8 et 11 septembre 2010 qu'elle a réalisées en sa qualité de médecin généraliste ; ' juger en conséquence que l'erreur de diagnostic qui lui est reprochée n'est pas fautive ; ' juger que M. [A], cardiologue ne l'a pas informée que M. [P] présentait lors de la consultation du 6 septembre 2010 des frissons et de la fièvre, ce qui constitue une faute ; ' juger que M. [A] par son courrier du 7 septembre 2010, l'a faussement rassurée sur l'état de santé de M. [P], ce qui constitue une faute ; ' juger par conséquent que la faute de M. [A] l'exonère de toute responsabilité au titre des dommages dont Mme [P] poursuit la réparation, et réformer en ce sens le jugement ; ' rejeter toute demande de condamnation présentée à son encontre, et réformer en ce sens le jugement ; ' débouter M. [Z], M. [A] et l'ONIAM de l'ensemble de leurs demandes, fins et prétentions présentées à son encontre ; ' juger que la cour n'est pas valablement saisie de la demande de remboursement des débours de la CPAM des Bouches du Rhône et n'a pas à statuer à son égard, sauf à ce que la cour déboute la CPAM du Var de l'ensemble de ses demandes, fins et prétentions ; ' réformer le jugement qui : - a dit qu'elle a commis dans la prise en charge de M. [P] des fautes à l'origine pour le patient d'une perte de chance de survie de 80 % ; - l'a condamnée au versement de la somme de 19'200€ à Mme [P] en son nom personnel, en réparation de son préjudice moral, - l'a condamnée au versement de la somme de 2739,92€ à Mme [P] en son nom personnel, en réparation de son préjudice matériel ; - l'a condamnée à verser à Mme [P] en sa qualité d'ayant droits de M. [P] la somme de 600€ en réparation des souffrances endurées, - l'a condamnée aux entiers dépens, y compris les frais d'expertise, - l'a condamnée à verser à Mme [P] en son nom personnel la somme de 6000€ par application de l'article 700 du code de procédure civile, - dit que dans les rapports entre les médecins, les condamnations sont supportées hauteur d'un tiers chacun ; à titre subsidiaire ' juger que la preuve d'un lien de causalité directe entre son intervention en sa qualité de médecin généraliste et le décès de M. [P] n'est pas rapportée ; ' débouter en conséquence Mme [P] de ses demandes, fins et prétentions présentées à son encontre ; ' juger que la CPAM des Bouches du Rhône ne démontre pas que les prestations versées à M. [P] sont imputables à une faute qu'elle aurait commise ; ' débouter en conséquence la CPAM des Bouches du Rhône de sa demande tendant à la voir condamner à lui payer la somme de 1580,30€ au titre de ses débours, ainsi que celle de 530,43€ au titre de l'indemnité forfaitaire dont elle poursuit le paiement ; ' débouter la CPAM des Bouches du Rhône de l'ensemble de ses demandes, fins et prétentions, est confirmé en ce sens le jugement ; ' rejeter toute demande de condamnation présentée à son encontre et réformer en ce sens le jugement ; ' débouter M. [Z], M. [A] et l'ONIAM de l'ensemble de leurs demandes, fins et prétentions présentées à son encontre ; ' réformer le jugement qui a : - dit qu'elle a commis dans la prise en charge de M. [P] des fautes à l'origine pour le patient d'une perte de chance de survie de 80 % ; - l'a condamnée au versement de la somme de 19'200€ à Mme [P] en son nom personnel, en réparation de son préjudice moral, - l'a condamnée au versement de la somme de 2739,92€ à Mme [P] en son nom personnel, en réparation de son préjudice matériel ; - l'a condamnée à verser à Mme [P] en sa qualité d'ayant droits de M. [P] la somme de 600€ en réparation des souffrances endurées, - l'a condamnée aux entiers dépens, y compris les frais d'expertise, - l'a condamnée à verser à Mme [P] en son nom personnel la somme de 6000€ par application de l'article 700 du code de procédure civile, - dit que dans les rapports entre les médecins, les condamnations sont supportées hauteur d'un tiers chacun ; ' débouter M. [Z], M. [A] et l'ONIAM de l'ensemble de leurs demandes, fins et prétentions dirigées à son encontre ; à titre très subsidiaire : ' juger que Mme [P] n'a subi aucune perte de revenus ; ' confirmer le jugement qui a débouté Mme [P] de sa demande de réparation d'un préjudice économique, limiter à 19 200€ la réparation du préjudice moral, limiter à 2739,92€ à réparation du préjudice matériel, qui a rejeté la demande de réparation du déficit fonctionnel temporaire présenté à son encontre, ainsi que la demande de réparation d'un préjudice économique ; ' débouter par conséquent Mme [P] de sa demande tendant à se voir allouer la somme de 49'570€ en réparation d'un préjudice économique supposé et confirmer en ce sens jugement ; ' juger qu'elle ne saurait être tenue de régler à Mme [P] plus de 10 % des indemnités qui lui seraient éventuellement allouées, et réformer en ce sens le jugement ; ' condamner M. [Z] et M. [A] à régler à Mme [P] une part égale à 35% des indemnités qui lui seront éventuellement allouées, et réformer en ce sens le jugement ; ' condamner l'ONIAM à payer à Mme [P] une part égale à 20 % des indemnités qui lui seront éventuellement allouées et confirmer en ce sens le jugement ; ' condamner in solidum l'ONIAM, M. [Z] et M. [A] à la relever la garantir intégralement de toutes les condamnations éventuellement prononcées à son encontre, et réformer en ce sens jugement ; en tout état de cause ' condamner in solidum tout succombant à lui payer la somme de 4000€ par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile au titre des frais irrépétibles exposés en cause d'appel, ainsi qu'aux entiers dépens distraits au profit de son conseil. Elle fait valoir qu'en droit, sa responsabilité ne peut être engagée qu'en cas de faute et que le diagnostic d'endocardite est difficile à poser. En fait, et en l'espèce le patient ne se plaignait de rien. Dans son courrier de liaison, M. [A] n'a pas attiré son attention sur la fièvre et les frissons que présentait le patient ce qui l'a faussement rassurée et trompée, et elle conteste avoir reçu du cardiologue un courrier contenant un post-scriptum faisant état de fièvre Elle soutient à titre principal que : - le bilan biologique prescrit le 6 septembre 2010 par M. [Z] ne pouvait lui être communiqué, et aucun document ne vient prouver qu'elle aurait pu en avoir connaissance lors de la consultation du 8 septembre 2010, puisque rien ne permet d'affirmer que ces résultats du 7 septembre 2010 auraient pu être remis au patient avant cette consultation, - l'examen biologique prescrit le 8 septembre 2010 a conduit à un prélèvement de 10 septembre 2010 à 12h10 dont elle ne pouvait avoir connaissance le 11 septembre qui était un samedi, - le diagnostic d'endocardite infectieuse est difficile à établir : elle est intervenue après deux médecins spécialistes en cardiologie qui n'ont ni l'un ni l'autre établit ce diagnostic alors que le patient était porteur de fièvre et de frissons, ce qui n'était pas le cas lors des consultations qu'elle a elle-même réalisées, le centre cardio-vasculaire de [12] qui a pris en charge le patient le 13 septembre 2010 n'a pas évoqué le diagnostic d'endocardite infectieuse et s'est plutôt concentré sur une origine digestive. Les débours de la CPAM en lien avec l'accident médical ne sont pas justifiés. À titre subsidiaire, elle expose que le rapport d'expertise n'est pas affirmatif quant à la cause du décès. Sa responsabilité ne peut reposer sur un régime de présomption, ce qui signifie que Mme [P] ne rapporte pas la preuve que l'erreur de diagnostic qui lui est reprochée a contribué de façon directe à la production du dommage dont la réparation est demandée. À titre encore plus subsidiaire, elle conclut à la confirmation des sommes allouées au titre du préjudice moral, du déficit fonctionnel temporaire, des souffrances endurées et du préjudice matériel ainsi qu'au rejet de la demande fondée sur l'existence d'un préjudice économique de la veuve. Sur la répartition de la dette elle formule les observations suivantes : - M. [Z] a bien reçu le patient en consultation le 6 septembre 2010 et il a suspecté une infection puisqu'il a prescrit un bilan infectieux et notamment une hémoculture qui est un examen sanguin consistant, en cas de suspicion d'infection à rechercher des germes dans le sang, et ce qui signifie que M. [Z] a été interpellé par l'état de M. [P], - M. [Z] a été destinataire le 9 septembre 2010 des résultats de l'examen biologique qu'il avait prescrit, mais il n'a pas contacté le patient, ni son médecin cardiologue M. [A] pour les informer de cette situation et envisager le diagnostic d'une endocardite infectieuse, - contrairement aux affirmations de M. [Z] elle n'a jamais été destinataire d'un appel téléphonique de sa part, - en sa qualité de médecin cardiologue qui a été le premier à consulter le patient et à lui prescrire un examen biologique, M. [Z] est responsable à hauteur de 35 % des dommages subis, - M. [A] est le second médecin cardiologue à avoir vu le patient. Il n'a pas posé le diagnostic d'endocardite infectieux alors qu'il connaissait le geste chirurgical récemment subi. Après sa consultation, il lui a adressé le 7 septembre 2010 un courrier faussement rassurant sans lui indiquer les symptômes de fièvre et de frissons. Il a commis une faute qui engage sa responsabilité à hauteur de 35 % des dommages, - les acteurs de santé qui ont pris en charge M. [P] ne sont pas responsables de l'infection nosocomiale qu'il a contractée lors du remplacement valvulaire aortique pratiqué le 11 juin 2010 au sein de l'hôpital [10]. En conséquence il appartient à l'ONIAM de prendre en charge l'indemnisation des préjudices en cause à hauteur de 20 % des préjudices. S'agissant de sa propre part de responsabilité, et compte tenu des fautes commises par M. [Z] et M. [A] sa responsabilité ne saurait excéder 10 %. Elle demande à la cour de les condamner à la relever et la garantir intégralement de toute condamnation qui serait éventuellement prononcée à son encontre. Selon conclusions signifiées le 3 juin 2022, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) demande à la cour de : ' le recevoir en ses écritures en les disant bien fondées ; à titre liminaire ' constater que Mme [H] et M. [A] remettent en cause l'existence d'une infection nosocomiale et l'imputabilité de cette infection dans la survenue du décès de M. [P] ; ' lui donner acte qui s'en remet à la sagesse de la cour sur ce point ; dans l'hypothèse où la cour ferait droit à l'argumentaire des praticiens ' réformer le jugement qui a mis à sa charge l'indemnisation des conséquences dommageables de l'infection nosocomiale ; ceci précisé, dans l'hypothèse où l'argumentaire des praticiens était écartée : ' confirmer en tous ces éléments le jugement déféré ; ' condamner M. [Z], M. [A] et Mme [H] à lui verser la somme de 3000€ sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens, distraits au profit de son conseil. À titre liminaire il relève, en s'en remettant à la sagesse de la cour sur ce point, que Mme [H] et M. [A] considèrent qu'il n'est pas certain que le décès de M. [P] serait lié à une endocardite infectieuse, et qu'à supposer qu'il ait contracté une telle infection, l'imputabilité du décès à cette infection serait hypothétique en l'absence d'autopsie. Dans le cas où la cour ne suivrait pas cet argumentaire. Il conclut à la confirmation du jugement s'agissant de l'évaluation du taux de perte de chance de survie en lien avec les fautes et donc à l'évaluation de l'obligation indemnitaire de l'office de solidarité. Il fait valoir que M. [Z], M. [A] et Mme [H] ont commis des fautes à l'origine d'une perte de chance pour M. [P] d'éviter le décès, évaluée à 80 %. La responsabilité de M. [Z] est engagée en sa qualité de prescripteur et donc de destinataire des résultats d'examens biologiques qu'il avait lui-même prescrits en raison de la présence fièvre et de frissons qui auraient dû évoquer un diagnostic d'endocardite infectieuse. La responsabilité de M. [A] qui a noté l'existence de frissons, qui a prescrit des hémocultures et une ECBU, sans toutefois faire hospitaliser son patient, est engagée. Celle de Mme [H] l'est également. Ces deux médecins connaissaient les antécédents de leurs patients et notamment sa récente intervention chirurgicale. À aucun moment ils n'ont évoqué le risque d'endocardite infectieuse ni envisagé une hospitalisation ce qui n'est pas conforme aux bonnes pratiques. Mme [I] [E], veuve [P], assignée par M. [Z], par acte d'huissier du 3 février 2021, déposé en l'étude et contenant dénonce de l'appel n'a pas constitué avocat. La CPAM des Bouches du Rhône, assignée par M. [Z], par acte d'huissier du 5 février 2022, délivré à personne habilitée et contenant dénonce de l'appel n'a pas constitué avocat. Elle n'a pas fait connaître le montant de ses débours. L'arrêt sera rendu par défaut conformément aux dispositions de l'article 474 du code de procédure civile. Motifs de la décision Sur la procédure M. [Z] demande à la cour de juger qu'en l'état du 'par ces motifs' des conclusions de Mme [H] celles-ci ne s'analysent pas comme des demandes au sens de l'article 4 du code de procédure civile, mais comme des moyens n'appelant pas de décision spécifique. Mais il ne tire aucune conclusion de sa demande, ni en terme de nullité, ni de recevabilité. La lecture du dispositif des conclusions de Mme [H] démontre qu'elle a formulé des prétentions et présenté des moyens, puisqu'elle a demandé à la cour de juger que l'erreur de diagnostic qui lui est reprochée n'est pas fautive et que par conséquent sa responsabilité ne peut être engagée, ce qui l'a conduit à solliciter la réforme du jugement de ce chef. Elle a présenté deux demandes subsidiaires, la première tendant à voir juger qu'il n'y a pas de lien de causalité établi entre son intervention et le décès de M. [P] et la seconde tendant à voir juger que le préjudice économique de Mme [P] n'est pas constitué. Enfin elle a demandé à la cour de réformer la répartition de la contribution à la dette. Ces demandes se présentent pour être des prétentions articulées autour de moyens et ne souffrent pas de critique. La responsabilité des praticiens La responsabilité des professionnels de santé et des établissements de santé est soumise, conformément à l'article L. 1142-1, I, alinéa 1 er du code de la santé publique, à l'exigence d'une faute ; la preuve d'une faute incombant au demandeur, tout comme celle du lien de causalité entre la faute et le dommage dont la réparation est sollicitée. Les professionnels de santé étant seulement soumis à une obligation de moyens et ne pouvant être tenus de poser le bon diagnostic, une erreur ou un retard de diagnostic ne sont pas en eux-mêmes fautifs. Ils ne sont considérés comme fautifs que s'ils procèdent d'une méconnaissance des exigences posées par les articles : - L. 1110-5 du code de la santé publique selon lequel toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. - R. 4127-33 du code de la santé publique, transposant l'article 33 du code de déontologie médicale, énonçant que le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés. L'indemnisation par la solidarité Par application de l'article L.1142-1 du code de la santé publique, lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. Les données factuelles Le 6 septembre 2010 c'est sans rendez-vous que M. [P] s'est rendu au centre de rééducation cardio-vasculaire [12] dans lequel il avait été pris en charge après son intervention du 11 juin 2010. C'est de façon fortuite qu'il a rencontré M. [Z] qui lui a prodigué des conseils sans juger son état inquiétant dans l'immédiat, mais le sachant porteur d'une bio prothèse valvulaire, ce cardiologue lui a prescrit un bilan biologique urgent en lui ordonnant de prendre le plus rapidement possible contact avec son médecin cardiologue traitant, M. [A], muni des résultats biologiques. Respectant cette recommandation, et le même jour, M. [P] a consulté M. [A] à qu'il a présenté l'ordonnance de bilan biologique. Le cardiologue a considéré que le malade allait bien tout en relevant la présence de frissons, et il a estimé que la prescription d'hémocultures et d'un ECBU était indiquée et il a prescrit un autre bilan biologique. Dès le 7 septembre 2010 M. [P] s'est soumis aux deux bilans biologiques recommandés par les deux praticiens. Dès qu'il a eu les résultats le 8 septembre 2010, qui objectivaient un syndrome infectieux et une hémoculture stérile, il les a présentés à Mme [H] son médecin traitant. Elle lui a demandé un bilan biologique complémentaire comprenant notamment un dosage de la ferritine et une nouvelle numération globulaire, bilan réalisé le 10 septembre 2010 qui a mis en évidence un syndrome infectieux sévère. Le 11 septembre 2010, M. [P] a demandé à Mme [H] de le visiter à domicile et de prendre connaissance des résultats. Ce médecin n'a alors pas jugé son état inquiétant. Le 13 septembre 2010, c'est de son propre chef que M. [P] s'est rendu au centre cardio-vasculaire de [12] où il a été hospitalisé. Une antibiothérapie probabiliste a été mise en place et trois hémocultures ont été réalisées. En dépit de cette thérapeutique, son état s'est rapidement dégradé jusqu'à son décès le 14 septembre 2010. Le résultat des hémocultures a été connu après cette dernière date révélant la présence d'un staphylococcus épidermis sauvage. Sur l'origine du décès Les experts ont considéré que la cause du décès de M. [P] est une endocardite infectieuse à staphylocoque epidermidis, d'origine nosocomiale acquise en peri ou per-opératoire au cours de son séjour à l'hôpital [10] le 11 juin 2010 malgré une gestion périopératoire du risque infectieux et une prise en charge diligente, consciencieuse et conforme aux recommandations en vigueur. Ils ont attaché de l'intérêt à l'hypothèse avancée par M. [A] qui a soutenu que le décès pouvait être lié à une désinsertion de la prothèse valvulaire qui aurait été la conséquence d'une rupture des points de suture de la prothèse sur l'anneau valvulaire, rupture secondaire à un abcès de l'anneau valvulaire, en la qualifiant de plausible, sans pour autant pouvoir l'asseoir sur des éléments tangibles. Ils ont ajouté dans le corps de leur rapport (p10/32) qu'ils ne disposaient pas d'une preuve en faveur d'une désinsertion valvulaire puisque l'échocardiographie transthoracique (ETT) était normale sept jours avant le décès, qu'il y avait une absence de fuite aortique audible le 13 septembre à l'entrée au centre de [12], et aucun signe d'insuffisance cardiaque. En revanche, les deux experts ont été beaucoup plus affirmatifs sur l'origine nosocomiale du décès sur une endocardite infectieuse. Par application de l'article 1382 du code civil (1353 ancien) les présomptions qui ne sont pas établies par la loi, sont laissées à l'appréciation du juge qui ne doit les admettre que si elles sont graves, précises et concordantes et dans les seuls cas où la loi admet la preuve par tout moyen, ce qui est le cas en matière d'infection nosocomiale. En effet, les experts ont mis en évidence des éléments médicaux attestés et avérés, en précisant que le décès est survenu dans un contexte septicémique certain, avec isolement dans les hémocultures réalisées le 13 septembre 2010 au centre de [12], de staphylococcus epidermidis sensibles aux antibiotiques classiques, ceci trois mois après un remplacement valvulaire aortique réalisé en établissement de soins par le docteur [J] chez un patient de 72 ans, porteur d'un diabète de type 2, ce qui réunit les conditions des présomptions graves, précises et concordantes d'une infection nosocomiale. A la lumière de ces informations indiscutables, ils ont ajouté que malgré l'absence d'éléments échographiques le 6 septembre 2010, l'hypothèse d'une endocardite infectieuse qui est une septicémie compliquée d'une localisation du germe sur l'endocarde cardiaque, est extrêmement forte. Ce faisant, ils ont écarté l'hypothèse qualifiée de plausible émise par M. [A], et donc peu probable, au profit de l'hypothèse, qu'ils ont qualifiée de très hautement privilégiée d'une endocardite qui est une inflammation de l'endocarde, le plus souvent d'origine infectieuse, en présence en l'espèce d'une infection nosocomiale, ce que la cour retient en confirmant le jugement de ce chef. Sur la faute de diagnostic Il est de jurisprudence constante que l'erreur de diagnostic, en elle-même, ne constitue pas une faute professionnelle de nature à engager la responsabilité du médecin. Elle ne constitue une telle faute que si elle résulte d'une méconnaissance, par le médecin, des connaissances médicales avérées. La faute est constituée lorsqu'il est établi qu'un autre médecin, placé dans les mêmes circonstances, n'aurait pas commis la même erreur de diagnostic. Il convient par ailleurs de prendre en compte la spécialité du professionnel, la difficulté à établir le diagnostic, eu égard à la pathologie et à son éventuelle rareté. L'erreur dans le diagnostic est une faute lorsque celle-ci était évitable. Pour répondre à ce moyen il convient de se référer aux expertises réalisées. La première date du 30 juin 2014 et a été menée par le docteur [B]. Elle a noté que les symptômes dont M. [P] s'est plaint à la fin du mois d'août 2010, correspondant à des frissons et des selles noires, mettaient les signes digestifs au premier plan, d'autant que le patient présentait des antécédents d'une pathologie digestive, néanmoins qualifiée de bénigne par son épouse, ce qui permettait de les relativiser, en l'absence d'investigations plus larges et complémentaires quant à sa réalité. Cet expert a ajouté que M. [Z] a envisagé une possible pathologie infectieuse puisque le 6 septembre 2010, il a prescrit un bilan sanguin et un ECBU. Lors de la consultation du 6 septembre 2010, M. [A] n'a pas envisagé le spectre d'une pathologie de la valve puisque dans son compte rendu il a considéré que M. [P] allait bien sur le plan cardiaque, d'autant plus qu'il n'a pas prévu de le revoir avant trois mois. Pourtant il a doublé les investigations biologiques prescrites par M. [Z] en demandant un bilan sanguin, un ECBU, et des hémocultures, ce qui marque une intention d'exclure ou non une pathologie infectieuse. L'expert a confirmé que les résultats du bilan demandé par M. [Z] et réalisé le 7 septembre 2010 mettaient en évidence un syndrome infectieux marqué par des taux de leucocytes et de polynucléaires neutrophiles, et une CRP élevés. Le docteur [B] a demandé des pièces complémentaires. Cette expertise n'a pas été menée à son terme mais elle a été reprise par le docteur [B] associée au docteur [W], cardiologue. M. [P] qui s'est présenté au laboratoire d'analyses médicales le 7 septembre 2010 était muni des deux prescriptions, l'une de M. [Z] et l'autre de M. [A] qui n'ont donné nécessairement lieu qu'à une seule prise de sang. Toutefois il convient d'admettre que ces deux prescriptions ont fait l'objet de deux comptes-rendus adressés chacun aux deux cardiologues prescripteurs, ce qui est la règle en matière d'examens médicaux de laboratoires, et alors que ni M. [Z] ni M. [A] ne viennent démontrer que la pratique des laboratoires serait différente. Les experts ont confirmé de façon conjointe que les résultats des examens sanguins du 7 septembre 2010 objectivaient un syndrome infectieux. Ils ont ajouté que les examens sanguins prescrits par Mme [H] le mercredi 8 septembre 2010 ont été réalisés le 10 septembre 2010 et les résultats ont été édités le même jour comme en témoigne le compte rendu du laboratoire, et ils mettaient en évidence une aggravation du syndrome infectieux biologique précédemment constaté. Ces résultats étaient donc à disposition du patient et transmis au prescripteur à partir du vendredi 10 septembre 2010 dans l'après-midi. Les experts ont considéré qu'un tableau infectieux associant fièvre et hyperleucocytose chez un patient porteur d'une prothèse valvulaire posée depuis moins de trois mois permettait d'évoquer une endocardite infectieuse et de conduire à une prise en charge hospitalière adaptée et à des investigations complémentaires. Mme [H] ne peut persister à affirmer qu'elle n'aurait pas eu connaissance des comptes rendus des examens réalisés les 7 et 10 septembre 2010. Le comportement de M. [P] qui s'est montré très inquiet de son état l'a conduit à se présenter lui-même au centre de [12] le 6 septembre 2010. En dépit du diagnostic favorable posé par M. [A], il n'a pas temporisé pour se rendre dès le lendemain à la première heure, dans un laboratoire d'analyses médicales pour se soumettre aux deux prescriptions des cardiologues. Muni des résultats, il a demandé à son médecin traitant, Mme [H], de le recevoir en consultation, ce qui permet d'écarter que son patient ne lui aurait pas présenter ces deux comptes rendus d'analyses. En l'état du caractère sinon alarmant, au moins très préoccupant des deux séries de résultats d'examens, il convient de retenir, comme le disent les deux experts que même en l'absence d'arguments échographiques et d'une seule hémoculture négative, une endocardite infectieuse aurait dû être évoquée et M. [P] aurait dû être hospitalisé, dès le 7 septembre 2010 et au plus tard le 8 septembre 2010 pour un bilan complémentaire et une prise en charge thérapeutique. Certes ce diagnostic qui est décrit comme difficile parce que la pathologie est rare, incombait en priorité aux spécialistes que sont les deux médecins cardiologues, mais devant le tableau infectieux, doublé de plaintes du patient qui souffrait de fièvre et de frissons, il appartenait également à Mme [H], qui était informée de l'intervention subie par M. [P] trois mois auparavant, de se rapprocher de M. [A], voire de M. [Z] pour échanger en urgence sur la conduite thérapeutique à tenir. A cela s'ajoute que le médecin traitant a eu connaissance le vendredi 10 septembre 2010 des nouveaux résultats d'examens attestant d'une aggravation de l'état infectieux de son patient, ce qui ne lui laissait aucune alternative, la décision d'une hospitalisation s'imposant. Ces données conduisent à retenir que M. [Z] et M. [A] ont engagé leur responsabilité au titre d'un retard dans le diagnostic et de la prise en charge et Mme [H] la sienne en raison d'un retard dans l'élaboration du diagnostic et de la prise en charge. Sur la responsabilité de M. [Z] Des éléments produits aux débats il ressort que M. [Z] n'a pas de souvenir précis de 'l'entretien' qu'il a eu avec M. [P] le 6 septembre 2010, n'ayant retrouvé dans ses agendas ou dans ceux du centre [12], aucune trace d'une consultation. Il est acquis qu'il n'était ni son médecin traitant, ni son cardiologue traitant, et tout converge pour retenir que M. [P], ayant été traité dans ce centre, et inquiet sur son état pyrétique et sur les frissons qu'il présentait, s'y est rendu et il y a rencontré M. [Z] à l'improviste et initialement de façon informelle. M. [Z] a prescrit des examens biologiques et a demandé à M. [P] de consulter son médecin cardiologue traitant en urgence. Il n'a pas exclu une possibilité de pathologie infectieuse puisqu'il a prescrit un bilan sanguin NFP (numération formule sanguine et plaquettes) des hémocultures et un ECBU, examens réalisés le 7 septembre 2010 au matin. Les résultats lui ont été nécessairement adressés, puisque son nom figure sur les comptes rendus montrant un syndrome infectieux manifeste, alors que l'ECBU était normal et qu'il n'y avait pas d'anémie, ce qui signifie qu'il n'y avait pas eu à cette date de saignement digestif occulte. L'hémoculture est revenue stérile. Le comportement fautif dans le retard de la prise en charge et du diagnostic de M. [Z] est caractérisé. Il aurait pu faire moins en écoutant M. [P] et en s'assurant d'une prise de rendez-vous immédiat auprès du secrétariat de M. [A]. Mais en le recevant et en lui prescrivant des examens il s'est engagé auprès de M. [P] dans un parcours de soins, qui aurait dû le conduire à s'assurer qu'il avait bien été reçu, comme il l'avait préconisé, par son confrère, M. [A], exerçant dans la même unité de soins post-chirurgicale, mais aussi à prendre connaissance des résultats prescrits, à les transmettre au cardiologue traitant, voire à échanger avec lui sur les possibles diagnostics en l'état d'un syndrome infectieux avéré dès le 7 septembre 2010, et sur la prise en charge adaptée en hospitalisation qu'il lui aurait été aisée de décider et selon ses propres écritures, en sa qualité de responsable de l'unité de soins intensifs. Sur la responsabilité de M. [A] Des différentes pièces versées aux débats, il s'avère que M. [A] était le médecin cardiologue traitant de M. [P] depuis au moins le 3 septembre 2007. Il savait que son patient était porteur d'une valvulopathie aortique surveillée depuis plusieurs années, et c'est lui qui l'a adressé au docteur [J] le 25 mars 2010 pour un remplacement valvulaire aortique, intervention dont il a eu connaissance de la réalisation en juin 2010. A l'issue de la consultation qu'il a dispensée à M. [P] le 6 septembre 2010, M. [A] a adressé le 7 suivant un courrier de liaison à Mme [H] sa consoeur et médecin traitant du patient, ainsi rédigé : je revois monsieur [P] [S], trois mois après le remplacement valvulaire aortique.... les suites ont été simples. Il présente actuellement de bons paramètres échocardiographiques. Sur le plan fonctionnel, il ne se plaint de rien. Je décide d'interrompre les AVK dans la mesure où il s'agit d'une bio-prothèse et où il ne présente pas de cardiopathie emboligène... Je reverrai monsieur [P] dans trois mois avec un nouveau contrôle. Ce document n'est pas le même dans le dossier de M. [A] et de Mme [H]. Dans celui de M. [A] figure en 'PS' la mention suivante : à noter l'existence de frissons pour lesquels je demande hémocultures/ECBU, qui n'apparaît pas dans le document produit par Mme [H]. Dans le courrier qu'il va rédiger à l'attention de Mme [H] le 16 septembre 2010, postérieurement au décès de M. [P], M. [A] a écrit que le patient a présenté quelques heures après son hospitalisation pour fièvre et saignements digestifs, un tableau de fibrillation ventriculaire suivie rapidement d'une asystolie qui n'ont pu être ranimées. L'hypothèse étiologique la plus probable reste une désinsertion prothétique sur infection bactérienne. Les causes du décès de M. [P] par endocardite infectieuse et l'origine nosocomiale sont définies au terme du présent arrêt. Le comportement fautif de M. [A] est caractérisé dès lors que sa spécialité est la cardiologie et qu'il avait connaissance du parcours de soins de son patient. Il ressort de façon très nette des conclusions des experts, et que M. [A] ne combat pas utilement, que face à un état infectieux septicémique avec hyperthermie, frissons, polynucléose majeure et syndrome inflammatoire, ensemble objectivé par les premiers résultats biologiques du 7 septembre 2010, confirmé par ceux du 10 septembre 2010, survenant dans le contexte d'un remplacement valvulaire datant de trois mois, et même en l'absence d'arguments échographiques et d'une seule hémoculture négative, il aurait dû évoquer une endocardite infectieuse, et à tout le moins faire hospitaliser en urgence M. [P] pour un bilan complémentaire et une prise en charge thérapeutique adaptée. Or les éléments du dossier permettent de dire qu'il s'est limité à la consultation du 6 septembre 2010. Il ne fournit aucune preuve de ce qu'il aurait réagi aux résultats d'examens biologiques qu'il avait prescrits ce jour là. Au fait de la présence de Mme [H] en sa qualité de médecin traitant auprès de M. [P], rien de prouve qu'il aurait assuré le suivi de sa prescription, pris attache téléphonique avec le médecin traitant ou encore qu'il se serait inquiété d'une évolution défavorable de l'état de son patient, ces données venant caractériser le retard fautif dans le diagnostic et la prise en charge. Sur la responsabilité de Mme [H] Mme [H] était le médecin traitant de M. [P] depuis 2002, ce qui permet de dire qu'elle avait une bonne connaissance du parcours médical de son patient, intégrant la pathologie valvulaire aortique antérieure et l'intervention de juin 2010. De façon chronologique, on peut retenir qu'elle n'a pas eu connaissance en temps réel des résultats des prescriptions du 7 septembre 2010 des deux cardiologues puisqu'elle n'en était pas le prescripteur. Néanmoins, le mercredi 8 septembre 2010 elle a reçu M. [P] à son cabinet. Comme cela a déjà été dit plus avant elle n'est pas recevable à soutenir qu'elle n'aurait pas eu connaissance de ces premiers résultats d'analyses, d'une part parce que Mme [P] a dit à l'expert qu'ils lui avaient été présentés ce qui s'inscrit dans la logique de l'inquiétude du couple sur la dégradation de l'état de M. [P], qui a multiplié les démarches pour être pris en charge le 6 septembre 2010, par sa visite au centre de [12], son approche d'un médecin cardiologue qu'il ne connaissait pas, la rapidité avec laquelle il a consulté M. [A] et s'est rendu au laboratoire pour procéder aux divers examens de biologies, et sa visite auprès de son médecin traitant. A l'occasion de cette consultation, elle a pu se rendre compte de la discordance entre l'écrit de son confrère, M. [A], décrivant un patient qui ne se plaignait de rien et globalement en bon état et le syndrome infectieux avéré, et il est dommageable qu'elle n'ait pas alors pris la peine de prendre attache téléphonique avec M. [A] pour l'en entretenir. Trouvant sans doute ces résultats préoccupants, elle a prescrit un nouveau bilan sanguin et biologique. La production du compte rendu révèle que le prélèvement a été réalisé le vendredi 10 septembre 2010 à 12h10 et les résultats ont été édités le même jour et donc dans l'après midi, objectivant un taux de leucocytes et une formule leucocytaire des 'polynucléaires neutrophiles' anormalement élevés et marquant des signes d'infection en nette aggravation par rapport au bilan précédent. A la demande de M. [P] elle a procédé à une consultation à domicile le samedi 11 septembre 2010. Elle prétend ne pas avoir procédé à cette visite à domicile au motif qu'elle ne travaille jamais le samedi. Toutefois Mme [P] a produit un détail des versements de l'assurance-maladie démontrant que Mme [H] a vu M. [P] à deux reprises à une date proche de son décès, la première fois le 8 septembre 2010 lors de la consultation à son cabinet et la seconde à l'occasion d'un déplacement à domicile dont le coût a été majoré, ce qui correspond bien à une visite à domicile et le samedi 11 septembre 2010. A cette date, elle avait été directement destinataire du compte rendu du laboratoire, mais aussi le couple [P], également destinataire, n'ont pas manqué de le lui présenter. Mme [H] s'appuie sur une jurisprudence du Conseil d'Etat qui a considéré que l'endocardite constitue un événement rare et difficile à diagnostiquer. Cet argument émanant d'un médecin généraliste est admissible mais il se heurte en l'espèce aux dispositions des articles L. 1110-5 et R.4127-33 du code de la santé publique, cités plus avant et dont le dernier article transposant un article du code de déontologie médicale énonce que le médecin doit élaborer son diagnostic en s'aidant des méthodes scientifiques les mieux adaptées et s'il y a lieu de concours appropriés. En l'occurrence et confrontée à la situation difficile d'un syndrome infectieux s'aggravant sans détermination indiscutable de l'origine, Mme [H], qui a bénéficié d'une formation universitaire complète de médecin se devait de prendre une décision d'hospitalisation pour prolonger les investigations, permettre une prise en charge thérapeutique, ou encore si elle hésitait, à prendre attache immédiate avec M. [A] ou encore M. [Z] pour les tenir informés des résultats très préoccupants des résultats d'analyses de M. [P] de façon à les discuter en collégialité et prendre les dispositions qui s'imposaient, ce qu'elle n'a pas été fait. Elle a donc engagé sa responsabilité en participant à un retard fautif dans la pose de diagnostic et de prise en charge adaptée. Sur la perte de chance Les experts ont conclu que les manquements qu'ils ont constatés sont responsables d'une perte de chance puisque, pris en charge plus tôt M. [P] ne serait pas décédé. Lorsqu'il ne peut être tenu pour certain qu'en l'absence de faute dans la prise en charge d'un patient, le dommage ne serait pas survenu, le préjudice subi s'analyse en une perte de chance d'échapper à ce dommage ou de présenter un dommage de moindre gravité, correspondant à une fraction des différents chefs de préjudice, évaluée par les juges du fond en mesurant l'ampleur de la chance perdue et non en appréciant la nature ou la gravité de la faute. Il ressort de la documentation médicale produite par les parties que l'endocardite infectieuse est une maladie grave dont le taux de mortalité atteint 15 à 20% et serait en légère diminution au fil des années grâce à la sensibilisation des établissements de santé aux risques nosocomiaux. Il convient de confirmer le jugement qui a évalué le taux de perte de chance à 80%. Sur l'indemnisation par l'ONIAM En l'état du décès de M. [P], à la suite d'une infection nosocomiale, l'ONIAM ne conteste pas son obligation d'indemnisation des préjudices de la victime directe ni des préjudices de Mme [P], sa veuve. Il ne conteste pas plus son obligation à indemnisation au titre de la solidarité nationale dans une proportion fixée par le premier juge à 20% des conséquences dommageables subies par la victime directe et par la victime indirecte. Sur la contribution à la dette Les données du dossier médical et la participation de chacun des trois médecins à la réalisation du dommage permettent de dire que dans leurs rapports entre eux M. [A] assumera 45%, Mme [H] 45% et M. [Z] 10%. En effet M. [A] et Mme [H] étaient les médecins traitant de M. [P] et ils disposaient de tous les éléments pour prendre une décision conforme à son état et à son évolution péjorative et rapide, alors que M. [Z], sans rendez-vous, et sans être le médecin traitant a pris en charge M. [P] à qui il a prescrit un bilan biologique en l'orientant immédiatement vers son cardiologue traitant. Certes il n'a pas attaché l'importance nécessaire aux résultats du bilan prescrit, toutefois, il est acquis aux débats que M. [P] a immédiatement fait réaliser le bilan par un laboratoire, et que dès le 6 septembre 2010 au soir, il a été reçu par M. [A], puis par Mme [H] qui se devaient d'assurer le relais de la prise en charge et qui auraient dû s'emparer de tous les éléments de nature médicale communiqués par le patient. Sur les préjudices Mme [P], en sa qualité d'ayant droit de son défunt mari et en son nom propre ne comparaît pas devant la cour. M. [Z], M. [A], Mme [H] et l'ONIAM ne remettent pas en question les évaluations des préjudices telles qu'elles ont été fixées par le premier juge, de telle sorte que la cour les confirme dans leur totalité. Sur les demandes annexes Les dispositions du jugement relatives aux dépens et aux frais irrépétibles alloués à la victime sont confirmées. M. [Z], M. [A] et Mme [H] qui succombent partiellement dans leurs prétentions et qui sont tenus à indemnisation supporteront la charge des entiers dépens d'appel. L'équité ne commande pas d'allouer à M. [Z], à M. [A], et à Mme [H] une somme au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. L'équité justifie d'allouer à l'ONIAM une indemnité de 1500€ au titre des frais irrépétibles exposés devant la cour. Par ces motifs La Cour, - Confirme le jugement, hormis sur la répartition de la contribution à la dette, Statuant à nouveau sur les points infirmés et y ajoutant, - Dit que dans leurs rapports entre eux, M. [A] supportera 45% des condamnations prononcées, Mme [H] 45% de ces mêmes condamnations et M. [Z] 10% d'entre elles ; - Condamne in solidum M. [Z], M. [A] et Mme [H] à payer à l'ONIAM la somme de 1500€ sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile pour les frais exposés en appel ; - Déboute M. [Z], M. [A] et Mme [H] de leurs demandes au titre de leurs propres frais irrépétibles exposés en appel ; - Condamne in solidum M. [Z], M. [A] et Mme [H] aux entiers dépens d'appel et accorde aux avocats qui en ont fait la demande, le bénéfice de l'article 699 du code de procédure civile. Le greffier Le président