Cour d'appel, 13 juin 2024. 22/02982

COUR D'APPEL DE BORDEAUX CHAMBRE SOCIALE - SECTION B -------------------------- ARRÊT DU : 13 juin 2024 SÉCURITÉ SOCIALE N° RG 22/02982 - N° Portalis DBVJ-V-B7G-MYJI Monsieur [Z] [JO] c/ CPAM DE [Localité 2] Nature de la décision : AU FOND Notifié par LRAR le : LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à : La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier). Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires, Grosse délivrée le : à : Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 17 mai 2022 (R.G. n°20/01071) par le Pole social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d'appel du 20 juin 2022. APPELANT : Monsieur [Z] [JO] de nationalité Française, demeurant [Adresse 1] représenté par Me Henri Michel GATA, avocat au barreau de BORDEAUX substitué par Me Marie BONNARD INTIMÉE : CPAM DE [Localité 2] prise en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 3] représentée par Me COULAUD de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 18 mars 2024, en audience publique, devant Monsieur Eric Veyssière, président chargé d'instruire l'affaire, etmadame Marie-Paule Menu, présidente, qui ont entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés, Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Monsieur Eric Veyssière, président Madame Marie-Paule Menu, présidente Madame Sophie Lésineau, conseillère qui en ont délibéré. Greffière lors des débats : Sylvaine Déchamps, ARRÊT : - contradictoire - prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile. Le délibéré a été prorogé en raison de la charge de travail de la Cour. Exposé du litige M. [JO], exerçant en qualité de masseur kinésithérapeute, a fait l'objet d'un contrôle de sa tarification par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 2] (la caisse) pour la période de soins du 6 janvier 2016 au 27 juillet 2018 et pour la période de mandatement du 10 janvier 2017 au 1er août 2018. Le 10 mars 2020, la caisse a notifié à M. [JO] un indû pour un montant total de 48 492,38 euros pour les anomalies suivantes : - facturations d'actes au-delà de la durée de validité des prescriptions et / ou du nombre de séances prescrites - absence de prescriptions ou prescriptions non datées - prescriptions surchargées modifiées - doubles facturations. Le 23 avril 2020, M. [JO] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contestation de cet indu. Par décision du 28 mai 2020, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté le recours intenté et a confirmé le recouvrement de l'indu pour la somme de 48 492,38 euros. Le 29 juillet 2020, M. [JO] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux aux fins de contester la décision de la commission de recours amiable de la caisse rendue le 28 mai 2020. Par jugement du 17 mai 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a : - débouté M. [JO] de l'ensemble de ses demandes, - confirmé l'indu notifié le 10 mars 2020 par la caisse à M. [JO] au titre d'anomalies de facturation pour la période du 14 mars 2017 au 1er août 2018, - condamné M. [JO] à verser à la caisse la somme de 48 492,38 euros, - condamné M. [JO] au paiement des entiers dépens. Par déclaration du 20 juin 2022, M. [JO] a relevé appel de ce jugement. Aux termes de ses dernières conclusions du 13 décembre 2022, M. [JO] sollicite de la cour qu'elle infirme le jugement entrepris et, statuant à nouveau : - annule la notification d'indus du 10 mars 2020 délivrée par la caisse à M. [JO], - déboute la caisse de sa demande de condamnation à l'égard de M. [JO], au titre de prétendues anomalies de facturation pour la période du 14 mars 2017 au 1er août 2018 à lui verser un indu à hauteur de 48 492,38 euros, - condamne la caisse au paiement des entiers dépens. Par ses dernières conclusions enregistrées le 8 mars 2024, la caisse demande à la cour de : - confirmer le jugement en toutes ses dispositions, - débouter M. [JO] de l'ensemble de ses demandes et le condamner à lui verser la somme de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, outre aux entiers dépens. Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises. Motifs de la décision Sur la prescription M. [JO] soutient qu'en application de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale prévoyant un délai de prescription de 3 ans, l'action de la caisse en recouvrement d'un indu est prescrite s'agissant des faits antérieurs au 14 mars 2017. Selon ce texte, l'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. En l'espèce, il ressort de la notification de reversement des prestations indues que celles-ci ont été mandatées du 14 mars 2017 au 1er août 2018. Cette notification ayant été établie le 10 mars 2017, il s'ensuit que l'action de la caisse n'est pas prescrite. Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a rejeté cette fin de non recevoir. Sur l'assermentation de l'agent chargé du contrôle M. [JO] soulève l'irrégularité du contrôle au motif que la caisse ne justifie pas de la prestation de serment devant le tribunal d'instance de l'agent qui a procédé au contrôle, formalité indispensable pour établir la validité de l'assermentation de cet agent et partant, de celle de la procédure en paiement de l'indu résultant du contrôle. La caisse objecte que le contrôle de la facturation des actes réalisés par M. [JO] en tant que kinésithérapeute est un contrôle sur pièces n'impliquant pas que soit effectué une enquête par un agent assermenté sur le fondement des dispositions des articles L 114-10 et suivants du code de la sécurité sociale, de sorte que l'agent qui a procédé à ce simple examen administratif en chambre ne doit pas être assermenté. Les dispositions de l'article L 114-10 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction issue de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011, qui habilitent les directeurs des organismes de sécurité sociale à confier à des agents assermentés et agréés dans les conditions fixées par voie réglementaire, ainsi qu'à des praticiens conseils et auditeurs assermentés et agréés dans les mêmes conditions, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ne sont pas applicables aux contrôles de l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application. En l'espèce, la vérification litigieuse à laquelle la caisse a procédé ne relevant pas de l'attribution des prestations, ni de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ni d'une enquête mettant en oeuvre des prérogatives de puissance publique impliquant, notamment, des auditions, mais de l'étude des factures et des ordonnances adressées par M. [JO] à la caisse aux fins de prise en charge des actes y figurant sur le fondement des articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, il s'ensuit que le moyen tiré d'un défaut d'agrément ou d'assermentation soulevé par l'intéressé est inopérant. Dès lors, le jugement doit être confirmé en ce qu'il a écarté ce moyen. Sur la délégation de signature du directeur de la caisse M. [JO] expose que la caisse ne justifie pas d'une délégation de signature valable de Mme [OY], directrice juridique et logistique de la caisse, signataire du courrier de notification de l'indu, dés lors que d'une part, cette délégation ne comporte aucun montant maximum concernant le recouvrement de prestations indues contrairement aux exigences posées par l'article D 253-6 du code de la sécurité sociale et d'autre part, que la caisse ne démontre pas que l'agent comptable ait été dépositaire d'un exemplaire certifié des signatures du directeur et de son délégué. La caisse fait valoir que la délégation de signature qu'elle communique est conforme aux dispositions de l'article D 253-6 du code de la sécurité sociale aux termes desquelles la délégation de signature peut indiquer un montant maximal 's'il y a lieu', rendant ainsi cette formalité facultative. L'article D 253-6 du code de la sécurité sociale prévoit que le directeur peut, conformément aux dispositions de l'article R. 122-3, déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l'organisme. Il peut déléguer, à titre permanent, sa signature au directeur adjoint de la caisse ou à un ou plusieurs agents de l'organisme. Cette délégation doit préciser, pour chaque délégué, la nature des opérations qu'il peut effectuer et leur montant maximum s'il y a lieu. L'agent comptable est dépositaire d'un exemplaire certifié des signatures du directeur et de ses délégués. Il ne résulte aucunement de ce texte l'obligation pour le délégant d'indiquer le montant maximum des opérations faisant l'objet de la délégation mais uniquement l'obligation de l'indiquer 's'il y a lieu', c'est à dire uniquement si la délégation porte sur un montant limité. Or, en l'espèce, la délégation de signature produite par la caisse, en date du 5 juin, 2015 ne précise aucun montant, ce dont il se déduit que la délégation dont bénéficie Mme [OY] au titre des prestations indues n'est conditionnée à aucun montant maximum, contrairement, d'ailleurs, à d'autres opérations telles que les dépenses de contentieux. En outre, il importe peu que la caisse rapporte la preuve du dépôt auprès de l'agent comptable d'un exemplaire certifié des signatures dès lors que cette formalité a pour seul effet de garantir la conservation d'un tel exemplaire auprès d'un agent habilité sans que cela ne puisse remettre en cause la sincérité et l'authenticité de la délégation de signature critiquée. Il s'ensuit que ces moyens sont dénués de fondement. Sur la décision de la commission de recours amiable M. [JO] conteste la régularité de la décision de la commission de recours amiable au motif qu'elle n'est pas signée par le président de la commission mais par Mme [MT] [X], pour ordre, en qualité de secrétaire de la commission, ce en violation des dispositions de l'article R 142-4 du code de la sécurité sociale. Selon ce texte, la commission donne, sur les affaires qui lui sont soumises, son avis au conseil d'administration ou à l'instance régionale qui statue ou notifie sa décision à l'intéressé. Cette décision est motivée. Il ne résulte nullement de ces dispositions que la décision de la commission doive être signée par le président. En l'espèce, la caisse verse aux débats le procès-verbal de la séance de son conseil d'administration désignant à l'unanimité Mme [X] en qualité de secrétaire de la commission. L'acte de notification de la décision est donc régulier. Le jugement sera, en conséquence, confirmé en ce qu'il a rejeté ce moyen. Sur le bien fondé de la notification d'indu Il résulte de la combinaison des articles L 133-4, L 162-1-7 et R 161-45,I, du code de la sécurité sociale et des dispositions préliminaires du titre XIV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié que la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un masseur kinésithérapeute implique que ceux-ci aient fait l'objet, antérieurement à l'engagement des soins, d'une prescription médicale écrite mentionnant, quel que soit le support, la date à laquelle elle a été faite. En application de l'article L 161-33 alinéas 1 et 3 du code de la sécurité sociale, lorsque le professionnel de santé a transmis, hors du délai prévu par les articles R 161-48,I et R 161-47 du même code, les ordonnances correspondant aux feuilles de soins électroniques, l'organisme d'assurance maladie peut exiger de ce dernier la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré. L'article R161-47 du code de la sécurité sociale dispose : I.-La transmission aux organismes servant les prestations de base de l'assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies. Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d'un document sur support papier. 1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l'organisme ou l'établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l'assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l'article R. 161-42 et qui est fixé à: a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré ; b) Huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais. En cas d'échec de la réémission d'une feuille de soins électronique, ou si le professionnel, l'organisme ou l'établissement n'est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, il remet un duplicata sur support papier à l'assuré ou à l'organisme servant à ce dernier les prestations de base de l'assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l'article L. 161-34. La demande de répétition de l'indu fondée sur les dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale exige de la part de la caisse qu'elle rapporte la preuve du non respect des règles de tarification et de facturation ; cette preuve est suffisamment établie par la production d'un tableau récapitulatif à charge pour le professionnel de rapporter la preuve contraire. En l'espèce, la caisse a joint au courrier de notification un tableau récapitulatif des actes litigieux accomplis par M. [JO] mentionnant le numéro des assurés sociaux, les noms et prénoms des patients, la date de prescription, des soins et du mandatement, le numéro de facture et son montant, le motif et le montant de l'indu. M. [JO] ne conteste pas l'exactitude des données contenues dans ce tableau. Il demande à la Cour de prendre en compte les éléments justificatifs qu'il a fournis en cours de procédure sur chaque type d'indu. Il convient, dès lors, d'examiner, au regard des règles sus-visées, les éléments de preuve respectifs des parties sur chaque type d'anomalies relevées par la caisse. Sur les facturations d'actes au-delà de la durée de validité des prescriptions et du nombre de séances prescrites À l'exception de la facturation des soins concernant Mme [TL] [IS] pour laquelle il reconnaît une erreur de facturation, M. [JO] conteste non pas la matérialité des autres anomalies constatées à cet égard par la caisse mais leur bien fondé. Sur la facturation des soins concernant [XY] [R] La prescription médicale datée du 28 novembre 2016 a été établie pour une durée de 3 mois; sa validité expirait donc le 28 février 2017. Or, des soins ont été facturés du 6 mars au 16 mars 2017. M. [JO] produit un écrit du docteur [W] en date du 29 octobre 2019 certifiant l'existence d'une prise en charge en kinésithérapie de ce patient à compter du 28 novembre 2016. Mais, cette attestation est sans effet sur la reconnaissance de l'indu comme étant produite hors du délai de prise en charge. L'indu est donc justifié en l'espèce. Sur la facturation des soins concernant [C] [L] La prescription médicale datée du 8 septembre 2017 a été établie pour une durée de 6 mois; sa validité expirait donc le 8 mars 2017. Or, des soins ont été facturés du 13 mars au 11 mai 2018. M. [JO] produit un écrit du docteur [W] en date du 29 octobre 2019 certifiant l'existence d'une prise en charge en kinésithérapie de ce patient à compter du 8 septembre 2017 pour une durée de 6 mois. Mais, cette attestation est sans effet sur la reconnaissance de l'indu comme étant produite hors du délai de prise en charge. L'indu est donc justifié en l'espèce. Sur la facturation des soins concernant [XM] [BD] La prescription médicale datée du 5 décembre 2016 a été établie pour une durée de 6 mois; sa validité expirait donc le 5 juin 2017. Or, des soins ont été facturés du 5 juin au 7 juillet 2017. M. [JO] produit un écrit du docteur [W] en date du 29 octobre 2019 certifiant l'existence d'une prise en charge en kinésithérapie de ce patient à compter du 5 décembre 2016 pour une durée de 6 mois. Mais, cette attestation est sans effet sur la reconnaissance de l'indu comme étant produite hors du délai de prise en charge. L'indu est donc justifié en l'espèce. Sur la facturation des soins concernant [JD] [H] La prescription médicale datée du 18 avril 2017 a été établie pour une durée de 6 mois; sa validité expirait donc le 18 octobre 2017. Or, des soins ont été facturés du 19 octobre 2017 au 18 mai 2018. M. [JO] explique dans une note que la prescription était de 5 séances par semaine pendant 6 mois, qu'il y avait eu des pauses dans le traitement et que, ayant compté 120 séances, il ne s'était pas soucié du délai dont il pensait qu'il était d'un an. Ces justifications sont inopérantes. L'indu est donc justifié en l'espèce. Sur les prescriptions surchargées, modifiées et/ou non datées Selon l'article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels, seuls peuvent être pris en charge les actes effectués par un auxiliaire médical ayant fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative. L'article R 4127-76 du code de la santé publique prévoit que tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française, daté, permettre l'identification du praticien dont il émane et être signé par lui. Selon l'article R 161-45 du code de la sécurité sociale, la mention de la date de l'établissement de la prescription médicale est une condition de sa validité. Il résulte de ces dispositions que toute modification, surcharge ou rature sur une prescription médicale non validée par le médecin prescripteur doit être regardée comme irrégulière. En l'espèce, la caisse a constaté que M. [JO] avait facturé des actes sur la base de prescriptions médicales non datées, et/ou surchargées, modifiées dans les dossiers suivants. Pour sa défense, M. [JO] fait valoir d'une part, que l'absence de date sur les prescriptions ne peut lui être imputée dés lors que cette responsabilité incombe au médecin et d'autre part, qu'il a communiqué à la caisse l'ensemble des prescriptions rectifiées, étant observé qu'il a réalisé les actes prescrits conformément aux indications des médecins et qu'il produit, à cet égard, un certificat des soins effectués adressé à chaque patient. Prescription concernant [JD] [H] La prescription du 28 décembre 2016 est surchargée au niveau de la date. M. [JO] ne conteste pas cette surcharge ; il produit un écrit du docteur [J] en date du 28 octobre 2019 certifiant que l'état de santé de Mme [H] a nécessité des soins de kinésithérapie à domicile en date du 28 décembre 2016. Mais, cette attestation est sans effet sur la reconnaissance de l'indu comme étant produite hors du délai de prise en charge. Prescriptions concernant [T] [M] Les prescriptions du 4 octobre 2017 et du 18 mai 2018 sont identiques de sorte que l'une des deux ordonnances a été modifiée au niveau de la date puis réutilisée. La prescription déclarée délivrée le 23 novembre 2017 n'est pas datée et les prescriptions du 14 mars 2017, du 24 mai 2017 et du 30 juin 2017 ont été modifiées au niveau de la date. M. [JO] ne conteste pas ces anomalies ; il produit un écrit du docteur [G] en date du 5 novembre 2019 certifiant qu'il avait fait plusieurs renouvellements de prescriptions pour la rééducation de la marche du 14 mars 2017 au 9 août 2018. Mais, cette attestation est sans effet sur la reconnaissance de l'indu comme étant produite hors du délai de prise en charge. Prescriptions non datées concernant [DI] [N], [XB] [S], [CX] [RG], [E] [U], [D] [OM], [XM] [BD], [WP] [K], [GY] [A], [AX] [NP], [WP] [V], [GY] [HV], [IG] [PV]. Les prescriptions déclarées par M. [JO] comme ayant été délivrées à une date certaine ne sont pas en réalité datées. Les certificats établis en 2019 par les médecins traitant de ces patients indiquant que les soins prescrits étaient justifiés par leur état de santé sont sans effet sur la reconnaissance de l'indu comme étant produits hors du délai de prise en charge. Prescriptions surchargées ou modifiées concernant [T] [M], [Y] [O], [VT] [P], [TL] [IS], [WE] [F], [PJ] [HJ], M. [JO] ne discute pas la réalité de ces ajouts sur les prescriptions médicales. Il produit les certificats établis en 2019 par les médecins traitant de ces patients indiquant que les soins prescrits étaient justifiés par leur état de santé. Ces documents établis hors du délai de pris en charge sont sans effet sur la reconnaissance de l'indu. Sur la facturation d'actes et/ou de frais annexes non prescrits médicalement Il est reproché à M. [JO] d'avoir facturé, sans prescription médicale, des actes côtés AMK9 pour le patient [AE] [B] et des actes côtés AMK8 et AMS 9,50 pour le patient [DU] [YV]. Pour sa défense, M. [JO] produit une ordonnance établie le 14 juin 2017 par le docteur [I] prescrivant à M. [B] 30 séances de rééducation fonctionnelle des quatre membres. Cependant, la caisse justifie que les factures litigieuses n° 10358, 10558 et 10654 sont basées sur une ordonnance du 30 mai 2017 qui, elle, n'est pas produite. En ce qui concerne Mme [YV], M. [JO] produit, notamment, une ordonnance du remplaçant du docteur [VH] en date du 13 mars 2017 comportant une surcharge au niveau de la date et une ordonnance du docteur [I] du 27 juillet 2017 comportant aussi une surcharge au niveau de la date. C'est donc à bon droit que les premiers juges ont validé la totalité des indus et ont condamné M. [JO] à payer à la caisse la somme de 49.492,38 euros. Il découle de ce qui précède que le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions. Sur les autres demandes L'équité commande d'allouer à la caisse la somme de 1000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. M. [JO] supportera la charge des dépens. Par ces motifs Confirme le jugement entrepris y ajoutant condamne M. [JO] aux dépens et à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 2] la somme de 1000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. S. Déchamps E. Veyssière