Cour d'appel, 29 septembre 2022. 20/06202

ARRET N° 715 [M] C/ CPAM DE L'ARTOIS COUR D'APPEL D'AMIENS 2EME PROTECTION SOCIALE ARRET DU 29 SEPTEMBRE 2022 ************************************************************* N° RG 20/06202 et 21/00149 JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE ARRAS EN DATE DU 16 novembre 2020 PARTIES EN CAUSE : APPELANT (dossier 20/06202) et INTIME (dans le dossier 21/00149) Monsieur [F] [U] [M] [Adresse 1] [Localité 3] Représenté et plaidant par Me Arnaud DE LAVAUR de la SELEURL LAVAUR AVOCATS, avocat au barreau de PARIS ET : INTIMEE (dossier 20/06202) et APPELANTE (dans le dossier 21/00149) CPAM DE L'ARTOIS agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège [Adresse 4] [Adresse 4] [Localité 2] Représentée et plaidant par Mme [D] [S] dûment mandatée DEBATS : A l'audience publique du 02 Décembre 2021 devant Mme Véronique CORNILLE, conseiller, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 07 février 2022. GREFFIER LORS DES DEBATS : Mme Marie-Estelle CHAPON COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : Mme Véronique CORNILLE en a rendu compte à la Cour composée en outre de: Madame Jocelyne RUBANTEL, Président, Mme Chantal MANTION, Président, et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller, qui en ont délibéré conformément à la loi. PRONONCE : Le 07 février 2022, le délibéré a été prorogé au 29 septembre 2022. Le 29 Septembre 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Madame Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier. * * * DECISION A la suite d'un contrôle de l'activité d'infirmier libéral de M. [F] [U] [M], la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois (ci-après la CPAM) lui a notifié le 23 février 2019, un indu d'un montant de 23 643,18 euros au titre d'anomalies dans la facturation ou cotation de soins dispensés sur la période du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2017. Contestant le bien-fondé de l'indu, M. [F] [U] [M] a saisi la commission de recours amiable de l'organisme puis, suivant décision implicite de rejet de ladite commission, le pôle social du tribunal de grande instance d'Arras par requête du 14 juin 2019. Suite à la décision explicite de la commission de recours amiable du 20 septembre 2019, ramenant l'indu à la somme de 21 308,78 euros, M. [F] [U] [M] a de nouveau saisi le tribunal par requête du 12 novembre 2019. Par un jugement prononcé le 16 novembre 2020, le tribunal judiciaire d'Arras, pôle social, a : - ordonné la jonction des affaires inscrites au rôle sous les numéros RG 19/00630 et 19/01204, - annulé l'indu notifié par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois à M. [F] [U] [M] le 23 février 2019 à hauteur de 7 605,30 euros, - confirmé l'indu pour le surplus, soit la somme de 13 703,48 euros, - condamné M. [F] [U] [M] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois la somme de 13 703,48 euros, - débouté les parties de leurs demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - dit que chaque partie conservera la charge de ses propres dépens. Par courrier recommandé expédié le 17 décembre 2020, M. [F] [U] [M] a interjeté appel du jugement qui lui avait été notifié le 7 décembre 2020. L'affaire a été enregistrée sous le numéro RG n°20/06202. Par courrier recommandé expédié le 28 décembre 2020, la CPAM de l'Artois a formé un appel incident du jugement qui lui avait été notifié le 26 novembre 2020. L'affaire a été enregistrée sous le numéro RG n°21/00149. Les parties ont été convoquées à l'audience du 2 décembre 2021. Par conclusions visées par le greffe le 2 décembre 2021 et oralement développées à l'audience du même jour, M. [F] [U] [M] demande à la cour de : à titre principal, prononcer la nullité de la procédure d'indus engagée à son encontre, - débouter la CPAM de l'Artois de l'intégralité de ses demandes, - rejeter l'appel formé par la CPAM de l'Artois en ce qu'il est mal fondé, à titre subsidiaire, confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire d'Arras du 16 novembre 2020 en ce qu'il a minoré l'indu pour les dossiers n°2, 5 et 6, - infirmer le jugement en ce qu'il a jugé la procédure régulière, - rejeter l'appel formé par la CPAM de l'Artois en ce qu'il est mal fondé, - en tout état de cause, condamner la CPAM de l'Artois à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamner la CPAM de l'Artois aux entiers dépens. Par conclusions préalablement déposées au greffe le 26 novembre 2021 et oralement développées à l'audience du 2 décembre 2021, la CPAM de l'Artois demande à la cour de : - infirmer partiellement le jugement du 16 novembre 2020 rendu par le tribunal judiciaire d'Arras en ce qu'il l'a en partie déboutée de ses demandes en minorant l'indu initial de 7605,30 euros, - en conséquence, confirmer la procédure entreprise, - confirmer la décision de rejet de la commission de recours amiable du 20 septembre 2019, - confirmer l'indu pour un montant de 21 308,78 euros, - reconventionnellement, condamner M. [F] [U] [M] au paiement de la somme de 21 308,78 euros majorée des intérêts de retard, - condamner M. [F] [U] [M] à lui verser la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. SUR CE LA COUR, M. [F] [U] [M] expose que la procédure ayant donné lieu à l'étude des actes de facturations est irrégulière au sens de l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale et de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé en ce que le service du contrôle médical s'est abstenu de lui communiquer l'identité des patients entendus et examinés. Sur ce point, il soutient que l'audition des patients relevant du contrôle médical et non d'un simple contrôle administratif, la caisse était tenue de lui communiquer l'identité des patients avant de lui adresser la notification d'indu litigieuse afin qu'il puisse faire valoir ses éventuelles observations. Il fait également grief à la caisse de ne pas avoir garanti une procédure contradictoire à son égard au motif qu'elle ne peut justifier de l'autorisation donnée par le médecin conseil à l'agent assermenté en vue d'interroger les patients concernés. Sur le fond, il adopte la solution retenue par les premiers juges s'agissant de la bonne application du forfait AIS3 pour les soins dispensés à M. [K] et Mme [Z] ainsi que pour le cumul de ce même forfait à la facturation d'actes de pansement au bénéfice de Mme [B]. La CPAM de l'Artois soutient que les griefs exposés par M. [F] [U] [M] à l'encontre de la procédure de contrôle sont inopérants dès lors que les anomalies identifiées ne se fondent sur aucune analyse médicale. Les dispositions réglementaires prévues à R.315-1-1 du code de la sécurité sociale prévoyant la communication de l'identité des patients au professionnel n'ont donc pas vocation à s'appliquer en l'espèce. Au titre de son appel incident, elle fait grief au jugement entrepris de s'être prononcé sur une question d'ordre médical s'agissant des soins réalisés au bénéfice de M. [K], Mme [Z] alors même que la facturation d'actes côtés AIS3 est fondée lorsque la durée des soins atteint au moins trente minutes. S'agissant des soins réalisés au bénéfice de Mme [B], l'organisme soutient que les soins de nursing cotés AIS3 ne pouvaient être cumulés avec la cotation de pansements simples et qu'il ne saurait être déduit de la prescription médicale, la nécessité pour le professionnel de réaliser des pansements lourds ou complexes. Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des prétentions et moyens. *Sur la jonction Conformément aux dispositions prévues à l'article 367 du code de procédure civile, le juge peut, à la demande des parties ou d'office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s'il existe entre les litiges un lien tel qu'il soit de l'intérêt d'une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble. Les affaires référencées sous les numéros RG n°20/06202 et RG n°21/00149 relevant du même litige, il apparaît nécessaire, au regard d'une bonne administration de la justice, de les joindre sous le numéro le plus ancien RG n°20/06202. *Sur la régularité de la procédure de contrôle Il résulte de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. De même, conformément aux dispositions prévues à l'article L.114-10 du code de la sécurité sociale, les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire. Par ailleurs, conformément au IV de l'article L.315-1 du même code, le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret. Enfin, l'article R.315-1-1 du même code prévoit que lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité. Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale. En l'espèce, M. [F] [U] [M] a reçu une notification en date du 23 février 2019 de payer un indu d'un montant de 23 643,18 euros pour la période courant du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2017 fondée sur des constatations de cotations abusives, de doubles facturations, de soins facturés en l'absence de prescriptions, des cotations erronées, des facturations d'actes non cumulables avec le forfait AIS3, des majorations de jours fériés et des déplacements facturés à tort au sens de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Un tableau était annexé à cette notification de payer précisant, pour chacun des seize patients ayant bénéficié des soins de M. [F] [U] [M], les anomalies observées ainsi que les sommes indument payées correspondantes. Si M. [F] [U] [M] fait grief à l'organisme d'avoir mené la présente procédure de contrôle en méconnaissance des dispositions prévues à l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale en ce que le service du contrôle médical s'est abstenu de lui communiquer l'identité des patients entendus et examinés avant toute notification de payer, la cour relève que les anomalies identifiées par l'agent assermenté de la caisse résultent uniquement d'une analyse administrative fondée sur l'adéquation entre les actes réalisés par le professionnel et les règles de cotation au sens de la NGAP. Ainsi, les anomalies observées ne relevant aucunement d'une analyse médicale des actes réalisés, les dispositions prévues à l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale ainsi que les stipulations de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé en résultant n'ont pas vocation à s'appliquer au présent litige. Enfin, la cour observe que la caisse justifie de la carte professionnelle, de la décision d'agrément et du procès-verbal de prestation de serment de son agent enquêteur assermenté ayant mené les investigations sur la facturation des actes réalisés par l'appelant de sorte que M. [F] [U] [M] ne saurait se prévaloir d'une quelconque irrégularité de la procédure de contrôle de ce chef. Par conséquent, M. [F] [U] [M] est débouté de sa demande tendant à prononcer la nullité de la procédure de contrôle diligentée à son encontre. *Sur l'indu pour cotations abusives s'agissant des soins dispensés à M. [K] Selon le II de l'article 11 du chapitre 1er du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, la séance de soins infirmiers cotée AIS3, comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne, par séance d'une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures. En l'espèce, il est établi que M. [F] [U] [M] a, s'agissant des soins réalisés au bénéfice de M. [K] sur la période en cause, facturé chaque jour à l'organisme des soins de nursing à hauteur de deux forfaits AIS3 le matin et deux forfaits AIS3 le soir. Pour accueillir les demandes de M. [F] [U] [M] s'agissant de l'absence de cotations abusives pour les soins réalisés en soirée, les premiers juges ont retenu que le questionnaire renseigné par l'assuré et retourné à l'agent assermenté de l'organisme permettait d'observer une durée de soin supérieure à trente minutes et que l'état de santé du patient, hémiplégique, justifiait la facturation de deux AIS3. Or le questionnaire en cause présente, outre la case cochée « plus de 30 minutes », la mention manuscrite de l'assuré précisant que les soins du soir étaient d'une durée de « 30 minutes », ce qui justifie la facturation d'un seul AIS3, et il ne peut être déduit du seul état de santé du patient le bien-fondé de la facturation d'un second forfait AIS3 en soirée. Alors que la facturation de soins infirmiers sous la cotation d'un forfait AIS3 se justifie dès lors que la séance atteint une durée de trente minutes au sens de la NGAP, il est relevé que M. [F] [U] [M] n'apporte aucun élément de preuve permettant de justifier que les soins réalisés le soir au bénéfice de M. [K] étaient d'une durée d'au moins soixante minutes (soit 2 fois trente minutes) et ainsi renverser les constatations recueillies par l'agent assermenté de la caisse lesquelles font foi jusqu'à preuve contraire. Par conséquent, les premiers juges ont à tort annulé l'indu correspondant à la facturation d'un second forfait AIS3 en soirée pour les soins réalisés au bénéfice de M. [K] et le jugement déféré sera infirmé sur ce point. *Sur l'indu pour cotations abusives s'agissant des soins dispensés à Mme [Z] Il est établi que M. [F] [U] [M] a, s'agissant des soins réalisés au bénéfice de Mme [Z] sur la période en cause, facturé chaque jour à l'organisme des soins de nursing à hauteur de deux forfaits AIS3 le matin et deux forfaits AIS3 le soir. Toutefois, c'est par des motifs impropres et non corroborés par des éléments objectifs que les premiers juges ont retenu que Mme [Z] présentait des difficultés à se repérer dans le temps et qu'ils ont écarté les déclarations transmises à l'agent assermenté de la caisse selon lesquelles les soins du matin étaient d'une durée de « 15 à 20 minutes » et ceux du soir d'une durée de « 15 minutes ». Si la caisse indique avoir limité l'indu en cause à la cotation d'un seul forfait AIS3 pour les soins du matin et d'un forfait AIS3 pour les soins du soir, la cour relève que M. [F] [U] [M] ne présente en cause d'appel aucun élément propre à justifier de la facturation de soins de nursing d'une durée d'au moins soixante minutes tant le soir que le matin au bénéfice de Mme [Z]. Dès lors, il conviendra d'infirmer le jugement entrepris en ce qu'il a annulé l'indu correspondant à deux forfait AIS3 le matin et le soir pour les soins de nursing dispensés à Mme [Z]. *Sur le cumul de cotations pour les soins dispensés à Mme [B] Selon l'article 5 des dispositions générales prévues par la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical ayant fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et relevant de sa compétence. Le II de l'article 11 du chapitre 1er du titre XVI de cette même nomenclature prévoit que la cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Par dérogation à cette disposition et à l'article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse ou une séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d'une hospitalisation pour épisode de décompensation d'une insuffisance cardiaque ou d'exacerbation d'une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) au chapitre II article 5 ter. La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers. En l'espèce, il est observé qu'à compter du 1er juillet 2017, M. [F] [U] [M] a concomitamment facturé à l'organisme des soins inclus dans le forfait AIS3 et des actes cotés AMI2 relevant de la réalisation de pansements simples pour un ulcère et une plaie au pied droit. Pour faire droit aux demandes de M. [F] [U] [M] tendant à l'annulation de l'indu sur ce point, les premiers juges ont retenu que le forfait AIS3 pouvait être cumulé avec une cotation AMI4 dès lors que, conformément à l'article 3 du chapitre 1er du titre XVI de la NGAP, la qualification de pansement lourd ou complexe pouvait être retenue s'agissant d'une lésion importante et ce en dépit de l'imprécision de la prescription médicale pour les soins en cause. S'il résulte effectivement des règles énoncées par la NGAP que la facturation de soins cotés AIS3 est cumulable avec la réalisation de pansements lourds ou complexes sous la cotation AMI4, les premiers juges ne pouvaient déduire de la seule imprécision de la prescription médicale ou de l'importance supposée des lésions de la patiente que les pansements réalisés au bénéfice de Mme [B] étaient assimilables à la définition d'un pansement lourd ou complexe. En effet, les seules prescriptions figurant au dossier indiquent « pansement d'un ulcère du pied droit »su 31 mai 2017 au 30 juin 2017 et « pansement d'une plaie du pied droit » à compter du 1er août 2017 pour six mois. Et la photographie du pied de la patiente figurant au dossier n'est pas datée. Or, en l'état des éléments présentés à la cour, il convient de relever que M. [F] [U] [M] n'apporte pas la preuve que les pansements réalisés relevaient de la définition d'un pansement lourd ou complexe tel que prévue à l'article 3 du chapitre 1er du titre XVI de la NGAP qui prévoit que peut être coté en tant que pansement lourd et complexe soit un AMI4, un pansement d'ulcère étendu ou de greffe cutanée sur une surface supérieure à 60 cm2. Ainsi, M. [F] [U] [M] a facturé à tort à l'organisme la réalisation de pansements simples cotés AMI2 qui ne sont pas cumulables avec la facturation d'une séance de soins cotée AIS3. Il conviendra d'infirmer le jugement entrepris de ce chef. *Sur la demande reconventionnelle en paiement Eu égard à la solution du litige et en l'absence de contestation portée par M. [F] [U] [M] sur le surplus des facturations faisant l'objet de la présente procédure d'indu, il convient d'accueillir favorablement la demande reconventionnelle en paiement présentée par la CPAM de l'Artois. Par conséquent, M. [F] [U] [M] sera condamné à payer à la CPAM de l'Artois le montant de l'indu ramené à la somme de 21 308,78 euros par la commission de recours amiable (décision du 20 setpembre 2019). Il n'y a pas lieu de déroger au droit commun de l'application des intérêts au taux légal à compter du jugement. *Sur les frais irrépétibles Il serait inéquitable de laisser à la charge de la CPAM de l'Artois l'ensemble des frais irrépétibles exposés en appel. M. [F] [U] [M] sera condamné à lui payer une somme de 700 euros au titre des frais irrépétibles d'appel. Le surplus des demandes faites sur ce fondement sera rejeté. *Sur les dépens Aux termes de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie. M. [F] [U] [M], qui succombe, est condamné aux dépens d'appel. PAR CES MOTIFS La cour statuant publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort, Ordonne la jonction des affaires RG n°20/06202 et RG n°21/00149 sous le seul numéro RG n°20/06202, Infirme le jugement en ce qu'il a annulé l'indu notifié le 23 février 2019 par la CPAM de l'Artois à hauteur de 7 605,30 euros et condamné M. [F] [U] [M] à payer à la CPAM de l'Artois la somme de 13 703,48 euros, Statuant à nouveau, Déboute M. [F] [U] [M] de sa demande tendant d'annulation de la procédure de contrôle, Le déboute de ses autres demandes, Confirme l'indu notifié par la CPAM de l'Artois à M. [F] [U] [M] le 23 février 2019 en son montant ramené à la somme de 21 308,78 euros par la commission de recours amiable dans sa décision du 20 septembre 2019, Condamne M. [F] [U] [M] à payer à la CPAM de l'Artois la somme de 21 308,78 euros au titre de l'indu notifié le 23 février 2019, Constate que ladite somme est productive d'intérêts au taux légal à compter du jugement entrepris, Condamne M. [F] [U] [M] à payer à la CPAM de l'Artois la somme de 700 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, Déboute les parties du surplus de leurs demandes au titre des frais irrépétibles d'appel, Condamne M. [F] [U] [M] aux dépens d'appel. Le Greffier,Le Président,