Cour d'appel, 14 septembre 2022. 20/03721

9ème Ch Sécurité Sociale ARRÊT N° N° RG 20/03721 - N° Portalis DBVL-V-B7E-Q2RX [C] [M] C/ CPAM DU [Localité 3] Copie exécutoire délivrée le : à : Copie certifiée conforme délivrée le: à: RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE RENNES ARRÊT DU 14 SEPTEMBRE 2022 COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ : Président : Madame Elisabeth SERRIN, Présidente de chambre, Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère, Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère, GREFFIER : Monsieur Philippe LE BOUDEC, lors des débats et lors du prononcé DÉBATS : A l'audience publique du 11 Mai 2022 ARRÊT : Contradictoire, prononcé publiquement le 14 Septembre 2022, après prorogation du délibéré initialement fixé au 6 juillet 2022, date indiquée à l'issue des débats ; DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR: Date de la décision attaquée : 11 Mai 2020 Décision attaquée : Jugement Juridiction : Tribunal Judiciaire de QUIMPER - Pôle Social Références : 19/00424 **** APPELANTE : Madame [C] [M] [Adresse 1] [Adresse 1] représentée par Me Fanny SENANGE, avocat au barreau de QUIMPER INTIMÉE : LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU [Localité 3] [Adresse 2] [Adresse 2] non comparante, non représentée, dispensée de comparution EXPOSÉ DU LITIGE : A la suite d'un contrôle de l'activité de Mme [C] [M], infirmière libérale, concernant la facturation de soins infirmiers sur la période du 1er mai 2014 au 31 décembre 2015, la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants, aux droits de laquelle vient la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 3] (la caisse) a lui notifié par lettre du 14 décembre 2018 un indu s'élevant à 10 464 euros. La caisse a notifié à Mme [M] une mise en demeure du 14 mai 2019 tendant à la récupération de cet indu, pour un montant de 10 464 euros. Par lettre du 16 juillet 2019, Mme [M] a saisi la commission de recours amiable de la caisse qui, par décision du 25 septembre 2019, a confirmé le bien-fondé de l'indu réclamé. Par requête du 15 novembre 2019, Mme [M] a porté le litige devant le pôle social du tribunal de grande instance de Quimper à l'encontre de cette mise en demeure. Par ailleurs, le directeur de la caisse a notifié à Mme [M], par courriers des 23 décembre 2018 et 27 mars 2019, la mise en oeuvre d'une procédure de pénalités financières pour fraude, pour un montant de 1 564 euros. La caisse a notifié à Mme [M] une mise en demeure du 15 octobre 2019 tendant au paiement de cette pénalité pour un montant de 1 564 euros. Par requête du 11 décembre 2019, Mme [M] a saisi ce même tribunal à l'encontre de cette seconde mise en demeure. Par jugement du 11 mai 2020, ce tribunal, devenu pôle social du tribunal judiciaire de Quimper, a : - ordonné la jonction des procédures numéros RG 20/00449 et RG 20/00424 qui seront désormais appelées sous le numéro RG 20/00424 ; - déclaré recevable le recours de Mme [M] ; - débouté Mme [M] de l'ensemble de ses demandes ; - condamné Mme [M] à payer à la caisse l'indu d'un montant de 10 464 euros en principal et en intérêts ; - dit que cette somme portera intérêts au taux légal à compter de la présente décision devenue définitive ; - condamné Mme [M] au paiement de la somme de 1 564 euros au titre de la pénalité financière ; - débouté la caisse de sa demande de condamnation de Mme [M] aux frais afférents à la récupération de l'indu et de la pénalité financière ; - débouté Mme [M] de sa demande au titre des frais irrépétibles ; - condamné Mme [M] aux éventuels dépens. Par déclaration reçue au greffe de la cour d'appel le 10 juillet 2020, Mme [M] a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 13 mai 2020. Par ses écritures n°2 parvenues par le RPVA le 24 septembre 2021, auxquelles s'est référé et qu'a développées son conseil à l'audience, Mme [M] demande à la cour de : - déclarer son appel interjeté contre le jugement rendu le 11 mai 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Quimper recevable et bien fondé ; - réformer le jugement en ce qu'il : * l'a déboutée de sa demande principale de voir prononcer l'annulation de l'indu d'un montant de 10 464 euros ; * l'a déboutée de sa demande subsidiaire de voir dire et juger que l'indu est prescrit : * l'a déboutée de sa demande infiniment subsidiaire de voir ramener l'indu à la somme de 8 996 euros ; * l'a condamnée à payer à la caisse l'indu d'un montant de 10 464 euros en principal et en intérêts ; * a dit que cette somme portera intérêt au taux légal à compter de la présente décision devenue définitive ; * l'a déboutée de sa demande principale de voir prononcer l'annulation de la pénalité financière d'un montant de 1 564 euros pour absence de fraude et de mauvaise foi ; *a débouté Mme [M] de sa demande subsidiaire de voir prononcer l'annulation de la pénalité financière de 1 564 euros pour l'irrégularité de la procédure ; * l'a déboutée de sa demande infiniment subsidiaire de voir prononcer l'annulation de la pénalité financière pour prescription de l'indu ; * l'a condamnée au paiement de la somme de 1 564 euros au titre de la pénalité financière ; * l'a déboutée de sa demande au titre des frais irrépétibles ; * l'a condamnée aux éventuels dépens de l'instance ; Se faisant, - déclarer irrecevable l'attestation du docteur [J] [X] (pièce adverse CPAM n°7) ; Sur l'indu, - à titre principal, prononcer l'annulation de l'indu d'un montant de 10 464 euros ; - à titre subsidiaire, dire et juger que l'indu est prescrit ; - à titre infiniment subsidiaire, ramener l'indu à la somme de 8 996 euros ; Sur la pénalité financière, - à titre principal, prononcer l'annulation de la pénalité financière d'un montant de 1 564 euros pour absence de fraude et de mauvaise foi ; - à titre subsidiaire, prononcer l'annulation de la pénalité financière pour l'irrégularité de la procédure ; - à titre infiniment subsidiaire, prononcer l'annulation de la pénalité financière pour prescription de l'indu ; - condamner la caisse à lui verser la somme de 4 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens. Par ses écritures parvenues au greffe le 22 juillet 2021, la caisse dispensée de comparution à l'audience avec l'accord exprès de Mme [M], demande à la cour, au visa des articles R.4312-42 du code de la santé publique, R.133-9, L.133-4, L.162-1-14, R.147-2, R.147-5 et R.147-11-1 du code de la sécurité sociale et des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels, de : - confirmer dans ses entières dispositions le jugement du tribunal judiciaire de Quimper du 11 mai 2020 ; - déclarer Mme [M] mal fondée dans ses prétentions en appel pour la débouter de son pourvoi ; - constater que l'analyse administrative des facturations de Mme [M] sur la période allant du 1er mai 2014 au 31 décembre 2015 a mis en évidence des falsifications d'ordonnances médicales en justification de sa facturation et relatives au non-respect des dispositions réglementaires, et qui constitue une inobservation des règles de tarification et de facturation visées à l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale ; - confirmer, au regard des anomalies relevées, le bien-fondé de la demande de remboursement de la somme de 10 464 euros ; - condamner Mme [M] au paiement de l'indu d'un montant de 10 464 euros, ainsi que tous les frais afférents à la récupération de cet indu, en principal et intérêts ; - constater que la procédure de pénalités financières est parfaitement régulière en la forme et contradictoire à l'égard de Mme [M] ; - confirmer le bien-fondé de la procédure de pénalités financières mis en oeuvre par le directeur de la caisse ainsi que le montant prononcé ; - condamner Mme [M] au paiement de la somme de 1 564 euros au titre de cette pénalité financière ainsi que tous les frais afférents à sa récupération; - rejeter sa demande de condamnation de la caisse au paiement de la somme de 4 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées. MOTIFS DE LA DÉCISION : 1 - Sur le bien-fondé de l'indu : En vertu des articles R. 4311-7 et 9 du code de la santé publique dans sa version applicable, l'infirmier est habilité à pratiquer un certain nombre d'actes soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin. L'article 5 de la nomenclature des actes professionnels (NGAP) dispose que « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : (...) c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence ». L'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige définit la fraude comme étant « les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes : 1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ; 2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ; [...] ». Aucun texte ne conditionne la qualification de fraude à un dépôt de plainte de la caisse pour les mêmes faits. Il est constant que la prescription médicale et les indications thérapeutiques relèvent de la compétence exclusive du médecin. La prescription ne doit comporter aucune surcharge ni modification sans l'accord exprès du médecin prescripteur apposé sur l'ordonnance. En l'espèce, l'indu porte sur des actes facturés sur la période du 1er mai 2014 au 31 décembre 2015 au profit de M. [L] [Z]. A la lecture du tableau des anomalies joint à la notification d'indu, il peut être retenu que : - l'ordonnance du 1er mai 2014 a été transmise pour la facturation des soins du 15 mai 2014 au 14 novembre 2014 ; - l'ordonnance du 12 novembre 2014 a été transmise pour la facturation des soins du 15 novembre 2014 au 31 octobre 2015, soit pendant près d'un an, alors que sa durée de validité est expressément spécifiée comme étant de 6 mois ; - du 1er novembre 2015 au 14 novembre 2015, le tableau renvoie à une ordonnance du 31 août 2015 qui n'a jamais été réceptionnée par la caisse. Cette dernière indique que le lot de facturation télétransmis pour cette période contenait une ordonnance du 5 février 2015 qui présente une falsification, le nombre de passages par jour ayant été porté à deux. Selon la caisse, cette ordonnance du 5 février 2015 a en outre servi de fondement à la facturation d'un seul passage journalier pour la période postérieure au 14 novembre 2015. Cette affirmation n'est pas contredite par Mme [M]. La caisse fait valoir que les ordonnances établies par le docteur [X] qui fondent ces facturations, datées des 1er mai 2014, 12 novembre 2014 et 5 février 2015, ont été falsifiées par surcharge sur le nombre de passages de soins infirmiers, avec une modification de un passage à deux passages par jour. De la lecture des prescriptions litigieuses, il ressort que les ordonnances des 1er mai 2014 et 2 novembre 2014 sont rédigées manuscritement par le docteur [X] et que le nombre de passages de soins infirmiers porte manifestement une surcharge grossière ; que l'ordonnance du 5 février 2015 est dactylographiée et le nombre de passages de soins infirmiers a été modifié au stylo. La caisse produit également une attestation du docteur [X] (sa pièce n°7) datée du 28 novembre 2018 de laquelle il ressort qu'à la question «avez-vous prescrit des séances de soins infirmiers au bénéfice de M. [L] [Z] ' », il a répondu oui ; à la question « si oui, à quelle date ' », il a indiqué « cf prescriptions transmises » ; à la question « quel est par prescription médicale le nombre de passages de soins infirmiers par jour prescrit ' », il a précisé « un passage /jour ». Si cette attestation ne comporte pas en annexe la copie de la pièce d'identité du médecin et est en cela non conforme aux dispositions de l'article 202 du code de procédure civile, il appartient néanmoins à la cour d'apprécier la valeur probante et la portée de son contenu (1re Civ., 8 juillet 2020, pourvoi n° 19-12.207). Le renvoi aux prescriptions transmises est suffisant dès lors que le courrier de la caisse du 19 novembre 2018 (pièce n°7 de la caisse) accompagnant la demande d'attestation renvoie clairement aux ordonnances litigieuses en ces termes : « [...] Le constat établi à ce jour est qu'une surcharge semble exister sur le nombre de passages de soins infirmiers sur les ordonnances des : - 1er mai 2014, - 12 novembre 2014, - 5 février 2015. Pour nous permettre d'instruire le dossier, nous aimerions connaître le nombre de passages de soins infirmiers par jour prescrit par vos soins pour ces ordonnances. [...] Vous trouverez l'ensemble des ordonnances discutées en pièce jointe. [...] Afin que vous puissiez confirmer l'exactitude des prescriptions médicales, nous vous invitons à compléter l'attestation ci-jointe [...] ». Le docteur [X] confirme ensuite clairement qu'il n'avait prescrit qu'un seul passage par jour. Il importe peu qu'en 2012 ou en 2017 l'état de santé de M. [Z] nécessitait deux passages par jour. Il importe peu également que les soins aient pu être médicalement justifiés, le contrôle opéré par la caisse étant un contrôle administratif de la facturation et non un contrôle médical. Mme [M] indique qu'elle ne peut être tenue responsable de ces surcharges du fait qu'elle était placée en arrêt de travail et qu'elle avait recours à des remplaçants. Précision tirée de son audition par la caisse dans le cadre de la procédure de pénalités financières (pièce n°6 de la caisse) que les remplaçants étaient rémunérés par rétrocession d'honoraires et que Mme [M] admet avoir effectué pendant son arrêt de travail la facturation des actes réalisés par ceux-ci par l'intermédiaire de son interface professionnelle, sous son numéro de partenaire de santé, du fait qu'ils ne voulaient pas s'en charger, elle n'est pas fondée à reporter la responsabilité de ces falsifications sur ces professionnels alors qu'elle était tenue de vérifier les informations et l'intégrité des documents transmis à la caisse par ses soins. Il sera rappelé que les informations figurant dans le tableau des anomalies concernant la date des soins et la prescription qui s'y rattache émanent du professionnel qui établit la facturation. C'est en outre bien ce dernier qui joint à son envoi les ordonnances qu'il estime utiles. Mme [M] s'étonne des incohérences relevées par la caisse sur les dates de prescriptions (31 août 2015/5 février 2015) mais il ne peut qu'être constaté qu'elle en est à l'origine. Au surplus, cette dernière déclare avoir repris son travail le 26 septembre 2015. Or, le tableau des anomalies fait état d'actes indûment facturés postérieurement à cette reprise. Il résulte de l'ensemble de ces éléments que les faits reprochés à Mme [M] sont établis et relèvent bien de la fraude au sens du code de la sécurité sociale. L'indu est en conséquence justifié. L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dispose : « [...] L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations[...] ». L'indu a été notifié à Mme [M] le 17 décembre 2018. La fraude étant établie, la prescription de droit commun de cinq ans trouve à s'appliquer. L'indu porte sur des actes facturés sur la période du 1er mai 2014 au 31 décembre 2015, soit dans le délai de prescription. Le jugement sera confirmé en ce qu'il a condamné Mme [M] à payer à la caisse la somme de 10 464 euros au titre de cet indu. 2 - Sur la pénalité financière : L'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable énonce que : « I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : [...] 3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°. II.-La pénalité mentionnée au I est due pour : 1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Il en va de même lorsque l'inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ; [...] III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité. VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire : [...] 2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement ; 3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ». Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d'un recours formé contre la pénalité, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière. (2e Civ., 15 février 2018, pourvoi n° 17-12.966) La matérialité et la qualification des faits ont suffisamment été établies supra. Dès lors que la fraude est caractérisée, l'avis de la commission des pénalités financières mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale n'avait pas à être sollicité. La procédure suivie par la caisse est régulière et aucune prescription n'est encourue. Le nombre d'anomalies relevées, leur nature ainsi que le montant de l'indu justifient le prononcé d'une pénalité financière à hauteur de la somme de 1 564 euros, fixée par le directeur de la caisse, qui constitue la somme plancher prévue par les textes. L'état de santé de Mme [M] sur la période considérée constitue un élément d'appréciation du montant mais il ne peut conduire à l'annulation de cette pénalité. Le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions. 3 - Sur les frais irrépétibles et les dépens : S'agissant des dépens, l'article R.144-10 du code de la sécurité sociale disposant que la procédure est gratuite et sans frais en matière de sécurité sociale est abrogé depuis le 1er janvier 2019. Il s'ensuit que l'article R.144-10 précité reste applicable aux procédures en cours jusqu'à la date du 31 décembre 2018 et qu'à partir du 1er janvier 2019 s'appliquent les dispositions des articles 695 et 696 du code de procédure civile relatives à la charge des dépens. En conséquence, les dépens de la présente procédure exposés postérieurement au 31 décembre 2018 seront laissés à la charge de Mme [M] qui succombe à l'instance et qui de ce fait ne peut prétendre à l'application des dispositions l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS : La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, CONFIRME le jugement dans toutes ses dispositions ; CONDAMNE Mme [C] [M] aux dépens, pour ceux exposés postérieurement au 31 décembre 2018. LE GREFFIER LE PRÉSIDENT