Cour d'appel, 30 novembre 2022. 19/00959

N° RG 19/00959 - 19/01209 - N° Portalis DBV2-V-B7D-IDVS COUR D'APPEL DE ROUEN CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE ARRET DU 30 NOVEMBRE 2022 DÉCISION DÉFÉRÉE : Jugement du TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE ROUEN du 05 Février 2019 APPELANT : Monsieur [M] [H] [Adresse 1] [Localité 3] représenté par Mme [W] [H] (Fille) en vertu d'un pouvoir spécial INTIMEE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 3] - [Localité 5] - [Localité 4] [Adresse 2] [Localité 3] représentée par Me Vincent BOURDON, avocat au barreau de ROUEN COMPOSITION DE LA COUR  : En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été plaidée et débattue à l'audience du 12 Octobre 2022 sans opposition des parties devant Madame DE BRIER, Conseillère, magistrat chargé d'instruire l'affaire. Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame BIDEAULT, Présidente Madame ROGER-MINNE, Conseillère Madame DE BRIER, Conseillère GREFFIER LORS DES DEBATS : M. CABRELLI, Greffier DEBATS : A l'audience publique du 12 Octobre 2022, où l'affaire a été mise en délibéré au 30 Novembre 2022 ARRET : CONTRADICTOIRE Prononcé le 30 Novembre 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile, signé par Madame ROGER-MINNE, Conseillère, suppléante de la Présidente, et par M. CABRELLI, Greffier. * * * FAITS ET PROCÉDURE : La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de [Localité 3]-[Localité 5]-[Localité 4] (la caisse) a procédé à un contrôle administratif des facturations établies par M. [M] [H], infirmier exerçant son activité en libéral, sur la période du 1er janvier 2013 au 15 novembre 2014. Par lettre du 5 février 2015, la caisse lui a notifié un indu d'un montant de 40 302, 70 euros se décomposant ainsi : - 34 851, 55 euros de facturations d'actes sur la base de prescriptions médicales échues, - 1 194, 30 euros de facturations de majorations non prescrites, - 3 395, 55 euros de facturations non conformes (coefficient erroné), - 719, 55 euros résultant du non respect de l'article 23 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), - 141, 75 euros résultant de la surcharge d'une prescription médicale. Par lettre du 18 juin 2015, la caisse a mis M. [H] en demeure de lui payer la somme de 40 160, 95 euros (à la suite de l'annulation de l'indu concernant Mme [K]). M. [H] a saisi la commission de recours amiable de la caisse, qui dans sa séance du 28 janvier 2016 a : - annulé partiellement l'indu (9 031, 70 euros) en raison des explications fournies par l'infirmier, - confirmé partiellement l'indu, à hauteur de 31 129, 25 euros. Contestant cette décision, M. [H] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rouen, devenu pôle social du tribunal de grande instance, par requête expédiée le 29 mars 2016. Par jugement du 5 février 2019, le tribunal de grande instance, pôle social, a : - confirmé partiellement la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de [Localité 3]-[Localité 5] [Localité 4] du 28 janvier 2016, - confirmé l'indu pour un montant de 13 060, 65 euros, - annulé l'indu concernant M. [S] pour la période du 1er août 2013 au 31 octobre 2013, - confirmé l'indu concernant M. [S] pour la période du 24 juin au 31 juillet 2013 et du 1er novembre 2013 au 19 décembre 2013, - renvoyé M. [H] devant la CPAM pour le calcul de cette somme, - rejeté les demandes formulées au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Par déclaration reçue le 4 mars 2019 par voie électronique au greffe de la cour d'appel de Rouen (affaire enregistrée sous le numéro RG 19/00959), M. [H] a relevé appel en visant toutes les dispositions du jugement à l'exception de celle par laquelle le tribunal a annulé l'indu concernant M. [S] pour la période du 1er août 2013 au 31 octobre 2013. Par déclaration au greffe du 7 mars 2019 (affaire enregistrée sous le numéro RG 19/01209), la CPAM a également relevé appel. PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES : Soutenant oralement à l'audience ses conclusions remises à l'audience, M. [H] demande à la cour de débouter la caisse de sa demande de remboursement d'indu et de la condamner à lui payer la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile pour les honoraires de Me Lévy. Il forme une demande de dommages et intérêts pour préjudice moral qu'il ne chiffre pas. Il indique ne pas contester la régularité de la procédure mais plutôt son fonctionnement, considérant que des professionnels de santé auraient dû pouvoir se parler davantage, plutôt que d'en arriver à des procédures longues et coûteuses. Il indique également souhaiter que la décision rendue puisse mentionner que la plainte de la caisse à son encontre était précoce et non fondée, que les sommes qui lui étaient initialement réclamées n'étaient pas justifiées et que la caisse aurait dû enquêter davantage avant de lui réclamer un indu colossal et de mettre en place une procédure dévastatrice. Il estime que la procédure n'aurait jamais dû avoir lieu, dès lors que la caisse a perdu en 2014 tous les justificatifs qu'il avait remis en main propre. Il défend la qualité des soins apportés à ses patients. A l'appui de sa demande au titre du préjudice moral, il argue d'une procédure longue et extrêmement pénible humainement et symboliquement pour son métier d'infirmier. Soutenant oralement ses conclusions, la CPAM de [Localité 3]-[Localité 5]-[Localité 4] demande à la cour de : - constater la régularité de la procédure de contrôle, - constater la régularité de la notification d'indu du 5 février 2015, - constater la régularité de la mise en demeure du 18 juin 2015, - prendre acte de ce qu'elle a abandonné son préjudice à hauteur de 141, 75 euros s'agissant de Mme [R] [K], - prendre acte de ce qu'elle a abandonné son préjudice à hauteur de 1 880 euros s'agissant de Mme [L] [V], - rejeter pour le surplus le recours formé par M. [H], - confirmer pour le surplus le bien fondé du préjudice de la caisse et condamner en conséquence M. [H] à lui payer la somme restante de 29 107, 50 euros, - condamner M. [H] à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. La caisse relève que M. [H] ne semble pas maintenir ses moyens développés en première instance concernant la régularité de la procédure de contrôle, de la notification d'indu et de la mise en demeure. Elle défend le bien fondé du redressement en faisant valoir que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels ; qu'ainsi, ils ne peuvent être pris en charge que s'ils ont été effectués conformément à la prescription médicale, laquelle doit elle-même être conforme à la réglementation et à la NGAP. Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des moyens et de l'argumentation des parties, il est expressément renvoyé aux conclusions déposées et oralement reprises à l'audience. MOTIFS DE L'ARRÊT : A titre liminaire, il est indiqué que dans le souci d'une bonne administration de la justice, il y a lieu d'ordonner la jonction de la procédure enregistrée sous le numéro RG 19/01209 à celle enregistrée sous le numéro RG 19/00959. Il est également considéré que les demandes présentées par la caisse tendant à ce que la cour constate la régularité d'une procédure ou d'un acte, ou prenne acte de l'abandon d'une partie des sommes initialement réclamées, ne constituent pas des prétentions au sens de l'article 4 du code de procédure civile, de sorte que la cour n'a pas à statuer sur ces points. Il est en outre fait remarquer que ces « demandes » ne se heurtent à aucune contestation. Sur la demande de remboursement d'un indu 1. En vertu de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. L'article L. 162-1-7 précité vise notamment la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral [']. Il subordonne cette prise en charge ou ce remboursement à l'inscription de l'acte ou de la prestation sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. A cet égard, il est rappelé que la nomenclature générale des actes professionnels est d'application stricte. Elle n'autorise le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical que s'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative. En application de l'article R. 4312-29 du code de la santé publique dans sa version applicable à l'époque des soins litigieux, l'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques de soins d'urgence que celui-ci a déterminés. Il doit lui demander un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé. Il en résulte que la prescription médicale, éventuellement complétée, doit être antérieure à la réalisation de l'acte ; que le droit à remboursement s'apprécie au moment de la réalisation de celui-ci. L'article L. 162-12-1 du code de la sécurité sociale ajoute que les infirmiers sont tenus d'effectuer leurs actes en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions. Par ailleurs, en application de l'article L. 162-9 du code de la sécurité sociale, dans ses différentes versions applicables au litige, les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les auxiliaires médicaux sont définis par une convention nationale conclue entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives de la profession. Cette convention détermine, notamment, les obligations des caisses primaires d'assurance maladie et celles des auxiliaires médicaux, ainsi que la possibilité de mettre à la charge de l'auxiliaire médical qui ne respecte pas les mesures prévues au 3° du présent article, une partie de la dépense des régimes d'assurance maladie, correspondant aux honoraires perçus au titre des soins dispensés dans des conditions ne respectant pas ces mesures. L'article 5.2.7. a) de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d'assurance maladie, approuvée par arrêté du 18 juillet 2007, prévoit que seuls donnent lieu à un remboursement par l'assurance maladie les actes pour lesquels l'infirmier atteste qu'ils ont été dispensés et rémunérés, conformément à la réglementation en vigueur. L'erreur ou la négligence du solvens ne font pas obstacle à l'exercice par lui de l'action en répétition. C'est donc de manière inopérante que M. [H] déplore l'absence de dialogue préalable à la demande de remboursement de l'indu ou reproche à la caisse de ne pas l'avoir averti d'éventuelles difficultés. De même, la bonne foi de l'accipiens ne saurait priver une caisse de son droit au remboursement des sommes indûment versées. Les développements de M. [H] relatifs à la qualité des soins qu'il a choisi d'apporter à ses patients et à l'humanité nécessaire dans les soins, ou encore au fait que certaines pratiques non conformes seraient particulièrement répandues (telle que l'établissement de prescriptions supérieures à trois mois) sont donc inopérants au stade de la caractérisation de l'indu. 2. Selon les articles 1315 ancien et 1353 nouveau du code civil, auxquels ne déroge pas l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Le paiement de l'indu, simple fait juridique, peut, s'agissant d'un quasi-contrat, être prouvé par tous moyens. Ainsi, il appartient à la caisse qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, de justifier de la nature et du montant de cet indu, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part, étant précisé que cette preuve peut être rapportée par tout moyen. En l'espèce, la caisse produit différents tableaux présentant, notamment, acte par acte, le montant de l'indu initialement reproché et de l'indu finalement retenu, les observations du professionnel de santé et un commentaire expliquant la décision de la caisse. * S'agissant du patient M. [A] [S], la caisse expose qu'elle ne disposait que d'une ordonnance du 27 janvier 2011, valable un mois, qui ne pouvait justifier la facturation des soins effectués entre le 24 juin 2013 et le 19 décembre 2013 ; que les ordonnances postérieures aux dates des soins ne peuvent les justifier ; que les ordonnances des 1er janvier 2013 et 1er août 2013, produites à l'occasion de la formulation de ses observations par M. [H], n'étaient pas conformes à l'article 11 de la NGAP puisqu'elles contenaient des prescriptions pour une durée de plus de trois mois ; qu'en outre, la caisse n'a jamais été destinataire de l'ordonnance du 1er août 2013 en vue du remboursement de soins, de sorte que cette ordonnance ne peut être prise en considération postérieurement à l'exécution des soins litigieux. M. [H] assure avoir soigné le patient sur le fondement d'ordonnances non conformes selon la caisse mais qui existaient bien. Sur le fondement de l'article 11 du titre XVI « soins infirmiers » de la NGAP, relatif aux « soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente », les séances de surveillance clinique infirmière et de prévention, cotés AIS, ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Par ailleurs, l'article L. 161-33 du code de la sécurité sociale applicable au litige dispose que l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d'État ; qu'en cas de transmission électronique, si le professionnel dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie est responsable d'un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents nécessaires à la constatation des soins ou s'il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d'éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales, la caisse peut exiger du professionnel concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré. L'article R. 161-40 du même code, dans sa version applicable, prévoit ainsi que la constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu. Sur le fondement de l'article R. 161-48 I du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, le délai prescrit pour la transmission de l'ordonnance à la caisse par le professionnel de santé est de : - en cas de transmission par voie électronique : trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré, ou de huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais ; - en cas d'envoi sous forme de document sur support papier (l'assuré bénéficiant d'une dispense d'avance de frais) : huit jours. Ce délai court à partir de la date à laquelle les rubriques de la feuille de soins sont complétées, ce qui correspond, selon le choix du professionnel, ou bien à la date du paiement par l'assuré des actes effectués ou des prestations servies et présentés au remboursement ou bien, lorsque sont en cause plusieurs actes ou prestations rapprochés ou relevant d'un même traitement, à la date de réalisation ou de délivrance du dernier acte ou de la dernière prestation présenté à remboursement, selon l'article R. 161-42 10° dans sa version applicable au litige. La convention nationale des infirmières et infirmiers libéraux du 22 juin 2007 renvoie au respect des dispositions réglementaires pour l'envoi des ordonnances. Sur le fondement de ces textes, lorsque le professionnel de santé a transmis, hors du délai prévu par l'article R. 161-48 I, les ordonnances (sur support papier) correspondant aux feuilles de soins électroniques, l'organisme d'assurance maladie peut exiger de ce dernier la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré. En l'espèce, les courriers de médecins produits par M. [H] ne peuvent se substituer aux ordonnances médicales requises. S'agissant des ordonnances versées aux débats, M. [H] ne justifie pas, ni même ne prétend, les avoir transmises à la caisse dans le délai requis. Surabondamment, il est relevé que seule l'ordonnance du 1er août 2013 porte sur la période litigieuse, et qu'elle ne la couvre pas totalement puisque sa durée de validité ne pouvait dépasser trois mois. L'indu réclamé à hauteur de 16 046, 85 euros est donc établi. * Concernant le même patient, la caisse reproche à M. [H] d'avoir facturé des majorations d'acte unique (MAU) indues dès lors que M. [H] réalisait plusieurs actes lors des soins à domicile. Le professionnel de santé ne conteste aucunement ce moyen, ayant admis une erreur de sa part pendant le contrôle. Les documents produits établissent en outre suffisamment que de nombreux soins étaient dispensés à ce patient à chaque passage. C'est donc à bon droit que la caisse réclame le remboursement de 719, 55 euros indûment versés à ce titre. * S'agissant du patient M. [P] [B], la caisse et M. [H] s'accordent sur le fait qu'à partir du 21 décembre 2012, la prescription médicale d'injection du produit ne précise plus l'utilisation d'un pousse seringue électrique. Il en résulte que le professionnel de santé ne pouvait facturer les injections qu'en utilisant la cotation AMI3, et non AMI4. Le fait, admis par lui, qu'il ait continué de pratiquer les injections comme il le faisait au départ sur le fondement d'une ordonnance prescrivant l'utilisation de ce matériel spécifique, et conformément aux préconisations du Vidal, ne lui permet pas de continuer à user de la même cotation en dépit de la modification de l'ordonnance. Surabondamment, M. [H] ne justifie pas avoir tenté en vain de contacter le service du CHU pour qu'il puisse rétablir l'ordonnance initiale. C'est donc à bon droit que la caisse réclame l'indu établi à hauteur de 630 euros. * S'agissant de la patiente Mme [N], il résulte des ordonnances produites que M. [H] ne pouvait coter qu'un AMI 1 pour l'administration à la patiente d'un traitement psychotrope deux fois par jour, ce sur le fondement de l'article 10 du chapitre I du titre XVI de la NGAP. Il ne peut non plus être accordé à M. [H] un « tarif de nuit » pour chacun de ses passages alors que les ordonnances ne prévoient pas la réalisation de nuit (après 20h) de l'acte prescrit. La volonté d'assurer à la patiente, jeune fille de 18 ans, une vie de début de soirée est inopérant à cet égard. C'est donc à bon droit que la caisse réclame l'indu établi à hauteur de 2 223 euros. * s'agissant du patient M. [O] [D], la caisse reproche à M. [H] d'avoir facturé des actes réalisés entre le 1er mars et le 30 septembre 2013 sans justification d'une ordonnance conforme. M. [H] se prévaut de deux ordonnances couvrant la totalité des actes litigieux, et conteste l'allégation de la caisse selon laquelle celle-ci n'avait pas reçu lesdites ordonnances. La seule ordonnance susceptible de couvrir la période incriminée est celle du 14 décembre 2012, prescrite pour une durée de deux mois renouvelable trois fois, soit jusqu'au 14 août 2013. Elle ne couvre donc qu'une partie de la période litigieuse. En outre, il n'est aucunement justifié de sa communication à la caisse dans le délai prescrit ainsi que cela résulte des développements ci-dessus. C'est donc à bon droit que la caisse réclame le remboursement de l'indu établi à hauteur de 9 425, 70 euros. * S'agissant de la patiente Mme [Z], c'est à bon droit que la caisse reproche à M. [H] d'avoir côté des soins AMI 4 au lieu de AMI 2 dès lors que la prescription afférente ne précise pas les particularités de ces pansements. En effet, l'article 2 de la NGAP prévoit une cotation AMI 4 pour les seuls pansements « lourds et complexes » ou pour une « ablation de fils ou d'agrafes, plus de dix, y compris le pansement éventuel ». Or les indications portées sur les prescriptions (soins au niveau du poignet gauche, ablation des points de suture ou agrafes sans précision de leur nombre) ne précisent pas que les soins entrent dans l'une ou l'autre catégorie. Le fait que M. [H] atteste sur l'honneur que le pansement était complexe et la plaie supérieure à 10 centimètres, ne peut se substituer à la prescription médicale. Une vérification par le médecin conseil aurait également été inopérante dès lors que M. [H] doit justifier de l'existence, à la date de réalisation des soins, d'une prescription écrite, quantitative et qualitative les justifiant. C'est donc de manière justifiée que la caisse réclame le remboursement de l'indu établi à hauteur de 57, 60 euros. * S'agissant du patient M. [G], la caisse reproche à M. [H] d'avoir facturé une majoration pour soins le dimanche alors que l'ordonnance du 30 janvier 2013 versée aux débats ne prescrit pas expressément de soins le dimanche. M. [H] ne développe aucun moyen à l'appui de sa contestation. Selon l'article 14 de la NGAP, lorsque, en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. Cet article ajoute, en sa partie B, que pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne. L'ordonnance prescrit des soins tous les 2-3 jours jusqu'à cicatrisation sans préciser la nécessité impérieuse d'une exécution rigoureusement quotidienne, comprenant donc le dimanche. C'est donc à tort que M. [H] a facturé les majorations litigieuses. L'indu est ainsi établi à hauteur de 4, 80 euros et c'est à bon droit que la caisse en réclame le remboursement. 3. Par ailleurs, la caisse indique qu'au vu des duplicatas fournis par M. [H] dans le cadre de la première instance et de l'appel, elle annule l'indu réclamé à hauteur de 141, 75 euros pour des soins prodigués à Mme [K] ainsi que l'indu réclamé à hauteur de 1 880 euros pour des soins prodigués à Mme [V]. 4. Il résulte de ces différents développements que l'indu est établi à hauteur de 29 107, 50 euros, somme que M. [H] est condamné à payer. Sur la demande d'indemnisation du préjudice moral M. [H] n'a pas chiffré sa demande indemnitaire, laissant au juge la charge de la chiffrer alors que sur le fondement de l'article 4 du code de procédure civile, il appartient aux parties de formuler expressément leurs prétentions. La cour constate donc qu'elle n'est saisie d'aucune prétention. Sur les dépens et les frais irrépétibles En qualité de partie succombante pour l'essentiel, M. [H] est condamné aux entiers dépens, tant de première instance que d'appel. Par suite, il est condamné à payer à la caisse la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile pour l'ensemble de la procédure. PAR CES MOTIFS La Cour, Ordonne la jonction de la procédure enregistrée sous le numéro RG 19/01209 à celle enregistrée sous le numéro RG 19/00959, Infirme le jugement rendu le 5 février 2019 par le tribunal de grande instance de Rouen, pôle social, Statuant à nouveau et y ajoutant : Condamne M. [M] [H] à payer à la CPAM de [Localité 3]-[Localité 5]-[Localité 4] la somme de 29 107, 50 euros en remboursement des sommes indûment facturées à la caisse, Condamne M. [M] [H] à payer à la caisse la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile pour l'ensemble de la procédure, Condamne M. [M] [H] aux dépens de première instance et d'appel. LE GREFFIER LA CONSEILLERE