Cour d'appel, 31 mai 2024. 21/01016

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE PARIS Pôle 6 - Chambre 12 ARRÊT DU 31 Mai 2024 (n° , 1 pages) Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 21/01016 - N° Portalis 35L7-V-B7F-CDBNC Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 03 Décembre 2020 par le Pole social du TJ d'EVRY RG n° 20/00263 APPELANTE Madame [N] [J] [Adresse 2] [Localité 4] non comparante, non représentée INTIMEE CPAM 91 - ESSONNE Departement Juridique [Adresse 1] [Localité 3] représentée par Me Camille MACHELE, avocat au barreau de PARIS COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 29 Mars 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Christophe LATIL, Conseiller, chargé du rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Madame Marie-Odile DEVILLERS, Présidente de chambre Monsieur Christophe LATIL, Conseiller Monsieur Philippe BLONDEAU, Conseiller Greffier : Madame Agnès ALLARDI, lors des débats ARRET : - CONTRADICTOIRE - prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. -signé par Madame Marie-Odile DEVILLERS, Présidente de chambre et par Madame Claire BECCAVIN, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. La cour statue sur l'appel interjeté par Mme [N] [J] d'un jugement prononcé le 03 décembre 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire d'Evry dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne. FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que la demande formée par Mme [N] [J] (l'assurée) en remboursement de soins dont elle a bénéficié en Espagne du 05 avril au 10 novembre 2016 a été refusée par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne (la caisse) le 27 mars 2018, refus confirmé par la commission de recours amiable le 14 décembre 2018 au motif qu'elle n'avait pas obtenu l'autorisation de la caisse préalablement à la réalisation des soins en cause ainsi que prévu par l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale. Saisi par l'assurée le 27 février 2019, le pôle social du tribunal de grande instance d'Evry, devenu le tribunal judiciaire d'Evry le 1er janvier 2020, a par jugement du 3 décembre 2020 : - déclaré l'assurée recevable en son recours, - débouté l'assurée de sa prétention, - condamné l'assurée aux dépens. Pour statuer en ce sens le tribunal a retenu que si l'assurée affirmait avoir adressé une demande d'entente préalable aux services compétents, elle reconnaissait ne pas pouvoir le prouver et que le protocole de soins versé au dossier ne concernait que des prestations effectuées dans le cadre d'une affection de longue durée. Le jugement a été notifié par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception remise le16 décembre 2020 à l'assurée qui en a interjeté appel par lettre recommandée adressée au greffe le 11 janvier 2021 L'affaire a alors été fixée à l'audience du 29 mars 2024 pour être plaidée et lors de laquelle les parties ont développé oralement leurs moyens au soutien de leurs prétentions. L'assurée demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris et sollicite que la prise en charge par la caisse des soins qu'elle a reçus en Espagne soit ordonnée, dans la mesure où elle estime avoir bénéficié d'une entente préalable, ou du moins qu'aucun refus à sa demande motivée par son médecin ne lui a été notifié par la caisse. Aux termes de ses conclusions écrites présentées oralement par son conseil à l'audience, la caisse demande à la cour de : - déclarer l'assurée mal fondée en son appel, - confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 3 décembre 2023 par le tribunal judiciaire d'Evry. La caisse fait valoir que l'assurée ne justifie pas avoir formé de demande d'entente préalable à son séjour programmé pour ses soins en Espagne alors qu'il ne s'agissait pas de soins inopinés. Elle précise que l'accord de prise en charge de soins à 100 % produit par l'assurée ne peut couvrir que les soins reçus en France et non ceux reçus à l'étranger. SUR CE, L'article R. 160-2 du code de la sécurité social dispose que : "I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté (...).". A l'appui de sa demande, l'assuré produit les formulaires de protocole de soins des 04 mars et 03 mai 2016 acceptés par le médecin-conseil, ces protocoles ayant été accordés en application des dispositions des articles L. 324-1, L. 322-3-3° et 4° et D. 322-1 du code de la sécurité sociale. Or, ainsi que le relève la caisse et l'a retenu le tribunal cet accord ne concerne que la prise en charges des soins nécessaires pour une affection de longue durée ou une affection grave, ainsi que cela est précisé aux articles du code de la sécurité sociale visés ci-dessus. L'assuré produit également deux demandes de protocoles de soins établis le 09 mai 2018 et le 08 janvier 2024, spécialement motivés par son médecin, pour justifier de soins uniquement possibles en Espagne, eu égard aux limites légales applicables en France par rapport à l'âge du patient. Or il est établi et non contesté que les soins dont l'assurée sollicite le remboursement lui ont été prodigués en Espagne du 05 avril au 10 novembre 2016, soit bien antérieurement à ces deux demandes, l'accord préalable devant, par définition, être obtenu avant les soins dont le remboursement est sollicité. Ainsi il apparaît, de la même façon que devant la commission de recours amiable et le tribunal, que l'assurée ne produit pas en cause d'appel la preuve qu'elle a bien sollicité et obtenu un accord préalable de la caisse à la réalisation des soins concernés qu'elle a reçus en Espagne du 5 avril au 10 novembre 2016. Dès lors, en l'absence d'élément nouveau soumis à son appréciation, la cour estime que le premier juge, par des motifs pertinents qu'elle approuve, a fait une exacte appréciation de la cause et des droits de l'assurée, il convient en conséquence de confirmer la décision déférée en toutes ses dispositions. Partie succombante, l'assurée sera tenue aux dépens. PAR CES MOTIFS LA COUR, CONFIRME en toutes ses dispositions le jugement (n°20/00263) prononcé le 03 décembre 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire d'Evry ; CONDAMNE Mme [N] [J] aux dépens. La greffière La présidente