Texte intégral
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délivrée le
à
COUR D'APPEL DE MONTPELLIER
3e chambre sociale
ARRET DU 22 MARS 2023
Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 18/03230 - N° Portalis DBVK-V-B7C-NWX6
ARRET n°
Décision déférée à la Cour : Jugement du 15 MAI 2018
TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE DES PYRENEES ORIENTALES
N° RG21700221
APPELANTE :
CPAM DES PYRENEES ORIENTALES
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Localité 3]
Mme [V] [G] (Représentante de la CPAM) en vertu d'un pouvoir du 08/02/23
INTIME :
Monsieur [X] [J]
[Adresse 2]
[Localité 3]
comparant en personne
En application de l'article 937 du code de procédure civile, les parties ont été convoquées à l'audience.
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions des articles 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 09 FEVRIER 2023,en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, exerçant les fonctions de Président, spécialement désigné à cet effet , chargé du rapport.
Ce(s) magistrat(s) a (ont) rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, exerçant les fonctions de Président, spécialement désigné à cet effet
Mme Isabelle MARTINEZ, Conseillère
Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller
Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON
ARRET :
- Contradictoire.
- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour ;
- signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, exerçant les fonctions de Président, spécialement désigné à cet effet , et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier.
*
* *
FAITS, PROCÉDURE ET DEMANDES DES PARTIES
Le 7 septembre 2016 la Caisse Primaire d'assurance maladie des Pyrénées Orientales (ci-après la caisse) notifie à M. [X] [J], masseur kinésithérapeute (ci-après le professionnel de santé), qu'à la suite du contrôle de ses facturations, un indu est retenu à son encontre pour un montant de 8 177,74 €.
Le 10 octobre 2016 le professionnel de santé saisit la Commission de Recours Amiable de la caisse.
Le 26 janvier 2017 la Commission de Recours Amiable ramène le montant de l'indu à la somme de 6 797,44 €, " le montant des indus à annuler étant de 1 380,30 € ".
Le 3 avril 2017 le professionnel de santé saisit le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale des Pyrénées Orientales.
Le 15 mai 2018 le Tribunal des affaires de sécurité sociale des Pyrénées Orientales, sur audience du 6 mars 2018, " infirme partiellement la décision de la Commission de Recours Amiable du 26 janvier 2017 et condamne le professionnel de santé au paiement de la somme de 1 712,75 € ".
Le 21 juin 2018 la caisse interjette appel et demande à la Cour de confirmer la décision de la Commission de Recours Amiable du 26 janvier 2017 et de condamner le professionnel de santé au paiement de la somme de " 6 797,44 €, solde d'un indu de 8 177,74 € ".
Le professionnel de santé précise qu'il reconnaît ne pouvoir justifier des ordonnances pour un montant de soins de 1038,56 €, acceptant de payer cette somme même s'il trouve cette situation injuste puisque les soins ont été réalisés mais que les ordonnances, promises au moment des soins, ne lui sont pas adressées par des parents dont les soucis ne sont pas administratifs mais liés à l'état de santé de leurs enfants.
Les débats se déroulent le 9 février 2023.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur l'indu notifié d'un montant total de 8 177,74 €, la caisse a consenti en première instance à l'abandon des indus écartés par la commission de recours amiable pour un montant total de 1 380.30 €, à savoir :
- 189,20 € pour la facture n° 1994 (NIR 1890566136080/09) ;
- 756,80 € pour les factures n°s 2424, 2377, 2190, 2612, 2525, 2072, 1982 (NIR 2840966136269/79) ;
- 174,15 € pour les factures n°s 2066 et 2196 (NIR 2730166136063/17) ;
- 70,95€ pour la facture n° 2397 (NIR 2820295203024/39) ;
- 189,20 € pour la facture n° 2026 (NIR 2730499352854/51) ;
De même il ne peut pas plus exister de recours recevable sur le montant de l'indu qu'accepte de régler le professionnel de santé en première instance pour un montant de 1 712,75 € pour les factures n°s 2100, 2129, 2075, 2142, 2354, 1980, 2210, 2617, 2110, 2111, 2059, 2251, 1995, 1967, 1998, 2178, 2618, 2143, 2632, 2347, 2630 et 2480.
La discussion en cause d'appel ne peut porter que sur le solde d'indu de 5 084,69 € (8 177,74 € - 1 380.30 € - 1 712,75 €).
a) Pour les factures n°s 2019 (135,64 €), 2096 (135,64€), 2154 (212,06 €), 2215 (103,20 €), 2216 (94,60 €), 2028 (141,90 €), 2097 (118,25 €) et 2155 (212,85 €), la caisse incrimine " une date de soins non conforme à la prescription ".
Dans la mesure où ces soins s'échelonnent du 30 septembre au 1er décembre 2015 et que le professionnel de santé fournit aux débats une ordonnance du 4 janvier 2015 pour une durée de 12 mois, l'indu de 1 154,14 € doit être écarté.
b) Pour la facture n° 2451 (204,30 €) pour des soins du 11 janvier 2016, la caisse incrimine " un nombre de séances facturées supérieur à la prescription ".
Alors que le professionnel de santé fournit des justificatifs, d'ailleurs non analysés par la caisse, la Cour reste dans l'ignorance du motif précis qu'incrimine la caisse, notamment le nombre de séances dont il s'agit.
Cet indu ne peut être retenu.
c) Pour les factures n°s 2532 (86 €), 2431 (103,20 €), 1978 (103,20 €), 2080 (185,28 €) et 2144 (76,42 €), la caisse incrimine " une date de soins non conforme à la prescription ".
Dans la mesure où ces soins s'échelonnent du 7 octobre 2015 au 22 février 2016 et que le professionnel de santé ne fournit aux débats qu'une ordonnance du 9 mars 2017 pour des soins " ne devant pas être interrompus à ce jour ", l'indu doit être retenu.
d) Pour les factures n°s 2074 (283,80 €), 1981 (354,75 €), 2427 (118,25 €), 2486 (141,90 €), 2527 (118,25 €), 2581 (118,25 €), 2663 (94,60 €) et 2614 (118,25 €), la caisse incrimine " un nombre de séances facturées supérieur à la prescription ".
Alors que le professionnel de santé fournit des justificatifs, d'ailleurs non analysés par la caisse, la Cour reste dans l'ignorance du motif précis qu'incrimine la caisse, notamment le nombre de séances dont il s'agit.
Cet indu ne peut être retenu.
e) Pour la facture n° 1971 (23,65 €), la caisse incrimine " un nombre de séances facturées supérieur à la prescription ".
Alors que le professionnel de santé fournit des justificatifs, d'ailleurs non analysés par la caisse, la Cour reste dans l'ignorance du motif précis qu'incrimine la caisse, notamment le nombre de séances dont il s'agit.
Cet indu ne peut être retenu.
f) Pour les factures n°s 2000 (118,25 €) et 2199 (212,85 €), la caisse incrimine " un nombre de séances facturées supérieur à la prescription ".
Alors que le professionnel de santé fournit des justificatifs, d'ailleurs non analysés par la caisse, la Cour reste dans l'ignorance du motif précis qu'incrimine la caisse, notamment le nombre de séances dont il s'agit.
Cet indu ne peut être retenu.
g) Pour la facture n° 2383 (96,60 €), la caisse incrimine " un nombre de séances facturées supérieur à la prescription ".
Alors que le professionnel de santé fournit des justificatifs, d'ailleurs non analysés par la caisse, la Cour reste dans l'ignorance du motif précis qu'incrimine la caisse, notamment le nombre de séances dont il s'agit.
Cet indu ne peut être retenu.
h) Pour les factures n°s 2084 (165,55 €) et 1976 (165,55 €), la caisse incrimine " une date de soins non conforme à la prescription".
Dans la mesure où ces soins sont du 7 octobre et 5 novembre 2015 et que le professionnel de santé ne fournit aux débats qu'une ordonnance du 27 mars 2017 pour des soins " continus ", l'indu doit être retenu.
i) Pour les factures n°s 2178 (47,30 €) et 2494 (118,25 €), la caisse incrimine " un nombre de séances facturées supérieur à la prescription ".
Alors que le professionnel de santé fournit des justificatifs, d'ailleurs non analysés par la caisse, la Cour reste dans l'ignorance du motif précis qu'incrimine la caisse, notamment le nombre de séances dont il s'agit.
Cet indu ne peut être retenu.
PAR CES MOTIFS
LA COUR
Confirme le jugement du 15 mai 2018 du Tribunal des affaires de sécurité sociale des Pyrénées Orientales en ce qu'il :
- rejette sur l'indu notifié d'un montant total de 8 177,74 €, les demandes pour un montant total de 1 380.30 € ;
- condamne le professionnel de santé au paiement d'un indu de 1 712,75 € ;
- rejette sur l'indu notifié d'un montant total de 8 177,74 €, les demandes portant sur :
* les factures n°s 2019 (135,64 €), 2096 (135,64€), 2154 (212,06 €), 2215 (103,20 €), 2216 (94,60 €), 2028 (141,90 €), 2097 (118,25 €) et 2155 (212,85 €) ;
* la facture n° 2451 (204,30 €) ;
* les factures n°s 2074 (283,80 €), 1981 (354,75 €), 2427 (118,25 €), 2486 (141,90 €), 2527 (118,25 €), 2581 (118,25 €), 2663 (94,60 €) et 2614 (118,25 €) ;
* la facture n° 1971 (23,65 €) ;
* les factures n°s 2000 (118,25 €) et 2199 (212,85 €) ;
* la facture n° 2383 (96,60 €) ;
* les factures n°s 2178 (47,30 €) et 2494 (118,25 €) ;
Réforme le jugement du 15 mai 2018 du Tribunal des affaires de sécurité sociale des Pyrénées Orientales en ce qu'il rejette les indus pour les factures n°s 2532, 2431, 1978, 2080, 2144, 2084, 1976, 2075, 2142, 2354, 1980, 2210, 2617, 2618 et 2143;
Statuant à nouveau ;
Condamne le professionnel de santé au paiement des indus pour ;
- les factures n°s 2532 (86 €), 2431 (103,20 €), 1978 (103,20 €), 2080 (185,28 €) et 2144 (76,42 €), n°s 2084 (165,55 €) et 1976 (165,55 €) ;
- les factures 2075, 2142, 2354, 1980, 2210 et 2617 pour un montant total de 572,04 € ;
- les factures 2618 et 2143 pour un montant total de 102,15 € ;
Y ajoutant ;
Laisse les dépens d'appel à la charge de la caisse ;
LE GREFFIER LE PRESIDENT
