Texte intégral
REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE MARSEILLE
POLE SOCIAL
[Adresse 3]
[Adresse 3]
[Localité 1]
JUGEMENT N° 24/02083 du 14 Mai 2024
Numéro de recours : N° RG 19/06632 - N° Portalis DBW3-W-B7D-W7IJ
AFFAIRE :
DEMANDERESSE
S.E.L.A.R.L. PHARMACIE [X]
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 1]
comparante
c/ DEFENDEUR
Organisme CPAM 13
[Localité 2]
comparant
DÉBATS : À l'audience publique du 23 Janvier 2024
COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :
Présidente : PAWLOWSKI Anne-Sophie, Vice-Présidente
Assesseurs : PESCE-CASTELLA Catherine
MOLINA Sébastien
La greffière lors des débats : DI GIACOMO Alexia,
À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 14 Mai 2024
NATURE DU JUGEMENT
Contradictoire et en premier ressort
EXPOSE DU LITIGE
Par requête reçue le 21 novembre 2019, la pharmacie [5] a saisi le Pôle social du Tribunal de grande instance de Marseille – devenu Tribunal judiciaire – afin de contester la décision de la Commission de recours amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ( CPAM ) des Bouches-du-Rhône du 8 octobre 2019 confirmant l’indu de 4 622, 92 euros dont la CPAM lui demande le remboursement en raison d’une anomalie de facturation.
L’affaire a été appelée et retenue à l’audience de plaidoirie du 23 janvier 2024.
La pharmacie [X], venant aux droits de la pharmacie [5], toutes deux représentées par leurs gérants à l’audience, maintient sa contestation initiale.
Elle soutient avoir transmis les ordonnances rectifiées par le médecin prescripteur de l’hôpital [6] correspondant à sa facturation et n’avoir jamais eu l’intention de facturer deux fois le produit délivré à sa patiente, Madame [R] [U].
La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par une inspectrice juridique, conclut au rejet des prétentions adverses et sollicite, à titre reconventionnel, la condamnation de la pharmacie [X] au remboursement de la somme de 4 622, 92 euros au titre de l’indu litigieux.
Elle soutient essentiellement que la pharmacie ne lui a pas transmis d’ordonnance conforme permettant de justifier la prise en charge par la Caisse de la somme de 4 622, 92 euros au titre de la facturation de produit d’exception pour sa patiente, Madame [R] [U], réglée le 9 avril 2018.
L’affaire est mise en délibéré au 14 mai 2024.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur le bien-fondé de l’indu
Aux termes de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, « En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.
Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort » .
Il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu fondée sur les dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis, au professionnel ou à l'établissement de santé, de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire.
L’article R. 161-42 du Code de la sécurité sociale liste les informations qui doivent apparaitre sur les rubriques de renseignements des feuilles de soins dont l'indication conditionne la constatation des soins et le droit à remboursement de l'assuré.
De plus, l’article R. 5132-3 du Code de la santé publique, dans sa version applicable au litige, prévoit que la prescription de médicaments ou produits destinés à la médecine humaine mentionnés à la présente section est rédigée, après examen du malade, sur une ordonnance et indique lisiblement :
1° Les nom et prénoms, la qualité et, le cas échéant, le titre, ou la spécialité du prescripteur telle que définie à l'article R. 5121-91, son identifiant lorsqu'il existe, son adresse professionnelle précisant la mention " France " , ses coordonnées téléphoniques précédées de l'indicatif international " +33 " et son adresse électronique, sa signature, la date à laquelle l'ordonnance a été rédigée, et pour les médicaments à prescription hospitalière ou pour les médicaments à prescription initiale hospitalière, le nom de l'établissement ou du service de santé ;
2° La dénomination du médicament ou du produit prescrit, ou le principe actif du médicament désigné par sa dénomination commune, la posologie et le mode d'emploi, et, s'il s'agit d'une préparation, la formule détaillée ;
3° La durée de traitement ou, lorsque la prescription comporte la dénomination du médicament au sens de l'article R. 5121-2, le nombre d'unités de conditionnement et, le cas échéant, le nombre de renouvellements de la prescription ;
4° Pour un médicament classé dans la catégorie des médicaments à prescription initiale hospitalière, la date à laquelle un nouveau diagnostic est effectué lorsque l'autorisation de mise sur le marché ou l'autorisation temporaire d'utilisation le prévoit ;
5° Les mentions prévues à l'article R. 5121-95 et au huitième alinéa de l'article R. 5121-77 lorsque l'autorisation de mise sur le marché ou l'autorisation temporaire d'utilisation les prévoit ;
6° Le cas échéant, la mention prévue à l'article R. 5125-54 ;
7° Les nom et prénoms, le sexe, la date de naissance du malade et, si nécessaire, sa taille et son poids.
Sur les délais de transmission des prescriptions médicales
L’article R. 161-47 du Code de la sécurité sociale, prévoit notamment que : I. - La transmission aux organismes servant les prestations de base de l'assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies.
Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d'un document sur support papier.
1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l'organisme ou l'établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l'assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l'article R. 161-42 et qui est fixé à :
a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré ;
b) Huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais.
Sur la sanction en cas de transmission hors délai prévu
L’article L. 161-33 du même Code, en son troisième alinéa, dispose qu’en cas de transmission électronique, si le professionnel, l'organisme ou l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie est responsable d'un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l'alinéa précédent ou s'il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d'éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la Caisse peut exiger du professionnel ou de l'organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.
***
En l’espèce, il est constant que l’ordonnance initialement transmise par la pharmacie [5] à la CPAM pour obtenir le remboursement du produit délivré à sa patiente, Madame [R] [U], ne mentionnait pas la durée des injections, ni leurs intervalles, ni le poids de la patiente, contrairement à ce qu’impose l’article R. 5132-3 du Code de la santé publique.
La CPAM en a déduit que la pharmacie [5] ne pouvait obtenir la prise en charge de cette prestation à hauteur de 4 622, 92 euros ( correspondant à la facture 561477, lot 527 en date du 9 avril 2018 ) , de sorte qu’elle devait lui rembourser cette somme indument perçue.
Dans le cadre de son recours amiable, la pharmacie [5] a transmis une nouvelle ordonnance délivrée le 9 avril 2018, et datée du 28 mars 2018, laquelle fut de nouveau considérée comme non conforme par la Commission de recours amiable en raison des ratures qu’elle comportait.
Le Tribunal constate effectivement la surcharge de cette ordonnance ( pièce n° 3 produite par la CPAM ) .
Dans le cadre du présent litige, la pharmacie [X] venant aux droits de la pharmacie [5], indique avoir rectifié l’erreur initiale de facturation et transmis les prescriptions médicales correspondant à aux facturations transmises à la Caisse pour sa patiente, Madame [R] [U].
Elle produit :
Une facture n° 12015 du 6 mars 2018 – Feuille de Soins Electronique N° 559243, correspondant à deux STELARA 45 MG SOL SC SER 0, 5 ML1, à laquelle est jointe une ordonnance de médicaments, de produits ou de prestation d’exception datée du 6 mars 2018 pour deux seringues injectables de 45MG ou 1 injection de 90 MG, délivrée le 3 avril 2018, sur laquelle la mention du poids a été ajoutée ; Une facture n° 15569 du 3 avril 2018 – Feuille de Soins Electronique N° 561477, correspondant à deux STELARA 45 MG SOL SC SER 0, 5 ML1, à laquelle est jointe exactement la même ordonnance que ci-dessus mentionnée ; Une facture n° 25760 du 22 juin 2018 – Feuille de Soins Electronique N° 567926, correspondant à deux STELARA 45 MG SOL SC SER 0, 5 ML1 ; Une ordonnance de médicaments, de produits ou de prestation d’exception datée du 9 avril 2018, sur laquelle il est porté mention « double = ordo annulant celle du 28/03/2018 » , surchargée sur les dates.Il résulte de ces pièces, que la pharmacie [X] venant aux droits de la pharmacie [5] ne justifie toujours pas d’une ordonnance conforme pour obtenir la prise en charge de sa facture n° 15569 du 3 avril 2018 – Feuille de Soins Electronique N° 561477.
En effet, l’ordonnance jointe à la facture litigieuse a déjà fait l’objet d’une facturation ( via la facture n° 12015 du 6 mars 2018 – Feuille de Soins Electronique N° 559243 ) et l’ordonnance datée du 9 avril 2018 est surchargée de sorte qu’elle ne constitue pas un justificatif valable.
Au surplus, la CPAM relève, à bon droit, que ces prescriptions ont in fine étaient transmises en dehors des délais légaux.
En conséquence, en application de l’article L. 166-33 du Code de la sécurité sociale, elle pouvait en tout état de cause, sur ce fondement, refuser de prendre en charge la facturation de ce produit médical et solliciter son remboursement.
Les règles de facturation n'ayant pas été respectées, la Caisse est fondée à poursuivre le recouvrement de l'indu contre la pharmacie ayant exécuté ces ordonnances.
Il s’ensuit que la CPAM rapporte la preuve qu’elle a pris en charge à tort la facture lot 527, n° 561477 présentée par la pharmacie [X], venant aux droits de la pharmacie [5], pour un montant de 4 622, 92 euros.
La pharmacie [X] n’apporte, pour sa part, aucun élément permettant de justifier ce paiement, de sorte qu’elle sera déboutée de sa contestation.
Elle sera condamnée, à titre reconventionnel, à payer la somme de 4 622, 92 euros afin de restituer à la CPAM la prise en charge de la facture lot 527, n° 561477, qu’elle n’aurait pas dû percevoir.
Sur les dépens
Conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile, la pharmacie [X] venant aux droits de la pharmacie [5], qui succombe, sera condamnée aux dépens.
PAR CES MOTIFS
Le Tribunal, statuant par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,
DEBOUTE la pharmacie [X] venant aux droits de la pharmacie [5] de l’intégralité de ses prétentions,
CONFIRME l’indu sollicité par la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône au titre de la prise en charge de la facture lot 527, n° 561477 de la patiente, Madame [R] [U], correspondant à la somme actualisée de 4 622, 92 euros, versée à la pharmacie [X] venant aux droits de la pharmacie [5] ;
CONDAMNE la pharmacie [X] venant aux droits de la pharmacie [5] à payer la somme de 4 622, 92 euros à la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône au titre de la prise en charge de la facture lot 527, n° 561477 pour la patiente, Madame [R] [U], indument perçu en raison d’une anomalie de facturation ;
RAPPELLE que le présent jugement se substitue aux décisions prises par l’organisme et la Commission de recours amiable,
CONDAMNE la pharmacie [X] venant aux droits de la pharmacie [5] aux dépens de l’instance,
RAPPELLE que tout appel de la présente décision doit être formé, sous peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification.
Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits, et ont signé après lecture la Présidente et la Greffière.
LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE
Notifié le :
