Cour d'appel, 30 mars 2023. 21/00470

AFFAIRE : N° RG 21/00470 N° Portalis DBVC-V-B7F-GWA5  Code Aff. : ARRET N° C.P ORIGINE : Décision du Pôle social du Tribunal Judiciaire de Coutances en date du 20 Janvier 2021 - RG n° 16/00215 COUR D'APPEL DE CAEN 2ème chambre sociale ARRET DU 30 MARS 2023 APPELANTE : Madame [S] [E] [Adresse 1] [Adresse 1] Représentée par Me Olivier LEHOUX, substitué par Me BROTELANDE, avocats au barreau de CAEN INTIMEE : Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 4] [Adresse 5] [Adresse 5] Représentée par Mme BOULBEN, mandatée DEBATS : A l'audience publique du 16 février 2023, tenue par Mme CHAUX, Président de chambre, Magistrat chargé d'instruire l'affaire lequel a, les parties ne s'y étant opposées, siégé en présence de M. LE BOURVELLEC, Conseiller, pour entendre les plaidoiries et en rendre compte à la Cour dans son délibéré GREFFIER : Mme GOULARD COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : Mme CHAUX, Présidente de chambre, M. LE BOURVELLEC, Conseiller, M. GANCE, Conseiller, ARRET prononcé publiquement le 30 mars 2023 à 14h00 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile que le délibéré initialement fixé au 4 mai 2023 a été avancé au 30 mars 2023 et signé par Mme CHAUX, présidente, et Mme GOULARD, greffier La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par Mme [S] [E] d'un jugement rendu le 20 janvier 2021 par le tribunal judiciaire de Coutances dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4]. FAITS et PROCEDURE La caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] (la caisse) a procédé à un contrôle des soins facturés par Mme [S] [E], infirmière libérale exerçant dans le nord Cotentin, sur la période du 1er décembre 2012 au 31 décembre 2014. Par courrier du 2 avril 2015, la caisse a informé Mme [E] que lors de ce contrôle, elle avait constaté les anomalies suivantes : - facturation de nuits non prescrites, - préparation et distribution de traitements sans troubles psychiatriques du patient, - facturation de soins compris dans l'AIS3 - surfacturation d'actes (actes pouvant être réalisés en un seul et même passage). La caisse joignait un tableau récapitulatif, fixait son préjudice financier à la somme de 23 644, 99 euros et informait Mme [E] qu'elle disposait d'un délai d'un mois pour faire valoir ses observations. Par courrier du 30 avril 2015, Mme [E] a transmis ses observations. Le 24 juin 2015, la caisse lui a notifié un indu, sur le fondement de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, maintenu à la somme de 23 644,99 euros. Le 21 août 2015, Mme [E] l'a contesté devant la commission de recours amiable, laquelle par décision du 17 octobre 2016, a confirmé la décision de la caisse. Le 19 décembre 2016, Mme [E] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de [Localité 4] aux fins de contester cette décision. Par jugement du 20 janvier 2021, le tribunal judiciaire de Coutances, auquel a été transféré le contentieux de la sécurité sociale à compter du 1er janvier 2019, a : - dit la demande recevable et partiellement fondée, - dit que la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] justifie à l'égard de Mme [S] [E] d'indus fixés dans leur montant comme suit : ¿ créance [D] : 0 ¿ créance [U] : 1 538,55 euros ¿ créance [F] : 3 847,73 euros ¿ créance [K] : 8 821,60 euros ¿ créance [J] : 131,80 euros ¿ créance [Z] : 0 - dit que la facturation des déplacements de nuit dans la limite d'un déplacement quotidien est bien fondée et que la caisse primaire d'assurance maladie est en droit de notifier au titre d'un indu les éventuels seconds déplacements facturés et payés, - dit que chacune des parties conservera la charge des dépens par elle exposés, - débouté les parties de toute autre demande. Par déclaration du 19 février 2021, Mme [E] a interjeté appel de ce jugement. Aux termes de ses conclusions du 20 janvier 2023 déposées et soutenues oralement à l'audience par son conseil, Mme [E] demande à la cour de : - la déclarer recevable et bien fondée en son appel, - confirmer le jugement déféré en ce qu'il a dit que la caisse justifie à son égard d'indus fixés dans leur montant comme suit: créance [D] 0 euro - réformer le jugement déféré pour le surplus, Statuant à nouveau, - dire qu'il n'est apporté aucune démonstration quant au manquement personnel de Mme [E], - dire que la caisse a manqué à son obligation d'information et de vigilance à l'origine des erreurs prétendument commises par Mme [E], - dire, en tout état de cause, que la caisse ne justifie pas des sommes indûment payées à Mme [E] s'agissant des soins prodigués à Mmes [R] [D], [T] [Z], [X] [F], [G] [K] et MM. [M] [J] et [A] [U], - renvoyer la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] à mieux se pourvoir, - condamner en conséquence la caisse à lui verser une indemnité de 3000 euros au titre des frais de défense, conformément aux dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. Par conclusions du 27 janvier 2023 déposées et soutenues oralement à l'audience, la caisse demande à la cour de : - dire le recours recevable en la forme, Au fond, - confirmer le jugement déféré en ce qu'il a condamné Mme [E] à reverser la somme de 14 339,68 euros, A titre reconventionnel, - constater que l'indu est injustifié compte tenu des manquements constatés et en conséquence, consacrer la somme initiale notifiée à Mme [E] à savoir 23 644,99 euros, - débouter Mme [E] de sa demande tendant à faire annuler l'indu notifié par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4], - ordonner l'exécution provisoire. Il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation des moyens développés au soutien de leurs prétentions respectives. SUR CE, LA COUR Le prestations des infirmiers à domicile ne peuvent être réalisées que dans le cadre des règles qui l'organisent, en l'espèce, la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ( NGAP) prévue à l'article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale, lequel prévoit que ' la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé ( ...) à l'exception des prestations mentionnées à l'article L 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle- même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte de la prescription(..)'. Cette nomenclature prévoit les conditions de facturation de l'infirmier libéral et conditionne le remboursement des actes médicaux et des soins. Le professionnel libéral accepte son application lors de son propre conventionnement. En vertu de l'article 5, sont pris en charge 'les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence'. L'article 10 prévoit la prise en charge de 'l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques, avec établissement d'une fiche de surveillance par passage.' L'article 11 dispose que lorsque plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même maladie par le même praticien au cours d'une même séance, l'acte du coefficient le plus important est inscrit avec son coefficient propre et le second est noté à 50% . L'article 14 de la NGAP dispose que le tarif de nuit des actes infirmiers s'applique entre 20 heures et 8 heures. ************** - Sur le manquement de la caisse à ses obligations d'information, de vigilance et du respect du principe du contradictoire allégué par Mme [E] 1) Sur les conséquences tenant à l'absence d'information quant à la complexité du dispositif légal et réglementaire Mme [E] fait valoir qu'en vertu des articles L 161-17 et R 112- 2 du code de la sécurité sociale, la caisse est tenue à l'égard des assurés et des professionnels de santé d'une obligation générale d'information, plus encore lorsque le dispositif est complexe voire incompréhensible, que la caisse peut engager sa responsabilité en cas de défaut flagrant à son devoir d'information lequel doit s'étendre aux professionnels de santé, que l'infirmier libéral intervient dans le cadre d'une nomenclature à laquelle il a consenti et en vertu des prescriptions médicales dont il n'assume en aucune manière la responsabilité, qu'elle - même ne saurait être tenue responsable de la complexité d'un dispositif qui ne permet pas la cotation de sa pratique professionnelle ou suffisamment en décalage avec la réalité pour se voir ensuite reprocher d'avoir travaillé et qu'elle n'est pas non plus responsable du caractère erroné de la prescription d'un médecin en charge de l'intérêt du patient. Elle sollicite en conséquence l'annulation de l'indu. Il est constant que l'obligation générale d'information envers les professionnels de santé, qui pèse sur l'assurance maladie, ne lui impose pas, en l'absence de demande de ces derniers, de prendre l'initiative de les renseigner sur leurs pratiques de facturation. En l'espèce, aucun manquement ne peut être reproché à la caisse, Mme [E] n'établissant pas avoir présenté une demande d'information à la caisse. 2) Sur les conséquences tenant à l'absence de contrôle en amont de l'activité de l'infirmière libérale Mme [E] fait valoir que les obligations relatives à la gestion des deniers publics prévoient aussi que l'autorité chargée de mobiliser les paiements a l'obligation de refuser de payer notamment lorsque les justificatifs des paiements font défaut ou sont insuffisants, que cette obligation de vérification avant paiement est réaffirmée par la charte de contrôle de la caisse primaire d'assurance maladie,que l'article R 613-55 du code de la sécurité sociale impose aux caisses le devoir de contrôle médical sur les soins et la tarification des honoraires, que dès lors que l'organisme a bien disposé de l'ensemble des pièces justificatives et que l'acte de soins est conforme à la prescription, la caisse ne peut plus remettre en cause, à rebours, le bien fondé de la dépense, qu'au cas d'espèce, la caisse ayant toujours disposé de l'ensemble des éléments à l'origine des paiements régularisés au profit de Mme [E], sans jamais émettre la moindre alerte sur le sujet, elle est mal fondée à solliciter la restitution d'un indu. C'est à juste titre que les premiers juges ont retenu, que l'action de la caisse étant fondée sur l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, prévoyant que le recouvrement de l'indu s'exerce dans un certain délai à compter du paiement de la somme, ce qui suppose bien l'existence d'un contrôle a posteriori, que la prescription de trois ans, indépendamment du cas de la fraude, est instituée pour permettre à la caisse d'effectuer des contrôles a posteriori, sans que le texte distingue selon la nature des soins, ou leur assujettissement ou non à entente préalable. C'est à bon droit que le tribunal a jugé que la caisse n'avait pas agi tardivement, qu'aucune faute ne pouvait être retenue contre elle, ayant procédé dans le délai imparti à la vérification a posteriori et que le tribunal a rejeté le moyen tiré du caractère tardif et fautif de la vérification. 3) sur les conséquences tenant à l'absence de preuve suffisante quant au montant de l'indu et l'absence de prise en compte des observations en défense de Mme [E] Il résulte de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, qu'en cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation d'actes, de prestations ou de médicaments figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-1-7, L 162-17 , L 165-1 et aux articles L 162-22-7 et L 162-22-7-3 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1 et L 162-22-6, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non- respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande en répétition de l'indu, la preuve du non- respect des règles de tarification. Lorsque la caisse établit la nature et le montant de l'indu réclamé au professionnel de santé, celui-ci doit à son tour, apporter des éléments lui permettant de contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de contrôle. La production par la caisse d'un tableau récapitulatif des actes dont la tarification ou la facturation ne lui semble pas régulière et précisant pour chacun des actes litigieux le motif, permet d'établir la nature et le montant de l'indu, de sorte qu'il revient au praticien ou à l'établissement de soin d'apporter des éléments pour justifier la qualification des actes qu'il revendique et contester celle retenue par la caisse au terme du contrôle. La caisse produit à l'appui de sa demande en restitution d'indu, sur une clé USB, le détail des prestations pour chacun des patients, des ordonnances et un tableau ( pièce 2) mentionnant pour chaque anomalie, l'identité de l'assuré, la date de la prescription, le nom du prescripteur, le numéro de l'exécutant, le numéro de facture, de lot, l'observation de la caisse ( nuits non prescrites donc NR, pas de troubles psychiatriques donc délivrance des médicaments NR, prescription plaquette + inj sc donc cotation AMI 1,,5 + AMI 0,5 + IFA + IK , alimentation par sonde et les soins de sonde sont compris dans l'AIS 3 donc les AMI 4 sont en indu) et le montant de l'indu. Mme [E] fait état en défense d'une part, d'éléments tenant à l'état de santé du malade concerné l'ayant contrainte à exécuter la prestation comme elle a estimé devoir le faire, et d'autre part, des attestations des médecins prescripteurs exposant les modalités selon lesquelles les prestations litigieuses devaient être effectuées. Au vu de ces éléments, la cour n'est pas en mesure d'apprécier d'une part, si la prestation a été exécutée conformément à la prescription et facturée conformément à la NGAP ni de chiffer la différence entre ce qui a été facturé et ce qui aurait dû l'être. En conséquence, il convient, avant dire droit sur les demandes des parties, d'ordonner une expertise à charge pour l'expert d'examiner les actes pour lesquels la caisse réclame un indû, de donner son avis sur le point de savoir si les actes litigieux sont conformes à l'intérêt du patient , à la prescription et à la NGAP, s'agissant des patients: Mme [R] [D], M. [A] [U], Mme [T] [Z], Mme [X] [F], Mme [G] [K], M. [H] [J] , et de chiffrer le montant des prestations comportant des anomalies au vu des tableaux produits par la caisse. Les demandes présentées au titre des dépens et des frais irrépétibles seront réservées jusqu'à ce qu'il soit statué après dépôt du rapport d'expertise. PAR CES MOTIFS, La cour, Avant dire droit sur les demandes des parties, Ordonne une expertise et désigne pour y procéder Mme [O] [P], expert près la cour d'appel de Paris, DU en droit expertise et soins, diplôme de management hospitalier, certificat d'aptitude aux fonctions d'infirmer salle d'opérations, [Adresse 3] Pour accomplir la mission suivante: - convoquer les parties ; - se faire remettre, l'entier dossier détenu par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4], toutes pièces médicales utiles à l'accomplissement de sa mission, et plus généralement toutes pièces que les parties estimeront utiles de lui remettre, - en prendre connaissance ; - donner son avis sur le point de savoir si les actes pour lesquels la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] réclame un indu à Mme [E], sur la période du 1er décembre 2012 au 31 décembre 2014 ayant fait l'objet du contrôle, au titre des patients : Mme [R] [D], M. [A] [U], Mme [T] [Z], Mme [X] [F], Mme [G] [K], M. [H] [J], étaient ou non conformes à l'intérêt du patient et / ou à la prescription et /ou à la NGAP, - préciser les actes qui n'étaient pas conformes à l'intérêt du patient et / ou à la prescription et/ ou à la NGAP, - chiffrer la différence de montant entre ce qui a été facturé par Mme [E] et ce qui aurait dû l'être conformément à la NGAP, - fournir tous éléments utiles à la solution du litige ; Dit qu'il appartient à la caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 4] de consigner ,dans un délai d'un mois à compter de la notification du présent arrêt, la somme de 2 000 euros à valoir sur la rémunération de l'expert, auprès de la régie de la cour , Dit que l'expert devra rendre son rapport dans le délai de CINQ mois suivant sa saisine ; Renvoie les parties à l'audience du jeudi 23 novembre 2023 à 9 heures, [Adresse 2], aux fins de conclusions après dépôt du rapport d'expertise ; Réserve les demandes au titre des dépens et des frais irrépétibles jusqu'à ce qu'il soit statué après dépôt du rapport d'expertise ; Dit que la notification du présent arrêt vaut convocation régulière des parties à l'audience de renvoi. LE GREFFIER LE PRESIDENT E. GOULARD C. CHAUX