Cour d'appel, 29 février 2024. 21/05467

ARRET N°199 [U] C/ CPAM DE [Localité 9] [Localité 5] COUR D'APPEL D'AMIENS 2EME PROTECTION SOCIALE ARRET DU 29 FEVRIER 2024 ************************************************************* N° RG 21/05467 - N° Portalis DBV4-V-B7F-IIZX - N° registre 1ère instance : 19/00497 JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DOUAI EN DATE DU 25 octobre 2021 PARTIES EN CAUSE : APPELANTE Madame [V] [U] [Adresse 2] [Adresse 2] [Localité 3] Représentée et plaidant par Me Sylvie THIERY-CHOMBART, avocat au barreau de LILLE, vestiaire : 0313 ET : INTIME CPAM DE [Localité 9] [Localité 5] agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège [Adresse 1] [Adresse 1] [Localité 4] Représentée et plaidant par Mme [N] [O] dûment mandatée DEBATS : A l'audience publique du 04 Décembre 2023 devant M. Pascal HAMON, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 29 Février 2024. GREFFIER LORS DES DEBATS : Mme Blanche THARAUD COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : M. Pascal HAMON en a rendu compte à la Cour composée en outre de: Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, M. Pascal HAMON, Président, et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller, qui en ont délibéré conformément à la loi. PRONONCE : Le 29 Février 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier. * * * DECISION A la suite d'un accident du travail en date du 24 mai 2017, Mme [V] [U] a été placée en arrêt de travail du 27 mai 2017 au 28 décembre 2018 et a perçu à ce titre la somme de 14 837,48 euros d'indemnités journalières. Après examen de sa situation, la Caisse d'assurance maladie de [Localité 9] [Localité 5] (ci-après la Caisse) a considéré que Mme [U] avait exercé des soins d'esthétisme durant cette période, dont la rémunération serait établie à la lecture de ses relevés bancaires. Le 17 mai 2019, la caisse notifiait à Mme [U], sur le fondement de l'article 1.323-6 du code de la sécurité sociale, un indu d'un montant de 14 837,48 euros, correspondant aux indemnités journalières versées sur la période du 27 mai 2017 au 28 décembre 2018, au motif tiré de l'exercice d'une activité non autorisée pendant un arrêt de travail. Parallèlement, par courrier du même jour, la caisse notifiait à Mme [U] le constat d'anomalies ainsi que la mise en 'uvre de la procédure des pénalités financières. Par déclarations en date du 12 novembre 2019 et du 6 décembre 2019, Mme [V] [U] a formé un recours contentieux devant le pôle social du tribunal judiciaire de Douai, contre : - la décision en date du 17 mai 2019 de la caisse de [Localité 9] [Localité 5], qui a constaté un indu de prestations versées à Mme [U] d'un montant de 14 837,48 euros; - la décision du 9 octobre 2019 de la commission de recours amiable de la caisse de [Localité 9] [Localité 5], rendue dans le cadre du recours formé contre la décision du 17 mai 2019 de la caisse, qui a confirmé le bien-fondé de l'indu pour un montant ramené à 7 957,08 euros, et en ce qu'elle invite l'assurée à rembourser cette somme ; - la décision du 22 juillet 2019 de la caisse de [Localité 9] [Localité 5], qui a appliqué à Mme [V] [U] une pénalité financière d'un montant de 1 500 euros. Mme [U] saisissait le pôle social du tribunal judiciaire de Douai qui, par jugement du 25 octobre 2021 rendait la décision suivante : - Rejette la demande formée par Mme [U] au titre de l'indu ; - Condamne Mme [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 9] [Localité 5] la somme de 7 957,08 euros au titre de l'indu d'indemnités journalières ; - Condamne Mme [U] aux entiers dépens ainsi qu'au paiement d'une somme de 800 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; - Rejette la demande de Mme [U] formulée au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Le 26 novembre 2021, Mme [U] interjetait appel du jugement ainsi rendu. Par conclusions visées par le greffe le 29 novembre 2023 et soutenues oralement à l'audience, Mme [U] demande à la cour de : - Infirmer le jugement du 25 octobre 2021 du Pôle Tribunal Judiciaire de Douai en toutes ses dispositions ; Statuant à nouveau, - Infirmer la décision de la caisse en date du 17 mai 2019, la décision de la commission de recours amiable en date du 9 octobre 2019, la décision de la caisse du 22 juillet 2019 ; - Constater que Mme [U] n'a exercé aucune activité rémunérée pendant ses arrêts de travail ; - Dire et juger que Mme [U] n'a perçu aucune somme indue, et qu'elle n'est redevable d'aucune somme à l'égard de la caisse, tant au titre du remboursement d'un indu, qu'au titre d'une pénalité ; - Dire et juger que la caisse n'a souffert d'aucun préjudice ; - Débouter la caisse de toutes ses demandes, fins et conclusions ; - Condamner la caisse à payer à Mme [U] de la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du Code de Procédure Civile, ainsi qu'aux entiers dépens. Par conclusions visées par le greffe le 16 janvier 2023 et soutenues oralement à l'audience, la caisse d'assurance maladie demande à la cour de : - Confirmer, en toutes ses dispositions, le jugement rendu par le tribunal judiciaire le 25 octobre 2021, En conséquence, - Confirmer le bien-fondé de la notification d'indu pour un montant de 7 957,08 euros, - Reconventionnellement condamner Mme [U] à verser à la caisse la somme de 7 957,08 euros au titre de l'indu. Y ajoutant - Confirmer le bien-fondé de la notification de la pénalité financière pour un montant de 1 500 euros, - Reconventionnellement condamner Mme [U] à verser à la caisse la somme de 1 500 euros au titre de la pénalité financière, - Condamner Mme [U] aux entiers dépens, - Débouter Mme [U] de l'intégralité de ses demandes. Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des prétentions et moyens. Motifs Sur la décision de la commission de recours amiable : Mme [U] sollicite l'infirmation de la décision de la commission de recours amiable. Si les articles L. 142-4, R. 142-1 et R. 142-10-1 du code de la sécurité sociale subordonnent la saisine du pôle social du tribunal judiciaire à la mise en 'uvre préalable d'un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme social, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant la compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur le bien-fondé de cette décision ou de la décision initiale relative à la fixation du taux d'incapacité permanente partielle, qui revêtent un caractère administratif. Il y a donc lieu de débouter Mme [U] de sa demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable. Sur l'interdiction d'exercice d'une activité non autorisée pendant un arrêt de travail : L'article 1.323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige (issu de la Loi du 23/12/2016) dispose que : « Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire 1° D'observer les prescriptions du praticien, 2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2, 3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute autorité de santé, 4° De s'abstenir de toute activité non autorisée, 5° D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail. En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1. En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 114-17-1. » Cette interdiction, de cumuler le bénéfice des indemnités journalières avec l'exercice d'une activité non autorisée, s'applique à toute activité de quelque nature qu'elle soit et peu importe qu'elle soit rémunérée ou non. Il n'est ainsi aucunement nécessaire de caractériser un travail régulier, ni une activité particulière. Le manquement résulte de l'absence d'autorisation préalable, peu important la nature de l'activité exercée dès lors qu'elle ne relève pas d'un acte nécessaire à la vie courante. La Cour de cassation a précisé dans sa jurisprudence, qu'il incombe à l'assuré d'apporter la preuve qu'il a été expressément et préalablement autorisé à pratiquer l'activité en cause par le médecin auteur de la prescription de repos. Mme [U] conteste la matérialité des preuves apportées par la caisse primaire d'assurance maladie, en particulier celles fondées sur l'existence d'un compte [6] qui correspond à une autre personne en l'occurrence Mme [V] [D] qui prodigue à [Localité 5] des soins esthétiques et capillaires. Elle produit un jugement prud'hommal relatif à son licenciement constatant l'impossibilité d'établir un lien entre ce compte [6] et Mme [U]. Mme [U] précise que les 22 chèques perçus et les 25 versements sont justifiés par des attestations conformes aux dispositions de l'article 202 du code de procédure civile. Il s'agit de nouvelles attestations de membres de sa famille expliquant qu'ils l'ont aidée financièrement. La caisse produit les copies d'écran datant de septembre 2018 du compte Facebook de [V] [D] qui pour elle est Mme [V] [U], démontrant que celle-ci exerçait son activité d'esthéticienne à titre personnel « NawelBeauty » spécialisée dans le microblanding, l'extension de cils, les soins et le maquillage. Les post de ses clientes montrent que cette activité était exercée pendant la période d'arrêt de travail de Mme [U]. La caisse produit le profil Instagram de Mme [U] au nom de « ellakween ». Durant la période d'étude, la caisse a pu constater aux regards des informations bancaires - 22 remises de chèques pour un montant 1 691 euros, - 25 versements en espèce pour un montant de 9 665 euros. Soit un total de 11 356 euros au crédit de son compte en sus des indemnités journalières. la caisse constate qu'elle ne justifie pas de l'origine de toutes ces sommes. La caisse fait état de nombreuses modifications entre les attestations fournies en première instance et en cause d'appel ainsi que les contradictions du tableau récapitulatif fourni par Mme [U]. La caisse rappelle par ailleurs un virement de 150 euros était émis pour le compte : [8]. Mme [U] déclare s'être formée durant son arrêt maladie, elle précise que le code de la sécurité sociale prévoit un dispositif spécial d'autorisation permettant à un salarié malade de suivre une action de formation professionnelle pendant son arrêt (CSS, art. L. 323-3-1 ; CSS, art. L. 433-1). Selon elle, Mme [U] ne justifie pas d'une autorisation médicale lui ayant permis de suivre cette formation pendant son arrêt de travail. En l'espèce, la cour relève l'existence d'un compte [6] proposant des soins esthétiques durant la période d'arrêt maladie de Mme [U] et si l'intéressée fait état d'un compte [6] qui ne correspond pas à son identité, il y a lieu de remarquer que Mme [U] ne fait état d'aucune tentative de prise de contact avec la titulaire de ce compte [6] pour démentir de façon définitive la confusion d'identité. Au-delà de ce problème, la cour observe que les différentes attestations faisant état de versements par chèques sont essentiellement des membres de la famille et d'amies de Mme [U] et que certaines attestations ont évolué dans le montant des sommes transférées entre la première instance et la procédure d'appel. En première instance, la mère de l'intéressé déclare avoir fait un versement en espèces 220 euros dans son attestation du 16 octobre 2017. Dans l'attestation devant la présente cour établie le 5 décembre 2022 il est fait état de quatre versements pour un montant total de 1 140 euros. M. [M], par écrit daté du 31 décembre 2021, le mari de Mme [U], mentionne avoir donné trois ans auparavant, et ce en espèces, deux fois la somme de 400 euros à deux mois d'intervalle à son épouse et cela sans jamais en avoir attesté jusqu'alors. Madame [Y] [P], tante de l'assurée, atteste en janvier 2022 avoir acheté une armoire à sa nièce trois ans auparavant pour un montant de 300 euros, et ce alors qu'elle n'avait jamais jusqu'alors attesté. Mme [U] justifie cette évolution à la suite de recherches et de précisions faites dans les comptes de ses donateurs. La cour constate cependant que les personnes ayant attesté de ces dons ne fournissent aucun relevé bancaire permettant d'établir avec précision l'origine et la date des transferts litigieux. La caisse fait état de nombreuses contradictions entre le tableau des sommes reçues produit en première instance et les attestations fournies lors de la procédure d'appel. La caisse relève que des ventes supposées de meubles à certaines personnes (buffet, meubles de cuisine) avaient été déclarées provenir de braderie de [Localité 7] ou de vide grenier à [Localité 5] en première instance. Mme [U] n'a pas répondu sur ces incohérences. La cour constate enfin que Mme [U] produit un jugement prud'hommal lui étant favorable dans lequel elle indique avoir continué un certain nombre de prestations pour « sa famille et des amis ». Dans ces conditions la cour considère que Mme [U] échoue à apporter la preuve de l'absence d'activité commerciale durant la période litigieuse invoquée par la caisse ne justifiant en aucune manière de façon précise la provenance des sommes importantes qui ont transité par son compte. Au regard de l'ensemble de ces éléments, la cour confirmera le jugement de première instance. Sur la pénalité financière L'article L 114-17-1 VII du code de la sécurité sociale dispose : « En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire : 1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V, 2° Les plafonds prévus au premier alinéa du 1/1 sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale 3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1°du l, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même 1 et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ; 4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire. ». L'article R 147-1 1 du code précité dispose que : « Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes : 5) le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle ». Madame [U], outre l'annulation de l'indu, sollicite l'infirmation de la décision de la caisse en date du 22 juillet 2019 correspondant à la notification de la pénalité financière d'un montant de 1 500 euros. La caisse dans ses écrits rappelle qu'elle a respecté la procédure de mise en 'uvre de pénalités financières et que le montant fixé correspond à la fourchette prévue par les textes. Mme [U] pour contester cette pénalité ne produit aucun argument, considérant seulement que l'absence de fraude justifie l'annulation de celle-ci. La cour constate que l'activité professionnelle de Mme [U] étant retenue par la présente décision, il y a lieu de confirmer la validité de la pénalité financière. Sur l'article 700 et sur les dépens Il serait enfin inéquitable de laisser à la charge de la caisse l'intégralité des frais irrépétibles qu'elle a été contrainte d'engager dans la présente instance. Il lui sera allouée la somme de 800 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile. Mme [U] qui succombe en ses prétentions, est déboutée de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile, et condamnée au paiement des dépens conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile. Par ces motifs La cour, statuant par un arrêt rendu par mise à disposition greffe, contradictoire, en dernier ressort, Confirme le jugement déféré en toutes ses dispositions critiquées, Confirme le bien-fondé de la notification de la pénalité financière pour un montant de 1 500 euros, Condamne Mme [V] [U] aux dépens, La condamne à payer à la caisse d'assurance maladie de [Localité 9] [Localité 5] la somme de 800 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Le Greffier, Le Président,