Tribunal judiciaire, 26 mars 2024. 23/01178

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE JUGEMENT DU 26 MARS 2024 Minute n° : Audience du : 25 janvier 2024 Requête : N° RG 23/01178 - N° Portalis DB2H-W-B7H-YEVY PARTIES EN CAUSE DEMANDEUR Monsieur [F] [W] Demeurant [Adresse 3] Madame [M] [W], es qualité de curatrice de Monsieur [F] [W] Demeurant [Adresse 1] Représentés par Maître Laurent GINTZ, avocat au barreau de LYON DEFENDEUR CPAM DU RHONE [Adresse 4] [Localité 2] Représentée par Madame [G] [O], munie d’un pouvoir spécial COMPOSITION DU TRIBUNAL Lors des débats et du délibéré : Madame Justine AUBRIOT, présidente Monsieur Alain MARQUETTY, assesseur collège employeur Monsieur David SAINT SULPICE, assesseur collège salarié Assistés de : Madame Alice GAUTHE, greffière Notification le : Une copie certifiée conforme à : M. [F] [W] Mme [M] [W], es qualité de curatrice de Monsieur [F] [W] CPAM DU RHONE Une copie certifiée conforme au dossier RAPPEL DE LA PROCÉDURE Le 09/07/2022, Monsieur [F] [W] a sollicité le bénéfice de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) pour un foyer composé d'une personne. Selon les pièces justificatives fournies, la Complémentaire Santé Solidaire avec ou sans participation lui a été refusée par la CPAM du RHONE le 21/09/2022, les ressources du foyer étant supérieures au plafond sur la période du 01/06/2021 au 31/05/2022. La Commission de Recours Amiable de la CPAM du RHONE, après avoir été saisie par Monsieur [F] [W] le 21/10/2022, a confirmé le refus d'attribution de la CSS par décision du 12/01/2023. Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 29/03/2023, Monsieur [F] [W] a saisi le Pôle social du Tribunal Judiciaire de LYON aux fins de contester la décision de la CPAM confirmée par la Commission de Recours Amiable. Le greffe de cette juridiction a donc convoqué les parties, conformément à l'article R142-10-3 du Code de la sécurité sociale, pour l'audience du 25/01/2024, après renvoi du 16/11/2023 ; À cette date, en audience publique, la CPAM du RHONE a comparu représentée par Madame [G] [O] et a demandé au tribunal de confirmer la décision entreprise et de débouter Monsieur [F] [W]. Au soutien de sa demande, la CPAM du RHONE fait valoir que les ressources prises en compte pour la période de référence du 01/06/2021 au 31/05/2022 étaient supérieures au plafond annuel fixé à 9.571€ pour bénéficier de la CSS sans participation et 12.921€ pour bénéficier de la CSS avec participation. La caisse fait valoir que le requérant fait une interprétation erronée des articles L861-2-1 et R861-15-6 du code de sécurité sociale et qu'en l'espèce aucune disproportion n'a été relevée par la caisse de sorte qu'aucune évaluation forfaitaire des éléments de son train de vie n'avait lieu d'être effectuée. Elle précise en outre que les éléments de train de vie pris en compte pour une évaluation forfaitaire sont listés et correspondent à des biens mobiliers et immobiliers, ce dont ne dispose pas Monsieur [F] [W] qui est locataire. Monsieur [F] [W] était non comparant et représenté par son conseil Maître GINTZ. Il est sous curatelle renforcée suivant jugement du 26/04/2023. Madame [M] [W], sa curatrice, régulièrement convoquée, n'a pas comparu. Il soutient, par l'intermédiaire de son conseil, que ses ressources lui permettent de bénéficier de la CSS sans participation. Il fait état de graves troubles psychiques, occasionnant de nombreuses hospitalisations. Il soutient être débiteur d'une dette hospitalière importante, ce qui l'a obligé à saisir la Commission de Surendettement. Il considère qu'il doit faire face à des circonstances exceptionnelles liées à la situation économique et sociale de son foyer qui justifient l'attribution de la CSS, et que son train de vie est inférieur à ses revenus déclarés. Puis, le tribunal s'est retiré et a délibéré de l'affaire conformément à la loi, avant de rendre son jugement par mise à la disposition au greffe le 26/03/2024. DÉCISION Sur la recevabilité du recours La recevabilité du recours ne fait pas l'objet d'un débat. Le recours est déclaré recevable. Sur le refus d'octroi à la complémentaire santé solidaire L'article L.861-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au présent litige prévoit que : "Les personnes mentionnées à l'article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes : 1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ; 2° Sous réserve d'acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %. Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l'euro le plus proche, la fraction d'euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge du foyer d'une personne mentionnée aux trois premiers alinéas. Les personnes mineures ayant atteint l'âge de seize ans, dont les liens avec la vie familiale sont rompus, peuvent bénéficier à titre personnel, à leur demande, sur décision du directeur de l'organisme assurant la prise en charge de leurs frais de santé, de la protection complémentaire dans les conditions définies à l'article L. 861-3. Une action en récupération peut être exercée par l'organisme prestataire à l'encontre des parents du mineur bénéficiaire lorsque ceux-ci disposent de ressources supérieures au plafond mentionné au premier alinéa. Les étudiants bénéficiaires de certaines prestations mentionnées à l'article L. 821-1 du code de l'éducation, déterminées par arrêté des ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la sécurité sociale, peuvent bénéficier, à titre personnel, de la protection complémentaire, dans les conditions définies à l'article L. 861-3 du présent code. Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions de bénéfice à titre personnel de la protection complémentaire des personnes dont les conditions de rattachement au foyer ont pris fin entre la dernière déclaration fiscale et la demande mentionnée à l'article L. 861-5. Conformément aux dispositions du 4° du IX de l'article 52 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018, ces dispositions s'appliquent à compter du 1er novembre 2019 dans le respect des modalités prévues audit 4°.". L'article L 861-3 du même code indique que : "Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 ont droit à la prise en charge, après application, le cas échéant, de la réduction, de la suppression ou de la dispense de participation prévues par le présent code ou stipulées par les garanties collectives obligatoires professionnelles dont elles bénéficient : 1° De la participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité sociale prévue au I de l'article L. 160-13 pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires cette participation demeure toutefois à la charge des personnes mentionnées à l'article L. 861-1, dans les conditions prévues par le présent code, lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations prévues à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 ; 2° Du forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 ; 3° Des frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans des limites fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. La prise en charge prévue au 1° ci-dessus peut être limitée par décret en Conseil d'Etat afin de respecter les dispositions de l'article L. 871-1 et de prendre en compte les avis de la Haute Autorité de santé eu égard à l'insuffisance du service médical rendu des produits, actes ou prestations de santé. L'arrêté mentionné au 3° ci-dessus précise notamment la liste des dispositifs et la limite du montant des frais pris en charge. Sauf lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations mentionnées à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3, les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 bénéficient du tiers payant pour les dépenses prises en charge par les régimes obligatoires des assurances maladie et maternité et celles prévues au présent article dans les conditions fixées au dernier alinéa de l'article L. 162-16-7. Les personnes dont le droit aux prestations définies aux six premiers alinéas du présent article vient à expiration bénéficient, pour une durée d'un an à compter de la date d'expiration de ce droit, du tiers payant pour la part de leurs dépenses prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie et maternité. Lorsque ces personnes souscrivent une assurance individuelle de frais de santé, aucune période probatoire ne peut leur être opposée. Un décret détermine les modalités du tiers payant, notamment la procédure applicable entre les professionnels de santé et les organismes d'assurance maladie, d'une part, et celle applicable entre les organismes assurant la couverture complémentaire prévue à l'article L. 861-1 et les organismes d'assurance maladie, d'autre part. Ces modalités permettent aux professionnels et aux établissements de santé d'avoir un interlocuteur unique pour l'ensemble de la procédure. Le décret mentionné à l'avant-dernier alinéa du présent article fixe également les modalités selon lesquelles les sommes dues par les organismes complémentaires aux organismes d'assurance maladie font l'objet d'une majoration de 10 % en l'absence de paiement dans les délais prévus ainsi que les modalités selon lesquelles le directeur de l'organisme d'assurance maladie peut délivrer une contrainte dans les conditions prévues à l'article L. 161-1-5.". L'article L 861-2 du code de la sécurité sociale expose : " L'ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l'exception du revenu de solidarité active, de la prime d'activité, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l'appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non salariée d'une part, et du patrimoine et des revenus tirés de celui-ci, d'autre part. Les allocations mentionnées à l'article L. 815-1, à l'article L. 815-2, dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de l'ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse, et aux articles L. 815-24 et L. 821-1 perçues pendant la période de référence sont prises en compte, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, après application d'un abattement dont le niveau est fixé pour chacune d'entre elles, dans la limite de 15 % de leurs montants maximaux. Les aides personnelles au logement sont prises en compte à concurrence d'un forfait, identique pour les premières demandes et les demandes de renouvellement. Ce forfait, fixé par décret en Conseil d'Etat, est déterminé en pourcentage du montant forfaitaire mentionné à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles. Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 1° de l'article L. 861-1 les bénéficiaires du revenu de solidarité active. Le droit à la protection complémentaire en matière de santé leur est attribué automatiquement, sauf opposition expresse de leur part. Le droit à la protection complémentaire en matière de santé leur est attribué automatiquement, sauf opposition expresse de leur part. Ce droit est également attribué automatiquement aux jeunes majeurs âgés de moins de vingt-cinq ans étant à la charge, au sens du cinquième alinéa du même article L. 861-1, de bénéficiaires du revenu de solidarité active. Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 2° du même article L. 861-1 les bénéficiaires de l'allocation prévue à l'article L. 815-1 ainsi que leur conjoint, leur concubin ou le partenaire auquel ils sont liés par un pacte civil de solidarité à condition qu'ils n'aient pas exercé d'activité salariée ou indépendante pendant une période de référence, dans des conditions déterminées par décret. ". Selon l'article L861-2-1 du code de la sécurité sociale : Lorsqu'il est constaté par l'organisme local de sécurité sociale, à l'occasion de l'instruction d'une demande ou lors d'un contrôle, une disproportion marquée entre, d'une part, le train de vie du demandeur ou du bénéficiaire et, d'autre part, les ressources qu'il déclare, une évaluation forfaitaire des éléments de train de vie est effectuée. Cette évaluation forfaitaire est prise en compte pour la détermination du droit à la prestation. Les éléments de train de vie à prendre en compte, qui comprennent notamment le patrimoine mobilier ou immobilier, sont ceux dont la personne a disposé au cours de la période correspondant à la déclaration de ses ressources, en quelque lieu que ce soit, en France ou à l'étranger, et à quelque titre que ce soit. Un décret en Conseil d'Etat fixe les modalités d'application du présent article. Selon l'article R861-15-6 du code de la sécurité sociale : Lorsque les ressources prises en compte selon l'évaluation forfaitaire du train de vie ne donnent pas droit à la prestation, l'attribution ou le renouvellement de la prestation n'est pas refusé en cas de circonstances exceptionnelles liées notamment à la situation économique et sociale du foyer, ou s'il est établi que la disproportion marquée a cessé. En cas de refus, la décision est notifiée au demandeur ou au bénéficiaire, par tout moyen donnant date certaine à la réception de cette information. Elle est motivée et indique les voies de recours dont dispose l'intéressé. Suivant arrêté du 24/03/2022 fixant le montant du plafond des ressources prises en compte pour l'attribution de la complémentaire santé solidaire, le plafond prévu à l'article L861-1 du code de la sécurité sociale est de 9.571€ pour un foyer d'une personne souhaitant bénéficier de la complémentaire santé solidaire sans participation, et 12.921€ pour un foyer d'une personne souhaitant bénéficier de la complémentaire santé solidaire avec participation financière. Il est précisé que toutes les ressources, imposables ou non imposables, perçues au cours des douze mois précédant la demande sont prises en compte, exceptées celles mentionnées à l'article R. 861-10 du code de la sécurité sociale. Il ressort des pièces du dossier qu'à la date de l'instruction de la demande de complémentaire santé solidaire et sur la période de référence du 01/06/2021 au 31/05/2022, les ressources de Monsieur [F] [W] s'élevaient à : -12.195,18 € (AAH et complément de ressources) - 816,52 € (allocations logement), - Soit un total de 13.011,70€. Il en ressort que ses ressources étaient supérieures au plafond de 9.571€ pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire sans participation, et au plafond de 12.921€ pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire avec participation financière. Monsieur [F] [W], invoque l'application des articles L861-2-1 et R861-15-6 du code de la Sécurité Sociale, pour soutenir que sa situation correspond à des " circonstances exceptionnelles liées à la situation économique et sociale du foyer ", et que son train de vie est bien inférieur à ses revenus, notamment en raison de dettes hospitalières. Il ressort en effet d'un courrier de la CAF du Rhône en date du 24/10/2022 que Monsieur [F] [W] est redevable d'une dette d'un montant de 3.600 € envers la Direction Régionale des Finances publiques Auvergne-Rhône-Alpes. La Commission de Surendettement des Particuliers du Rhône a reconnu le 17/07/2023 la recevabilité du dossier accordant à l'intéressé une mensualité de remboursement de 241,58€. Néanmoins il n'y a pas lieu de faire application des articles sus mentionnés qui sont applicables lorsque la caisse effectue une évaluation forfaitaire des éléments de train de vie de l'assuré lorsqu'elle constate une disproportion entre son train de vie et les ressources déclarées, à savoir que ces dernières sont bien inférieures au premier, ce qui n'est pas le cas en l'espèce puisqu'il est soutenu exactement l'inverse. Ainsi la caisse n'a nullement procédé à une quelconque évaluation forfaitaire. De plus, les éléments de train de vie pris en compte pour une évaluation forfaitaire sont listés à l'article R861-15-1 du Code de Sécurité sociale et correspondent à tous les biens mobiliers et immobiliers du demandeur. Or en l'espèce l'intéressé, locataire, ne dispose pas de biens immobiliers et n'a pas déclaré de biens. Dans ces conditions, il y a lieu de constater que les ressources de Monsieur [F] [W] dépassaient bien le plafond permettant de bénéficier de la complémentaire santé solidaire avec ou sans participation. Dès lors, Monsieur [F] [W] n'apportant aucun élément justificatif permettant de démontrer que le montant de ses ressources est inférieur au plafond, c'est donc à juste titre que la CPAM du RHONE a refusé l'octroi de la Complémentaire Santé Solidaire. Par conséquent la requête de Monsieur [F] [W] sera donc rejetée. PAR CES MOTIFS Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à la disposition des parties ; - DECLARE le recours de Monsieur [F] [W] recevable mais mal-fondé ; - REJETTE le recours de Monsieur [F] [W] ; - CONFIRME la décision de la CPAM du RHONE du 21/09/2022, les ressources du foyer étant supérieures au plafond sur la période du 01/06/2021 au 31/05/2022, confirmée par décision de la Commission de Recours Amiable du 12/01/2023 ; - DIT que chaque partie conservera la charge de ses dépens. Jugement rendu par mise à la disposition au greffe le 26 mars 2024 dont la minute a été signée par la présidente et la greffière. LA GREFFIÈRELA PRESIDENTE A. GAUTHEJ. AUBRIOT