Cour d'appel, 23 juin 2022. 21/02607

COUR D'APPEL DE VERSAILLES Code nac : 88G 5e Chambre ARRET N° CONTRADICTOIRE DU 23 JUIN 2022 N° RG 21/02607 N° Portalis DBV3-V-B7F-UWPV AFFAIRE : [F] [I] C/ CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE D'EURE ET LOIR Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 07 Juillet 2021 par le Pole social du TJ de CHARTRES N° RG : 17/00350 Copies exécutoires délivrées à : [F] [I] Me Virginie FARKAS Copies certifiées conformes délivrées à : [F] [I] CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE D'EURE ET LOIR le : RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS LE VINGT TROIS JUIN DEUX MILLE VINGT DEUX, La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : Monsieur [F] [I] [Adresse 3] [Localité 4] comparant en personne APPELANT **************** CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE D'EURE ET LOIR [Adresse 1] [Localité 2] représentée par Me Virginie FARKAS, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : E1748 INTIMEE **************** Composition de la cour : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 10 Mai 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller, Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller, Greffier, lors des débats : Madame Morgane BACHE, EXPOSÉ DU LITIGE Le 13 mars 2017, M. [F] [I] a souscrit une demande d'entente préalable auprès de la caisse primaire d'assurance maladie d'Eure-et-Loir (la caisse) pour obtenir une prolongation de traitement d'assistance respiratoire de longue durée à domicile à compter du 6 novembre 2016 jusqu'au 5 novembre 2017. Par une décision du 17 mai 2017, la caisse a refusé la demande de prise en charge formée par M. [I] pour la période antérieure au 12 mai 2017, date de réception de l'entente par la caisse. Sa contestation amiable ayant été rejetée, M. [I] a saisi le 17 octobre 2017 le tribunal des affaires de sécurité sociale de Chartres, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres, aux fins de contester le refus de prise en charge de la prolongation de son traitement d'assistance respiratoire. Par un jugement contradictoire en date du 7 juillet 2021 (RG n°17/00350), le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres a : - débouté M. [I] de son recours ; - dit n'y avoir lieu à dépens. Par déclaration du 2 août 2021, l'assuré a interjeté appel du jugement et les parties ont été convoquées à l'audience du 10 mai 2022. A l'audience, M. [I] demande la prise en charge de son assistance respiratoire du 6 novembre 2016 au 11 mai 2017. Par conclusions écrites et soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour : - de la recevoir en ses conclusions et de l'y déclarer bien-fondé ; - de confirmer en tous points le jugement entrepris ; - de rejeter toutes les demandes, fins et conclusions de M. [I]. Les parties ne présentent aucune demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile. MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la prise en charge de l'assistance respiratoire M. [I] expose qu'il n'a pas compris pourquoi il a été débouté par le tribunal. Il expose qu'il a dû attendre trois mois pour avoir un rendez-vous chez son pneumologue qui doit effectuer de nombreux tests avant de lui accorder cette assistance respiratoire. Il ajoute qu'il a déménagé et a tardé à envoyer les documents à la caisse, qu'il envoie régulièrement cette demande depuis quinze ans sans aucune difficulté et que cette assistance respiratoire lui est nécessaire et lui a été accordée avant et après cette période litigieuse. En réponse, la caisse expose qu'elle peut accepter un délai de tolérance mais qu'en l'espèce, elle a refusé à cause du délai de deux mois mis pour envoyer l'entente préalable, rendant impossible tout contrôle. Elle précise qu'elle a accepté de prendre en charge les frais à compter du 12 mai 2017, date de la réception de la demande d'entente préalable. Sur ce Aux termes de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale dispose que : 'L'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable.' Il en résulte qu'aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme d'assurance maladie lorsque les formalités de l'entente préalable n'ont pas été accomplies, soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d'avance des frais. En l'espèce, il n'est pas contesté par les parties que M. [I] n'a pas suffisamment anticipé son rendez-vous chez un médecin spécialiste et qu'il a obtenu le document relatif à l'entente préalable le 13 mars 2017 pour une prise en charge au 6 novembre 2016. Mais de surcroît, il n'a adressé ce formulaire à la caisse que le 12 mai 2017, soit plus de six mois après le début de la période dont il demande la prise en charge financière et deux mois après avoir reçu le document. C'est donc à juste titre que la caisse a refusé cette prise en charge, acceptant néanmoins de rembourser la ventilation mécanique à compter de la réception de la demande d'entente préalable, soit à compter du 12 mai 2017. En conséquence, le jugement, qui a débouté M. [I] de toutes ses demandes, sera confirmé en toutes ses dispositions. Sur les dépens et les demandes accessoires M. [I], qui succombe à l'instance, est condamné aux dépens éventuellement exposés depuis le 1er janvier 2019. PAR CES MOTIFS La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement et par arrêt contradictoire, Confirme le jugement rendu le 7 juillet 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres (RG n°17/00350) en toutes ses dispositions ; Y ajoutant, Condamne M. [F] [I] aux dépens éventuellement exposés depuis le 1er janvier 2019 ; Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par Madame Sylvia Le Fischer, Président, et par Madame Morgane Baché, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute. Le GREFFIER, La PRÉSIDENTE,