Tribunal judiciaire, 29 février 2024. 21/00965

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RENNES PÔLE SOCIAL MINUTE N° AUDIENCE DU 29 Février 2024 AFFAIRE N° RG 21/00965 - N° Portalis DBYC-W-B7F-JRLV 88D JUGEMENT AFFAIRE : [V] [R] C/ CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE Pièces délivrées : CCCFE le : CCC le : PARTIE DEMANDERESSE : Madame [V] [R] [Adresse 1] [Localité 2] Représentée par Maître Gwendoline PAUL, avocate au barreau de RENNES, substituée à l’audience par Maître Alice LE FRANC, avocate au barreau de RENNES PARTIE DEFENDERESSE : La CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE [Adresse 4] [Localité 3] Représentée par Monsieur [G] [I], muni d’un pouvoir COMPOSITION DU TRIBUNAL : Présidente : Madame Magalie LE BIHAN Assesseur : Madame Brigitte VALET, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de RENNES Assesseur : Monsieur David BUISSET, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de RENNES Greffière : Madame Rozenn LE CHAMPION DEBATS : Après avoir entendu les parties en leurs explications à l’audience du 10 Novembre 2023, l'affaire a été mise en délibéré pour être rendu par mise à disposition au greffe au 26 Janvier 2024 prorogé au 29 Février 2024. JUGEMENT :contradictoire et en premier ressort ******** EXPOSÉ DU LITIGE Mme [V] [R] exerce la profession de médecin généraliste. À la suite d’un contrôle de son activité pour la période du 05/12/2018 au 21/12/2020, la caisse primaire d’assurance-maladie d’Ille-et-Vilaine (ci-après la CPAM) lui a notifié, par courrier du 27 mai 2021, un indu de 5927,83 € au motif d’une anomalie de facturation résultant d’un cumul d’actes prohibé. Par courrier du 21/06/2021, réceptionné le 1er juillet suivant, Mme [V] [R] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM laquelle, suivant décision du 17/02/2022, notifiée le 24 février suivant, a confirmé le bien-fondé de l’indu réclamé. Contestant les décisions implicite puis explicite de rejet, elle a saisi, par courrier recommandé expédié le 27/10/2021 et par requête déposée au greffe le 22/04/2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Rennes d’un recours contentieux. Les deux affaires, enregistrées sous les n° RG 21/965 et 22/405, ont fait l’objet d’une jonction le 16/09/2022, puis l’affaire a été appelée à l’audience de plaidoirie du 10/11/2023. Suivant conclusions n°3, qu’a soutenues et développées son conseil à l’audience, Mme [V] [R] demande de, sous le bénéfice de l’exécution provisoire : oDIRE Mme [R] recevable et bien fondée en ses demandes ; oANNULER la notification de l'indu du 27 mai 2021 adressée à Mme [R], pour un montant de 5.927,83 €, ainsi que la décision implicite de rejet de la Commission de recours amiable de la CPAM d'Ille-et-Vilaine en date du 1er septembre 2021 opposée à Mme [R] suite à son recours gracieux réceptionné le 1er juillet 2021 ; En tout état de cause : oCONDAMNER la CPAM d'Ille-et-Vilaine à verser à Mme [R] la somme de 3.000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ; oCONDAMNER la CPAM d'Ille-et-Vilaine aux entiers dépens de la présente instance. Au soutien de ses demandes, elle fait notamment valoir que la nomenclature applicable en matière d’association d’actes techniques avec l’acte G de médecine générale est incohérente, les règles relatives aux majorations et aux autres actes techniques étant dispersées dans une nomenclature comportant plus de 200 pages et regroupant près de 5000 actes et prévoyant, pour certains, la possibilité d’un cumul sans décote. Elle ajoute que la CCAM, dans sa mise à jour applicable à la période litigieuse, ne faisait état d’aucune interdiction quant à la facturation associée acte G et acte [Numéro identifiant 5], que ce soit dans les dispositions générales, les règles d’association ou les règles d’incompatibilité. Elle précise que son logiciel de facturation acceptait l’association de cotations sans jamais notifier une quelconque anomalie et que la CPAM ne l’a pas non plus alertée sur la nécessité de procéder à une rectification de sa facturation. En réplique, suivant conclusions visées par le greffe à l’audience, auxquelles s’est rapporté son représentant, la CPAM d’Ille-et-Vilaine prie quant à elle le tribunal de : -DEBOUTER le Docteur [V] [R] de toutes ses demandes ; -CONFIRMER l'indu de 5 927,83 euros notifié au Docteur [V] [R] le 27 mai 2021 au titre d'une anomalie de facturation pour des actes réalisés sur la période du 5 décembre 2018 au 21 décembre 2020 ; -CONDAMNER en conséquence le Docteur [V] [R] à payer à la CPAM d'Ille-et-Vilaine la somme de 5 927,83 euros correspondant à l'indu notifié le 27 mai 2021 ; -REJETER les demandes formulées par le Docteur [R] au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ; -CONDAMNER le Docteur [R] aux dépens de l'instance. À l’appui de ses prétentions, elle expose notamment que l’assurance-maladie est basée sur un système déclaratif afin de permettre une prise en charge et un versement rapide des prestations remboursables auprès des assurés ou des professionnels de santé, de sorte que ce professionnel est responsable de sa facturation et qu’il n’incombe pas à la CPAM de l’informer préalablement, nonobstant la bonne foi de celui-ci. Elle souligne le principe général posé par la CCAM d’interdiction du cumul de facturation des actes techniques réalisés avec une consultation, sauf exceptions limitatives expresses dont ne fait pas partie de l’acte codé [Numéro identifiant 5]. Conformément à l’article 455 du Code de procédure civile, il convient de se référer aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs moyens et arguments. A l'issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 26/01/2024, puis prorogée au 29/02/2024, et rendue à cette date par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l'article 450 du Code de procédure civile. *** MOTIFS L’article L. 133–4 du Code de la sécurité sociale, dans ses versions successives applicables au litige, prévoit qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7 , L. 162-17 , L. 165-1 , L. 162-22-7 , L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1 , L. 162-22-6 , L. 162-23-1 et L. 165-1-5, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. S’agissant d’une action en répétition de l’indu, l’organisme doit établir l’existence du paiement d’une part, et son caractère indu d’autre part, celui-ci résultant de ce que l’organisme a pris en charge des actes, produits et prestations. Cette preuve peut être rapportée par tout moyen. Il appartient ainsi à l'organisme d'assurance maladie d’établir le non-respect des règles de tarification et de facturation (2ème Civ., 16 décembre 2010, pourvoi n 09-17.188, 2ème Civ., 10 mai 2012, pourvoi n 11-13.969, 2e Civ., 28 mai 2020, pourvoi n° 19-13.584), au besoin par la production d'un tableau récapitulatif ( 2e Civ., 28 novembre 2013, no 12-26.506, 2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698) et le professionnel ou l'établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire (2ème Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n 12-26.506 ; 2e Civ., 19 septembre 2013, pourvoi n° 12-21.432 ). L’article III – 3 du livre III « dispositions diverses » de la classification commune des actes médicaux (CCAM) dispose que : « A) Quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu'une consultation ou une visite mentionnées dans l'arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques. Par extension, les majorations prévues à la NGAP ne peuvent pas être appliquées à des actes techniques figurant à la CCAM et les modificateurs prévus au chapitre 19.03 de la CCAM ne peuvent pas être appliqués aux actes relevant de la NGAP. Par dérogation à cette disposition, sont autorisés : 1. le cumul des honoraires de la radiographie pulmonaire avec ceux de la consultation, pour les pneumologues, 2. le cumul des honoraires de la consultation, donnée par un médecin qui examine un patient pour la première fois dans un établissement de soins avec ceux de l'intervention qu’il réalise et qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée en urgence et entraîne l'hospitalisation du patient ; 3. le cumul des honoraires de l'électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite : C ou CS, V ou VS ou, pour les patients hospitalisés, C x 0,80 ou CS x 0,80. Cependant, en cas d'actes multiples dans le même temps, les règles de cumul telles que prévues au paragraphe B ci-dessous s'appliquent sans cumul possible avec les honoraires de la consultation ou de la visite ; 4. le cumul des honoraires de l’ostéodensitométrie [Absorptiométrie osseuse] sur 2 sites, par méthode biphotonique avec ceux de la consultation pour les rhumatologues et les médecins de médecine physique et de réadaptation. 5. le cumul des honoraires de l’acte de prélèvement cervicovaginal (JKHD001) avec ceux de la consultation dans le cadre du dépistage du cancer du col utérin selon les recommandations de la HAS en vigueur. 6. le cumul des honoraires de la consultation avec ceux des actes de biopsie suivants : (...) B) Pour l’association d'actes techniques, le médecin, le chirurgien-dentiste ou la sage-femme code les actes réalisés et indique, pour chacun d'entre eux, le code correspondant à la règle d'association devant être appliquée. Ces règles sont précisées ci-dessous et leurs modalités de codage sont décrites à l'annexe 2. 1. Règle générale : L'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L'acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur. Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein. Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein. » La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), en son article 11 A “Actes multiples au cours de la même séance”, prévoit que «les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux d'autres actes exécutés au cours de la même séance, sauf exception prévue ci-dessous. Par extension, les majorations prévues à la NGAP ne peuvent pas être appliquées à des actes techniques figurant à la CCAM et les modificateurs prévus au chapitre 19.03 de la CCAM ne peuvent pas être appliqués aux actes relevant de la NGAP. Seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie. Exception : - la consultation donnée par un chirurgien ou un spécialiste qui examine un malade pour la première fois dans un établissement de soins peut être notée sur la feuille de maladie en sus de l'intervention chirurgicale qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée d'urgence et entraîne l'hospitalisation du malade.» Il s’évince de ces dispositions, d’interprétation stricte, que le cumul de facturation d’un acte technique réalisé avec une consultation est prohibé, sauf exception expresse limitativement énumérée, et que le cumul de deux actes techniques peut-être tarifé dans les conditions dégressives précitées, sauf dérogations expressément prévues. Au cas d’espèce, le litige porte sur le cumul de facturation d’une consultation codée “G” et d’un acte technique codé “[Numéro identifiant 5]”, lequel correspond à la mesure de la pression intraartérielle d'un membre en au moins 3 points, par doppler transcutané ou pléthysmographie. Mme [V] [R] reconnaît parfaitement avoir associé et facturé ces deux actes. La CPAM produit également des éléments étayés au soutien de sa notification d'indu, et notamment des tableaux détaillés, résultant de l'analyse et du contrôle de facturation, lesquels sont de nature à établir la nature et le montant des différents indus réclamés dès lors qu'ils reprennent de manière particulièrement exhaustive, pour la période du 05/12/2018 au 21/12/2020, l’ensemble des anomalies relevées. En effet, ces tableaux sont détaillés et suffisamment explicites en ce qu'ils font référence aux différents patients concernés (matricule, nom et prénom, date de naissance), aux actes (libellé CCAM, date de l’acte), au type d’anomalie et au motif de l’indu (actes non cumulables, consultation le même jour, récupération de l’acte le moins onéreux), ainsi qu’auxéléments permettant le calcul de l’indu (montant facturé, destinataire du règlement, taux, montant remboursé, date de paiement, montant indu). Mme [V] [R] considère que les règles relatives à la nomenclature et aux associations d’actes sont particulièrement complexes et diffuses dans un document comportant plus de 200 pages et regroupant près de 5000 actes, alors même que certains actes et majorations peuvent se cumuler sans décote, ce qui a pu l’induire en erreur, et ce d’autant que l’acte technique codé [Numéro identifiant 5] a été associé en 2018 et qu’il ne lui était pas possible d’anticiper la critique de la CPAM. Pour autant, le principe de non association d’un acte technique avec une consultation, qui se distingue des règles applicables en matière d’association de deux actes techniques, est posé de manière claire et précise dans le paragraphe relatif aux dispositions générales de la CCAM ainsi qu’à l’article 11 de la NGAP depuis leur mise en œuvre et n’est pas nouveau. La circonstance selon laquelle un nouvel acte médical technique a été codé en 2018 est inopérante. S’il est exact que Mme [V] [R] associait régulièrement sans difficulté de paiement et de facturation une consultation avec la réalisation d’un électrocardiogramme, d’une part, cette exception est expressément prévue par l’article III – 3 du livre III au point n°3 de la CCAM, et d’autre part, la mesure de la pression intraartérielle par [T] ne se confond pas avec un électrocardiogramme. Or, cet acte de mesure de pression intra-artérielle par [T] n’est pas visé au titre des exceptions de la CCAM ou de la NGAP. De même, à la critique opposée par Mme [V] [R] relative à l’absence d’information de la CPAM et de son logiciel de facturation, la CPAM objecte valablement que les remboursements effectués aux professionnels de santé reposent sur un système déclaratif, avec une présomption de bonne foi et de sincérité de la part du déclarant, seul un éventuel contrôle a posteriori permettant de détecter des anomalies. Il n’incombe donc pas à l’organisme, à réception de chacune des feuilles de soins électroniques, de vérifier individuellement chacune des demandes de remboursement télétransmises et de modifier les cotations effectuées par le professionnel avant de procéder au paiement, pas plus qu’il n’incombe au délégué de l’assurance-maladie, lors de leurs échanges annuels, de procéder à une vérification ou un contrôle de la facturation du professionnel. Quand bien même ces actes étaient médicalement justifiés, leur bien-fondé n’étant pas remis en question par la CPAM, les conditions de leur tarification doivent en revanche être remises en cause, seul l’acte le plus cher des deux devant être remboursé et pris en charge par l’assurance maladie. En conséquence, la CPAM justifiant du caractère indu des prestations versées et le praticien ne rapportant aucun commencement de preuve de ce qu'il n'a pas méconnu les règles de facturation et de tarification, Mme [V] [R] sera condamnée à payer à la CPAM la somme de 5927,83 euros. Partie perdante, Mme [V] [R] sera condamnée aux dépens de l’instance, en application des dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile, et déboutée de sa demande de condamnation au titre de l’article 700 du même code. En outre, l’exécution provisoire, compatible avec le présent litige, sera ordonnée. PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort et par mise à disposition au greffe de la juridiction, CONDAMNE Mme [V] [R] à payer à la caisse primaire d’assurance-maladie d’Ille-et-Vilaine la somme de 5927,83 € au titre de l’indu résultant d’une anomalie de facturation pour la période du 05/12/2018 au 21/12/2020, DÉBOUTE Mme [V] [R] de sa demande fondée sur l’article 700 du Code de procédure civile, CONDAMNE Mme [V] [R] aux dépens, ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision. Ainsi jugé, mis à disposition au greffe du tribunal judiciaire de Rennes, et signé par Mme Magalie LE BIHAN, vice-présidente au pôle social, assistée de Mme Rozenn LE CHAMPION, greffière, lors du délibéré. La GreffièreLa Présidente