Cour d'appel, 27 janvier 2023. 21/13342

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE Chambre 4-8 ARRÊT AU FOND DU 27 JANVIER 2023 N°2023/. Rôle N° RG 21/13342 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BIDFI S.A.R.L. [3] C/ Etablissement CPAM DU VAR Copie exécutoire délivrée le : à : - S.A.R.L. [3] - Me Stéphane CECCALDI Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de TOULON en date du 27 Août 2021,enregistré au répertoire général sous le n° 19/3063. APPELANTE S.A.R.L. [3], demeurant [Adresse 1] représentée par M. [B] en vertu d'un pouvoir spécial INTIMEE CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 2] représentée par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE *-*-*-*-* COMPOSITION DE LA COUR En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 16 Novembre 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Isabelle PERRIN, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller Mme Isabelle PERRIN, Conseiller Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN. Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 27 Janvier 2023. ARRÊT contradictoire, Prononcé par mise à disposition au greffe le 27 Janvier 2023 Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. EXPOSE DU LITIGE M. [K] [H] s'est vu prescrire, sur la période du 21 juin au 20 septembre 2018, un traitement en oxygénothérapie à long terme, oxygène liquide, dispensé par la société [3]. Ce traitement a l'objet d'un refus de prise en charge par la caisse primaire d'assurance maladie du Var par décision du 17 décembre 2018, au motif que les conditions médicales réglementaires d'attribution n'étaient pas remplies. La société [3] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable qui, en sa séance du 25 mars 2019, a rejeté son recours. Par requête expédiée le 11 septembre 2019, la société [3] a porté son recours devant le tribunal de grande instance de Toulon. Par jugement en date du 27 août 2021, le tribunal judiciaire de Toulon a débouté la SARL [3] de son recours, l'a déboutée de sa demande de prise en charge du traitement susvisé pour la période du 22 juin 2018 au 20 septembre 2018 et l'a condamnée aux dépens. Par déclaration au greffe de la cour expédiée le 16 septembre 2021, la société [3] a interjeté appel dudit jugement dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées. Par conclusions déposées au greffe le 16 novembre 2021, oralement soutenues et auxquelles il convient de se référer pour plus ample exposé de ses moyens et arguments, l'appelante demande à la cour de: - déclarer recevable son recours, - annuler les décisions rendues par la CPAM et la commission de recours amiable - ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement de M. [K] [H], pour la période du 22 juin 2018 au 20 septembre 2018 inclus, - débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes, - assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire. Par conclusions visées au greffe à l'audience, oralement développées et auxquelles il convient de se référer pour plus ample exposé de ses moyens et arguments, l'intimée demande à la cour de : - confirmer le jugement rendu dans son intégralité, - débouter l'appelant de toutes ses prétentions. MOTIFS Sur les demandes tendant à l'annulation des décisions de la caisse primaire d'assurance maladie et de la commission de recours amiable L'appelante soutient, à l'appui de sa contestation des décisions de refus de prise en charge des 17 décembre 2018 et 25 mars 2019 émises respectivement par la caisse primaire d'assurance maladie et la commission de recours amiable sont insuffisamment motivées alors que l'article L 411-4 du code des relations entre le public et l'administration impose de motiver toute décision administrative individuelle prononçant une sanction. L'intimée objecte qu'au travers de la réponse de la commission de recours amiable, elle a respecté l'exigence de motivation imposée par les dispositions susvisées. Sur quoi: L'aricle L. 211-2 en vigueur depuis le 01 janvier 2016 dispose que : Les personnes physiques ou morales ont le droit d'être informées sans délai des motifs des décisions administratives individuelles défavorables qui les concernent. A cet effet, doivent être motivées les décisions qui : 1° Restreignent l'exercice des libertés publiques ou, de manière générale, constituent une mesure de police ; 2° Infligent une sanction ; 3° Subordonnent l'octroi d'une autorisation à des conditions restrictives ou imposent des sujétions; 4° Retirent ou abrogent une décision créatrice de droits ; 5° Opposent une prescription, une forclusion ou une déchéance ; 6° Refusent un avantage dont l'attribution constitue un droit pour les personnes qui remplissent les conditions légales pour l'obtenir ; 7° Refusent une autorisation, sauf lorsque la communication des motifs pourrait être de nature à porter atteinte à l'un des secrets ou intérêts protégés par les dispositions du a au f du 2° de l'article L. 311-5 ; 8° Rejettent un recours administratif dont la présentation est obligatoire préalablement à tout recours contentieux en application d'une disposition législative ou réglementaire. L'article L411-5 du même code précise que: La décision rejetant un recours administratif dirigé contre une décision soumise à obligation de motivation en application des articles L. 211-2 et L. 211-3 est motivée lorsque cette obligation n'a pas été satisfaite au stade de la décision initiale. La décision faisant droit à un recours administratif est motivée si elle entre, par elle-même, dans le champ des décisions individuelles visées aux articles L. 211-2 et L. 211-3. En l'espèce, si la CPAM a motivé sa décision de refus de prise en charge du traitement administré à M. [H] suivant la formule laconique 'conditions médicales réglementaires d'attribution non remplie', la commission de recours amiable a motivé son refus en droit comme en fait, exposant que les conditions d'attributions définies par la liste des produits et prestations remboursables et de l'entente préalable prévues aux articles L 165-1 et R 165-23 du code de la sécurité sociale n'étaient pas remplies, de sorte que les exigences de motivation prévues à l'article L 411-4 du code des relations entre le public et l'administration sont parfaitement respectées. Il s'ensuit que sa décision est motivée. L'appelante doit en conséquence être déboutée de sa demande d'annulation de la décision de la caisse et celle de la commission de recours amiable. Sur le bien fondé du refus de prise en charge L'appelante se prévaut, en premier lieu, d'un accord tacite de la caisse primaire d'assurance maladie à la demande d'entente préalable adressée par le médecin prescripteur et soutient, en second lieu, que le cas particulier de M. [H] imposait sa prise en charge immédiate. L'intimée réplique d'une part que l'appelante ne justifie d'aucune date de réception de la demande d'entente préalable de sorte qu'il ne peut être retenu d'accord tacite et d'autre part, que les critères de la prise en charge n'étaient pas remplis, la gazométrie renseignée à l'entente préalable étant incomplète et la prescription médicale sollicitant l'entente préalable ne mentionnant pas de rubrique 'cas particulier'. Sur quoi: Si l'article R.165-23 du code de la sécurité sociale prévoit que, lorsque la prise en charge des produits ou prestation mentionnées à l'article L 165-1 du même code est subordonnée à une entente préalable de l'organisme de sécurité sociale, cet accord est réputé tacite faute pour l'organisme de répondre dans le délai de quinze jours suivant la réception de la demande, encore faut-il que le prestataire, qui s'en prévaut, démontre la date de réception de la demande d'entente préalable. En l'espèce, comme le souligne l'intimée et l'ont relevé à juste titre les premiers juges, l'appelante à qui incombe la charge de la preuve sur ce point ne verse aucun justificatif de date certaine de réception de la demande d'entente préalable établie par le docteur [M] le 22 juin 2018. En conséquence, il ne sautait être soutenu que la décision de refus de prise en charge du 17décembre 2018 a été notifiée à l'appelant plus de quinze jours suivant la réception de la demande d'entente préalable, de sorte que le moyen tiré de l'accord tacite ne peut qu'être écarté. Par ailleurs, aux termes de l'article R 165-1 du code de la sécurité sociale dans sa version issue du décret n°2018-522 du 27 juin 2018, les produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription d'un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L. 4311-1, L. 4321-1, L. 4341-1 et L. 4342-1 et au 6° de l'article R. 4322-1 du code de la santé publique, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 165-1 du présent code et dénommée " Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé ". S'agissant de l'oxygénothérapie liquide à long terme OLT 2000 prescrite à M. [K] [H] par le docteur [M] du 22 juin 2018 au 21 septembre 2018, elle répond au code LPP 11360220 et ses conditions générales et particulières de remboursement sont dictées par l'arrêté du 23 février 2015 comme suit: 'L'oxygénothérapie de longue durée quotidienne consiste en une administration quotidienne d'oxygène pendant une durée supérieure ou égale à 15 heures. Afin de faciliter la mobilité et de respecter la durée d'administration quotidienne, le patient peut bénéficier d'une source mobile d'oxygène pour poursuivre son traitement lors de la déambulation (y compris en fauteuil roulant), notamment hors du domicile. I-1.2.2. Indications L'oxygénothérapie de longue durée quotidienne est indiquée chez les patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique : En cas de broncho-pneumopathie chronique obstructive, quand les mesures de gaz du sang artériel en air ambiant ont montré : - soit une pression partielle en oxygène du sang artériel (PaO2) inférieure ou égale à 55 mm de mercure (mm Hg) ; - soit une pression partielle en oxygène du sang artériel (PaO2) comprise entre 56 et 59 mm Hg, associée à un ou plusieurs éléments suivants : - une polyglobulie (hématocrite supérieur à 55 %) ; - des signes cliniques de c'ur pulmonaire chronique ; - une hypertension artérielle pulmonaire (pression artérielle pulmonaire moyenne supérieure ou égale à 20 mm Hg) ; - une désaturation artérielle nocturne non apnéique quel que soit le niveau de la pression partielle en dioxyde de carbone du sang artériel (PaCO2). - ou en dehors de la broncho-pneumopathie chronique obstructive, quand les mesures de gaz du sang artériel en air ambiant ont montré une pression partielle en oxygène du sang artériel (PaO2) inférieure à 60 mm Hg. L'oxygène est administré seul ou associé à une ventilation assistée. I-1.2.3. Conditions de prescription La prescription initiale de l'oxygénothérapie de longue durée quotidienne nécessite deux mesures des gaz du sang artériel en air ambiant, à au moins 15 jours d'intervalle, et une mesure des gaz du sang artériel sous oxygène. Le prescripteur doit préciser : - la nature de la source fixe d'oxygène : concentrateur ou oxygène liquide ; - le débit d'oxygène au repos en L/min ; - la durée d'administration quotidienne pour chaque source prescrite (fixe, mobile) ; - la nature de la source mobile d'oxygène : concentrateur mobile, bouteilles d'oxygène gazeux, compresseur pour le remplissage de bouteilles d'oxygène gazeux ou oxygène liquide ; - le mode d'administration de la source mobile, continu ou pulsé, son débit ou son réglage, et sa portabilité (en bandoulière ou sur chariot) ; - les consommables : choix de l'interface d'administration de l'oxygène ; - les accessoires, si nécessaire : valve économiseuse d'oxygène, humidificateur, débitmètre pédiatrique.' En l'espèce, le médecin prescripteur, qui a renseigné à la demande d'entente préalable l'indication 'bronchite chronique avec ou sans emphysème', n'a mentionné qu'une série de mesures des gaz du sang en air ambiant, de sorte que les conditions médicales prévues à l'arrêté précité ne sont pas remplies. De surcroît, la case 'cas particulier', qui prévoit que bien que ne présentant pas les conditions d'attribution de la liste des produits et Prestations remboursables, le maintien de l'appareillage est justifié par les motifs cliniques ou paracliniques motivant les prescriptions lorsque les éléments fonctionnels ou biologiques sont normaux ou peu perturbés, n'a pas été cochée par le prescripteur à la rubrique prévue à cet effet et l'attestation OLT 1000 établie par le docteur [M] le 23 janvier 2019 mentionnant 'cas particulier: désaturation au moindre effort', établie bien postérieurement à la demande d'entente préalable, ne saurait satisfaire à cette exigence. Il en résulte que les conditions médicales n'étaient pas remplies pour que le traitement prescrit et administré à M. [M] soit pris en charge par la caisse, dont la décision de refus est dès lors justifiée. Le jugement entrepris sera en conséquence confirmé en toutes ses dispositions soumises à la cour et l'appelante sera déboutée de l'ensemble de ses demandes. Succombant, la société [3] sera condamnée aux dépens. PAR CES MOTIFS Confirme le jugement entrepris en ses dispositions soumises à la cour, Y ajoutant, Déboute la société [3] de l'ensemble de ses demandes, Condamne la société [3] aux dépens. Le Greffier Le Président