Tribunal judiciaire, 26 juin 2024. 19/02330

MINUTE N° : TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS JUGEMENT DU : MAGISTRAT : ASSESSEURS: DÉBATS : PRONONCE : AFFAIRE : NUMÉRO R.G : 26 JUIN 2024 Jérôme WITKOWSKI, président Stéphanie DE MOURGUES, assesseur collège employeur Guy PARISOT, assesseur collège salarié Assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Alice GAUTHÉ, greffière Tenus en audience publique le 27 mars 2024 Jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, le 26 juin 2024 par le même magistrat Monsieur [I] [H] C/ CPAM DU RHONE N° RG 19/02330 - N° Portalis DB2H-W-B7D-UDKG DEMANDEUR Monsieur [I] [H] Demeurant [Adresse 1] Comparant en personne DÉFENDERESSE CPAM DU RHONE Service contentieux général - [Localité 2] Représentée par Madame [Z] [C], munie d’un pouvoir Notification le : Une copie certifiée conforme à : M. [I] [H] CPAM DU RHONE Une copie revêtue de la formule exécutoire : CPAM DU RHONE Une copie certifiée conforme au dossier EXPOSE DU LITIGE Monsieur [I] [H] a été placé en arrêt de travail au titre de l'assurance maladie du 30 octobre 2017 au 6 novembre 2018, alors qu'il était salarié au sein de la société S.A.S [4]. A la suite d'un signalement interne du service des risques professionnels de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône (CPAM du Rhône), un enquêteur assermenté a procédé à diverses investigations et a constaté que monsieur [I] [H] a exercé une activité rémunérée durant son arrêt de travail, du 25 août 2018 au 9 octobre 2018. Par courrier du 14 novembre 2018, un indu d'indemnités journalières de sécurité sociale d'un montant de 1360,22 euros a été notifié à monsieur [I] [H] au titre de la période susvisée. Par courrier du 13 mai 2019, le service de lutte contre les fraudes de la caisse a notifié à monsieur [I] [H] une pénalité financière de 1 000 euros après avis conforme du directeur général de l'UNCAM du 15 avril 2019. Par courrier du 12 juillet 2019, réceptionné par le greffe le 16 juillet 2019, monsieur [I] [H] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Lyon, devenu tribunal judiciaire de Lyon, en contestation de l'indu ainsi que de la pénalité notifiée par l'organisme. Aux termes de sa requête soutenue oralement au cours de l'audience, monsieur [I] [H] demande au tribunal d'annuler l'indu et de lui octroyer une réduction la plus large possible de la pénalité de 1000 euros notifiée par la CPAM du Rhône. Au soutien de sa demande d'annulation de l'indu, monsieur [I] [H] reconnait avoir effectivement travaillé lors de la période couverte par l'arrêt de travail et reconnaît être " en tort ". Il indique toutefois que l'indu a déjà été remboursé à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône. Au soutien de sa demande de réduction de la pénalité, monsieur [I] [H] explique qu'il n'a pas eu l'intention de frauder, qu'il a été privé de rémunération durant plusieurs mois par la faute de son employeur, qui a tardé à retourner l'attestation de salaires à la caisse primaire d'assurance maladie. Il précise que cette absence de ressources l'a placé dans une situation financière très difficile et l'a contraint à travailler malgré ses problèmes de santé afin de faire face à ses charges courantes. Il précise qu'il est au chômage depuis le 1er avril 2023 et qu'il a du retard dans le paiement de son loyer. Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement au cours de l'audience, la CPAM du Rhône demande au tribunal de déclarer irrecevable la demande d'annulation de l'indu. A titre reconventionnel, elle demande au tribunal de confirmer l'indu de 1.322,60 euros, de condamner monsieur [I] [H] à lui payer cette somme en deniers ou quittance et enfin, de confirmer la pénalité financière de 1 000 euros prononcée à l'encontre de monsieur [I] [H]. S'agissant de la demande d'annulation de l'indu, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône fait valoir que celle-ci est irrecevable, faute pour monsieur [I] [H] d'avoir formé un recours préalable devant la commission de recours amiable préalablement à la saisine du tribunal. Elle ajoute que le remboursement de l'indu allégué par l'assuré doit, en tout état de cause, être vérifié. S'agissant de la demande d'annulation de la pénalité, la CPAM du Rhône expose que la dissimulation par l'assuré d'une activité rémunérée au cours d'une période indemnisée au titre d'un arrêt maladie est constitutive d'une fraude au sens de l'article R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale. Elle fait valoir que la pénalité de 1 000 euros prononcée à l'encontre du cotisant prend en compte la gravité des faits qui lui sont reprochés et rappelle qu'en toute hypothèse, il n'est pas possible pour la juridiction de réduire la pénalité en deçà du minimum encouru. L'affaire a été mise en délibéré au 26 juin 2024. MOTIFS DE LA DECISION 1. Sur l'indu d'indemnités journalières Sur la recevabilité de la demande d'annulation de l'indu formulée par l'assuré Selon les dispositions de l'article L. 142-4 du code de la sécurité sociale, les recours contentieux formés dans les matières mentionnées aux articles L. 142-1, à l'exception du 7°, et L. 142-3 sont précédés d'un recours préalable (…). L'article R. 142-1 du code de la sécurité sociale en sa version applicable au litige indique que les réclamations relevant de l'article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale (…) sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d'administration ou de l'instance régionale de chaque organisme. Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. A défaut de saisine de la commission précitée, la demande devant le tribunal est irrecevable. En l'espèce, monsieur [I] [H] ne justifie pas avoir saisi la commission de recours amiable afin de solliciter l'annulation de l'indu d'un montant de 1.360,22 euros préalablement à la saisine du tribunal. Il convient de donc de déclarer irrecevable sa demande d'annulation de l'indu. Sur le bien-fondé de l'indu recouvré par la caisse L'article L.323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que : " Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire : 1° D'observer les prescriptions du praticien ; 2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2; 3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ; 4° De s'abstenir de toute activité non autorisée ; 5° D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail. En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1. En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 114-17-1 ". L'article L.133-4-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que : " En cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. Celui-ci, y compris lorsqu'il a été fait dans le cadre de la dispense d'avance des frais, peut, sous réserve que l'assuré n'en conteste pas le caractère indu, être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage ". En l'espèce, le tribunal relève que monsieur [I] [H] ne conteste pas avoir exercé une activité rémunérée non autorisée durant son arrêt de travail. La caisse primaire d'assurance maladie verse en outre aux débats l'ensemble des pièces collectées au cours de l'enquête, notamment les certificats de travail et les attestations Pôle Emploi justifiant d'une activité rémunérée non autorisée exercée par monsieur [H] entre le 25 août 2018 et le 9 octobre 2018, en qualité d'extra serveur ou commis de salle pour le compte de la société [5] d'une part et en qualité de plongeur pour le compte de la société [3] d'autre part. En conséquence, il est établi que monsieur [I] [H] a exercé une activité non autorisée et rémunérée au cours de son arrêt maladie, autorisant la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône à solliciter le remboursement des indemnités journalières payées entre le 25 août 2018 et le 9 octobre 2018 pour un montant total de 1.360,22 euros. Monsieur [I] [H] allègue avoir remboursé cet indu, ce que la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône n'a pas été en mesure de confirmer ou d'infirmer à la barre, de sorte que la condamnation de l'assuré sera prononcée en deniers ou quittance afin qu'il soit tenu compte des versements éventuels intervenus éventuellement avant la date du présent jugement. 2. Sur la demande de réduction de la pénalité L'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale prévoit que peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (…) les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles (…). Selon l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes : (…) 5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle. L'article R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale précise que la pénalité prononcée au titre des faits prévus à en application du texte précité ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladies. En cas d'exercice d'une activité ayant donné lieu à rémunération au cours d'une période d'arrêt de travail indemnisée au titre de l'assurance maladie, il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale de contrôler l'adéquation de la pénalité prononcée à l'encontre de l'assuré à l'importance de l'infraction commise, ce contrôle devant s'exercer dans les limites, notamment minimales, fixées par le texte qui institue la pénalité. En l'espèce, le jugement rendu par le Conseil de Prud'hommes de Lyon du 11 mars 2024 (RG n° 19/01389) versé aux débats par monsieur [I] [H] informe le tribunal sur la situation de celui-ci à compter du 30 octobre 2017, premier jour de son arrêt de travail. La juridiction prud'homale a notamment constaté que " la société [CELTIQUE] a méconnu ses obligations relatives à l'établissement de bulletins de paye et d'un contrat de travail. Aucune déclaration d'accident du travail n'a été réalisée par la société [4], empêchant la prise en charge de l'arrêt, et que les attestations de salaires n'ont pas été communiquées, privant monsieur [H] [I] de percevoir des indemnités journalières. Qu'en raison de cette carence de la société [4], la caisse primaire d'assurance-maladie considère que monsieur [H] [I] ne démontrait pas sa qualité de salarié et donc a notifié un refus de prise en charge de son arrêt au titre des accidents du travail le 15 janvier 2018. Les carences de la société [4] sont parfaitement déloyales et le préjudice de Monsieur [H] [I] est réel. " Les manquements ainsi relevés à l'encontre de l'employeur de monsieur [I] [H] expliquent la privation de ressources subie par celui-ci durant les premiers mois de son arrêt de travail, le tribunal relevant par ailleurs que celui-ci a œuvré avec diligence pour tenter de pallier les carences de son employeur, notamment en adressant à celui-ci deux mises en demeure les 9 novembre 2017 et 15 décembre 2017 puis en engageant une procédure de référé prud'homal. Il doit en outre être tenu compte des explications de l'assuré, selon lesquelles la situation financière obérée dans laquelle il s'est trouvé involontairement placé, l'a incité à exercer une activité rémunérée durant son arrêt de travail en dépit de son état de santé dégradé pour faire face aux charges courantes qu'il devait assumer, en particulier le paiement de son loyer afin d'éviter l'expulsion dont il était menacé. Le tribunal relève enfin que monsieur [I] [H] semble n'avoir recouru à cette solution qu'en ultime recours, pour avoir commencé à travailler le 25 août 2018, soit neuf mois après le début de son arrêt de travail. Tenant compte de l'ensemble de ces éléments, la pénalité financière prononcée à l'encontre de monsieur [I] [H] sera réduite à son minimum, soit 331,10 euros. PAR CES MOTIFS Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant publiquement par jugement contradictoire et en dernier ressort : - DECLARE irrecevable la demande d'annulation de l'indu de 1 360,22 euros notifié à monsieur [I] [H] le 14 novembre 2018 ; - CONDAMNE monsieur [I] [H] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône la somme de 1 360,22 euros en deniers ou quittance au titre de l'indu d'indemnités journalières pour la période du 25 août 2018 au 9 octobre 2018 ; - REDUIT au montant de 331,10 euros la pénalité prononcée à l'encontre de monsieur [I] [H] par la directrice de la CPAM du Rhône le 15 avril 2019 et condamne au besoin celui-ci au paiement de cette somme à l'organisme ; - CONDAMNE monsieur [I] [H] aux dépens ; Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal judiciaire de Lyon le 26 juin 2024, et signé par le président et la greffière. LA GREFFIERE LE PRESIDENT