Cour d'appel, 16 février 2024. 23/00419

ARRET N° 24/ CE/XD COUR D'APPEL DE BESANCON ARRET DU 16 FEVRIER 2024 CHAMBRE SOCIALE Audience publique du 17 Novembre 2023 N° de rôle : N° RG 23/00419 - N° Portalis DBVG-V-B7H-ETTI S/appel d'une décision du POLE SOCIAL DU TJ DE LONS LE SAUNIER en date du 21 février 2023 code affaire : 88A Contestation d'une décision d'un organisme portant sur l'immatriculation, l'affiliation ou un refus de reconnaissance d'un droit APPELANTE CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU JURA, sise [Adresse 2] représentée par Mme [R] [X] en vertu d'un pouvoir général INTIMEE Madame [Y] [T], demeurant [Adresse 1] comparante en personne, assistée de Me Patricia IARUSSI, avocat au barreau de LYON , substituant Me Sandrine CAILLON, avocat au barreau de LYON COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile l'affaire a été débattue le 17 Novembre 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur ESTEVE Christophe, président de chambre, entendu en son rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Monsieur Christophe ESTEVE, président de chambre Madame Bénédicte UGUEN-LAITHIER, conseiller Madame Florence DOMENEGO, conseiller qui en ont délibéré, M. Xavier DEVAUX, directeur de greffe Les parties ont été avisées de ce que l'arrêt sera rendu le 19 Janvier 2024 par mise à disposition au greffe. Le délibéré a été prorogé au 16 février 2024 ************** Statuant sur l'appel interjeté le 14 mars 2023 par la caisse primaire d'assurance maladie du Jura d'un jugement rendu le 21 février 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Lons-le-Saunier, qui dans le cadre du litige l'opposant à Mme [Y] [T] a': - dit qu'à la date du 1er janvier 2021, l'état de santé de Mme [Y] [T] nécessite l'attribution d'une pension d'invalidité de 3ème catégorie, - infirmé la décision de la caisse primaire d'assurance maladie du Jura du 4 janvier 2022, - condamné la caisse primaire d'assurance maladie du Jura aux éventuels dépens, Vu les dernières conclusions visées par le greffe le 10 novembre 2023 aux termes desquelles la caisse primaire d'assurance maladie du Jura, appelante, demande à la cour de': à titre principal': - constater que Mme [T] ne peut prétendre à l'attribution d'une pension d'invalidité de 3ème catégorie, - en conséquence infirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 21 février 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Lons-le-Saunier, - confirmer la décision de la caisse d'attribuer à Mme [Y] [T] une pension d'invalidité de 2ème catégorie, - rejeter la demande visant à voir déclarer irrecevable la demande d'expertise de la caisse, - débouter Mme [T] de l'entièreté de ses demandes, et y compris sa demande faite au titre de l'article 700 du code de procédure civile à hauteur de 2 000 euros, - condamner Mme [T] aux éventuels dépens de l'instance, à titre subsidiaire': - si la cour ne s'estimait pas assez informée, ordonner la mise en 'uvre d'une expertise médicale judiciaire afin de déterminer si Mme [T] est dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie, Vu les dernières conclusions visées par le greffe le 19 octobre 2023 aux termes desquelles Mme [Y] [T], intimée, demande à la cour de': - confirmer le jugement du tribunal judiciaire de Lons-le-Saunier du 21 février 2023 en ce qu'il a attribué à Mme [Y] [T] une pension d'invalidité de troisième catégorie, - déclarer irrecevable la demande formulée par la caisse primaire d'assurance maladie du Jura à titre subsidiaire de mise en 'uvre d'une expertise judiciaire, - débouter la caisse primaire d'assurance maladie du Jura de sa demande formulée à titre subsidiaire de mise en 'uvre d'une expertise judiciaire, - condamner la caisse primaire d'assurance maladie du Jura au paiement à Mme [Y] [T] d'une somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamner la caisse primaire d'assurance maladie du Jura au paiement des dépens de l'instance, La cour faisant expressément référence, pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, aux conclusions susvisées qui ont été soutenues à l'audience, SUR CE EXPOSE DU LITIGE Le 9 décembre 2019, Mme [Y] [T] a été victime d'un AVC ischémique sylvien profond D, puis le 1er avril 2020, d'un AVC hémorragique D. Par courrier du 14 décembre 2021, la caisse primaire d'assurance maladie du Jura a informé Mme [Y] [T] de la fin de son indemnisation au risque maladie le 31 décembre 2021 et de l'étude désormais de ses droits à une pension d'invalidité. Le 16 décembre 2021, Mme [T] a sollicité l'attribution d'une pension d'invalidité auprès de la caisse primaire d'assurance maladie du Jura. Par décision notifiée le 4 janvier 2022, la caisse primaire a informé Mme [Y] [T] qu'elle présentait un état d'invalidité réduisant des deux tiers au moins sa capacité de travail ou de gain justifiant son classement dans la catégorie 2 et l'attribution d'une pension à compter du 1er janvier 2022. En vue d'obtenir son classement en invalidité dans la catégorie 3, Mme [Y] [T] a, le 28 février 2022, saisi d'un recours la commission médicale de recours amiable, qui n'a pas statué dans le délai imparti. C'est dans ces conditions que le 3 août 2022, Mme [Y] [T] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lons-le-Saunier de la procédure qui a donné lieu au jugement entrepris. MOTIFS L'article L. 341-1 du code de la sécurité sociale dispose : « L'assuré a droit à une pension d'invalidité lorsqu'il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées sa capacité de travail ou de gain, c'est-à-dire le mettant hors d'état de se procurer un salaire supérieur à une fraction de la rémunération soumise à cotisations et contributions sociales qu'il percevait dans la profession qu'il exerçait avant la date de l'interruption de travail suivie d'invalidité ou la date de la constatation médicale de l'invalidité.'» L'article R. 341-2 du même code précise que pour l'application de ces dispositions, l'invalidité que présente l'assuré doit réduire au moins des deux tiers sa capacité de travail ou de gain et le salaire de référence ne doit pas être supérieur au tiers de la rémunération normale mentionnée audit article. En vertu de l'article L. 341-3, l'état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général, de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle : 1° soit après consolidation de la blessure en cas d'accident non régi par la législation sur les accidents du travail ; 2° soit à l'expiration de la période pendant laquelle l'assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues à l'article L. 321-1 ; 3° soit après stabilisation de son état intervenue avant l'expiration du délai susmentionné ; 4° soit au moment de la constatation médicale de l'invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l'usure prématurée de l'organisme. L'article L. 341-4 prévoit : En vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit : 1°) invalides capables d'exercer une activité rémunérée ; 2°) invalides absolument incapables d'exercer une profession quelconque ; 3°) invalides qui, étant absolument incapables d'exercer une profession, sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Au cas présent, seule est en litige la condition tenant à l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie, qui si elle est remplie ouvre droit au classement dans la troisième catégorie. Pour retenir que l'invalidité de Mme [T] relevait de la troisième catégorie d'invalidité, les premiers juges se sont fondés sur la consultation ordonnée à l'audience du 11 janvier 2023 et confiée au docteur [J] [H], qui avait notamment pour mission, en se plaçant à la date du 1er janvier 2022 et après examen de la personne et de tous les documents médicaux la concernant, de déterminer notamment si son état de santé nécessite d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes de la vie quotidienne. Le médecin consultant a en effet conclu qu'au total, l'état de santé de Mme [Y] [T] nécessitait la présence d'une tierce personne et que son état relevait d'une troisième catégorie d'invalidité, après avoir constaté la nécessité d'une aide dans quasiment tous les aspects de la vie courante, «'toilettes, alimentation, déplacement, besoin d'élimination'», ainsi que la nécessité d'une aide d'un tiers pour mettre en place son orthèse au niveau du membre supérieur gauche et l'obligation de la présence d'un tiers pour le passage à la position couchée à la position debout, ce tiers étant le compagnon de Mme [T]. Contrairement à l'argumentaire de la caisse primaire et de son médecin conseil, le docteur [H] n'a donc pas seulement constaté la nécessité d'une présence ou d'une surveillance d'un tiers. En outre, la synthèse du bilan diagnostic kinésithérapique réalisé le 9 février 2022 par M. [P] sur prescription du médecin traitant, à peu de distance de la demande de pension d'invalidité, fait apparaître notamment les éléments suivants': «'Je suis Mme [T] depuis plus d'un an, à raison de 2 séances par semaine. Sa spasticité du membre inférieur gauche lui rend la marche difficile et cela même avec une canne tripode. Une personne doit toujours être à proximité pour éviter les chutes. De par la spasticité de son membre supérieur toutes les actions de la vie quotidienne deviennent impossibles seule': manger, s'habiller, se lever ' (...)'». Au niveau du membre supérieur gauche, il est noté que le biceps et le triceps sont très spastiques, rendant difficile la mobilisation passive du coude. Les fléchisseurs des doigts de la main gauche sont aussi spastiques. L'ouverture de la main est difficile de façon passive et impossible en actif. S'agissant de la marche, M. [P] note qu'elle est difficile, avec déséquilibre, avec déficit de force, avec aide technique et que le périmètre de marche est de quelques mètres (pièce n° 2 de l'intimée). Dans un courrier adressé le 3 février 2022 au médecin conseil, le médecin traitant indique également que l'état de la patiente «'nécessite l'aide d'une tierce personne pour les actes ordinaires de la vie quotidienne tels que': se vêtir/se dévêtir, se déplacer, toilette, s'alimenter, aide aux besoins naturels, etc...'» (pièce n° 3 de l'intimée). Il ressort de l'ensemble de ces éléments que l'intéressée ne peut réaliser seule la plupart des dix actes ordinaires de la vie prévue au II de l'article D. 434-2 du code de la sécurité sociale (1. La victime peut-elle se lever seule et se coucher seule ' 2. La victime peut-elle s'asseoir seule et se lever seule d'un siège ' 3. La victime peut-elle se déplacer seule dans son logement, y compris en fauteuil roulant ' 4. La victime peut-elle s'installer seule dans son fauteuil roulant et en sortir seule ' 5. La victime peut-elle se relever seule en cas de chute ' 6. La victime pourrait-elle quitter seule son logement en cas de danger ' 7. La victime peut-elle se vêtir et se dévêtir totalement seule ' 8. La victime peut-elle manger et boire seule ' 9. La victime peut-elle aller uriner et aller à la selle sans aide ' 10. La victime peut-elle mettre seule son appareil orthopédique '). Dès lors, au regard des conclusions claires et précises du médecin consultant et de l'ensemble des éléments médicaux communiqués, la cour retient, à l'instar des premiers juges et sans qu'une nouvelle expertise ne soit nécessaire, qu'à la date du 1er janvier 2022 Mme [Y] [T] n'était pas en mesure d'accomplir seule la majorité des actes ordinaires de la vie et que son état de santé relevait d'une invalidité de troisième catégorie. Il convient donc de confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions, sauf à préciser que l'évaluation de l'état d'invalidité en vue de l'attribution d'une pension de troisième catégorie est faite à la date du 1er janvier 2022 et non à celle du 1er janvier 2021. En application de l'article 700 du code de procédure civile, il est équitable d'allouer à l'intimée la somme de 1.500 euros au titre des frais irrépétibles qu'elle a été contrainte d'exposer en cause d'appel. La caisse primaire qui succombe supportera les dépens d'appel. PAR CES MOTIFS La cour, statuant par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions, sauf à préciser que l'évaluation de l'état d'invalidité en vue de l'attribution d'une pension de troisième catégorie est faite à la date du 1er janvier 2022 et non à celle du 1er janvier 2021'; Rejette la demande subsidiaire de la caisse primaire d'assurance maladie du Jura tendant à la mise en 'uvre d'une expertise médicale judiciaire'; Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Jura à payer à Mme [Y] [T] la somme de 1.500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile'; Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Jura aux dépens d'appel. Ledit arrêt a été prononcé par mise à disposition au greffe le seize février deux mille vingt-quatre et signé par M. Christophe ESTEVE, président de chambre, et M. Xavier DEVAUX, directeur de greffe. LE GREFFIER, LE PRESIDENT DE CHAMBRE,