Cour d'appel, 05 mars 2024. 21/07084

AFFAIRE : CONTENTIEUX PROTECTION SOCIALE COLLÉGIALE RG : N° RG 21/07084 - N° Portalis DBVX-V-B7F-N3FM CPAM DE LA LOIRE C/ [L] APPEL D'UNE DÉCISION DU : Pole social du TJ de ROANNE du 19 Août 2021 RG : 20/00126 AU NOM DU PEUPLE FRAN'AIS COUR D'APPEL DE LYON CHAMBRE SOCIALE D PROTECTION SOCIALE ARRÊT DU 05 MARS 2024 APPELANTE : CPAM DE LA LOIRE CS 72701 [Localité 2] représenté par Mme [J] [P] (Membre de l'entrep.) en vertu d'un pouvoir général INTIMÉ : [V] [L] [Adresse 1] [Localité 3] (LOIRE) représenté par Me Sylvain SENGEL de la SELARL SELARL AD JUSTITIAM, avocat au barreau de ROANNE DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 30 Janvier 2024 COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ : Présidée par Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente et Nabila BOUCHENTOUF, conseillère, magistrats rapporteurs (sans opposition des parties dûment avisées) qui en ont rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistés pendant les débats de Anaîs MAYOUD, greffière. COMPOSITION DE LA COUR: Delphine LAVERGNE-PILLOT, Magistrate Anne BRUNNER, Conseillère Nabila BOUCHENTOUF, Conseillère Assistés pendant les débats de Anais MAYOUD, Greffière. ARRÊT : CONTRADICTOIRE Prononcé publiquement le 05 Mars 2024 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ; Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Magistrate et par Anais MAYOUD, Greffière auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. ************* FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS M. [L], exerçant la profession de médecin radiologue, a fait l'objet d'un contrôle de la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire (la CPAM) qui a mis en évidence des anomalies de facturation sur la période du 28 avril 2017 au 15 mai 2019. Ces anomalies lui ont été notifiées par lettre du 24 septembre 2019 en suite de laquelle M. [L] a émis des réserves. Par lettre du 8 janvier 2020, le service de contrôle des fraudes de la CPAM l'a informé des suites données à la procédure de contrôle, à savoir un rappel à la réglementation et la récupération d'indus au titre de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Le 13 février 2020, la CPAM a sollicité à ce titre le remboursement de la somme totale de 23 441,32 euros. Les anomalies visaient la facturation par le docteur [L] d'actes non-inscrits à la classification commune des actes médicaux (la CCAM) concernant 137 dossiers et le fait d'avoir, par assimilation, demandé le paiement d'actes cotés QZQM001 (échographie de la peau, des ongles et/ou des tissus mous) pour des séances d'ondes de choc non remboursables. Après avoir réitéré ses réserves sur le bien-fondé des anomalies relevées à son encontre, le docteur [L] a contesté la décision de la caisse devant la commission de recours amiable. Par requête du 15 octobre 2020, il a saisi le pôle social du tribunal judiciaire aux fins de voir annuler la décision de la CPAM du 13 février 2020. Par jugement du 19 août 2021, le tribunal a fait droit à sa demande et condamné la caisse au paiement d'une indemnité au titre des frais irrépétibles, ainsi qu'aux dépens de procédure. Par déclaration du 21 septembre 2021, la CPAM a relevé appel de cette décision. Dans le dernier état de ses conclusions notifiées reçues au greffe le 17 janvier 2023 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, elle demande à la cour de : - infirmer le jugement déféré, - dire et juger que M. [L] doit être condamné à lui payer la somme de 23 441,32 euros. Par ses dernières écritures reçues au greffe le 6 avril 2023 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, M. [L] demande à la cour de : - confirmer en toutes ses dispositions le jugement déféré, A titre subsidiaire, - dire que les séances d'ondes de choc avec un ciblage de la zone à traiter par échographie réalisées doivent être cotées YYYY028, - annuler, en conséquence, la décision de la CPAM du 13 février 2020, - renvoyer à la caisse le soin de procéder au décompte des sommes dues en application de cette nouvelle cotation, - condamner la caisse à lui verser la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamner la même aux dépens d'appel. En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions susvisées. MOTIFS DE LA DÉCISION SUR LE BIEN-FONDE DE L'INDU La CPAM soutient que le docteur [L] ne pouvait facturer des séances d'ondes de choc, non remboursables, au titre d'échographies de la peau, des ongles et/ou tissus mous relevant de la cotation QZQM001. Elle ajoute à l'audience que la cotation YYYY028 est également inadaptée. En réponse, M. [L] fait valoir, à titre principal, qu'il a adopté la cotation QZQM001 pour la réalisation des ondes de choc au motif que ces séances s'accompagnent systématiquement d'une échographie afin de cibler précisément la zone à traiter. Subsidiairement, il estime que la cotation applicable doit être YYYY028 correspondant au « guidage échographique » qui relève du chapitre de la CCAM relatif aux forfaits et actes transitoires. Il excipe, en dernier lieu, d'une rupture d'égalité avec d'autres praticiens, tels que les kinésithérapeutes et les rhumatologues, pour lesquels la caisse accepte de prendre en charge des séances de rééducation au cours desquelles des ondes de choc sont pratiquées. Vu les articles L. 133-4 et L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et vu les dispositions générales de la CCAM livre III - article III-4 en vigueur ; La cour rappelle tout d'abord qu'aux termes de l'article I.3 intitulé « codage » de la CCAM : « Tout acte de la liste est identifié par un code auquel correspond un libellé. Le code principal comporte sept caractères : les quatre premiers précisent la topographie, l'action, le mode d'accès et la technique, les trois derniers constituent un compteur aléatoire. Ce code principal est complété par un ou plusieurs codes activité et codes phase de traitement mentionnés à l'article I-6. Ces trois codes sont obligatoires et doivent être inscrits chacun dans une zone particulière de la feuille de soins mentionnée à l'article R. 161-40 du code de la sécurité sociale : - le code activité identifie les gestes réalisés au cours d'un même acte par des médecins différents : le code «1» correspond au geste principal, le code «2» correspond au 2ème geste éventuel, le code «3» correspond au 3ème geste éventuel, le code «4» correspond au geste d'anesthésie générale ou locorégionale, le code «5» correspond à la surveillance d'une circulation extracorporelle (CEC) par un médecin autre que celui qui effectue l'intervention chirurgicale ; - le code phase de traitement identifie les différentes phases d'un traitement lorsqu'elles existent : le code «1» identifie la première phase de traitement, le code «2» la deuxième phase, le code «3» la troisième phase. Par défaut, lorsqu'il n'y a qu'une seule phase de traitement, le code est «0» (') ». Il ressort par ailleurs de l'article 4 de la CCAM, dans ses dispositions applicables à la présente espèce, que le « remboursement par assimilation par assimilation d'actes est abrogé ». Dès lors, le praticien ne peut coder un acte par assimilation. Le docteur [L] ne pouvait donc coder les ondes de choc au titre d'échographies de la peau, des ongles et/ou tissus mous relevant de la cotation QZQM001, dès lors qu'il s'agissait d'actes différents et non assimilables. L'échographie a ici servi de guidage au praticien afin de cibler précisément la zone sur laquelle intervenir. Il ne s'agit donc pas d'un acte médical ou diagnostic isolé mais d'un acte venant en support des ondes de choc réalisées. S'agissant de l'application du code YYYY028 dont se prévaut à titre subsidiaire le docteur [L], la caisse lui oppose les dispositions de l'article I-6 intitulé « acte global » des dispositions générales de la CCAM dont il résulte, notamment, que : « Pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d'intervention ou d'examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l'acte dans la liste. L'acte global est soit un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante, soit une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d'actes isolés. Lorsque les conditions de prise en charge prévoient que l'acte peut être réalisé par plusieurs médecins, la participation de chaque médecin est décrite par une activité distincte. A chaque activité correspond un code activité et un tarif qui ne peut être tarifé qu'une seule fois. Lorsque les conditions de prise en charge ne prévoient pas la présence de plusieurs médecins, l'acte ne peut être codé et facturé qu'une seule fois, même si plusieurs médecins participent à sa réalisation. Lorsqu'une procédure spécifique est identifiée dans la liste, elle est codée et tarifée et non les actes isolés qui la composent, même s'ils sont réalisés par des médecins différents. La liste prévoit que des actes peuvent être réalisés en plusieurs phases distinctes dans le temps. Dans ce cas, chaque phase est décrite. A chacune d'entre elles correspondent un code phase de traitement et un tarif qui doit être facturé le jour de sa réalisation. Les gestes complémentaires, les actes de guidage et les suppléments de rémunération ne peuvent être tarifés que si les actes qu'ils complètent sont réalisés. Les codes des gestes complémentaires ou des suppléments autorisés sont mentionnés en regard de chacun des actes concernés. Les gestes complémentaires et les suppléments sont regroupés dans des chapitres spécifiques ». Le docteur [L] se réfère quant à lui à l'article 19.1.4 de la CCAM relatif aux forfaits et actes transitoires et, plus particulièrement, au guidage échographique coté YYYY028 et tarifé à 34,97 euros. Or, d'une part, selon l'article III-3 B de la CCAM, l'acte de guidage échographique (code YYYY028) ne peut être tarifé qu'en association avec les actes dont le libellé précise qu'ils nécessitent un guidage échographique, condition non remplie en l'espèce, les ondes de choc pouvant être réalisées avec ou sans contrôle échographique. D'autre part, la réalisation d'ondes de choc assortie d'actes de guidage constitue un acte global relevant de l'article I.6 de la CCAM précité et non un acte isolé ou transitoire tel que prévu à l'article 19.1.4. Ce dernier n'est donc pas applicable aux ondes de choc pratiquées par M. [L]. De plus, le code allégué par le praticien relatif à l'échoguidage ne peut être codé, selon l'article I.6 de la CCMA, que si l'acte principal réalisé, ici les ondes de choc, est lui-même codé, ce qui n'est pas le cas. Enfin, le docteur [L] ne peut se prévaloir d'une rupture d'égalité à l'endroit de praticiens dont les spécialités sont différentes de la sienne et dont les actes relèvent d'une autre nomenclature. En conséquence, l'indu réclamé à M. [L], dont le montant est justifié par les productions de la caisse (pièce 4) et non sérieusement contesté par l'intimé, est fondé en son principe et son montant. M. [L] sera donc condamné, par réformation du jugement entrepris, au paiement de la somme de 23 441,32 euros. SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES La décision attaquée sera infirmée en ses dispositions relatives à l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens. M. [L], qui succombe, supportera les dépens de première instance et d'appel. Sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile sera subséquemment rejetée. PAR CES MOTIFS : La cour, Infirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour, Statuant à nouveau et y ajoutant, Condamne M. [L] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire la somme de 23 441,32 euros au titre des anomalies de facturation et de cotation relevées dans le cadre de son activité professionnelle sur la période du 28 avril 2017 au 15 mai 2019, Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. [L], Condamne M. [L] aux dépens de première instance et d'appel. LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE